Endodontia clinica

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ENDODONTIA CLÍNICA 
Revisão do tratamento endodôntico
Divisão anatômica
· Câmara pulpar segue linhas gerais, a forma externa da coroa
· Canal radicular acompanha a forma da raiz e sua curvatura
· Terço cervical, médio a apical
Radiografia periapical
· Arquitetura óssea
· Presença da lâmina dura
· Áreas anatômicas de interesse
· Condição da cavidade pulpar
Características do canal radicular
· Canal dentinário
· Canal cementário – 0,1mm
· Limite CDC
· Forame
Biopulpectomia: Remoção da polpa normal ou inflamada.
· Pulpite aguda irreversível
· Pulpite crônica
· Reabsorção interna
· Fracasso de tratamento conservador
· Protéticas
Necropulpectomia: Eliminar a infecção endodôntica de um dente que sofreu necrose pulpar.
· Necrose pulpar
· Abcesso do dente alveolar agudo
· Abcesso crônico, granuloma
· Abcesso fênix
Diagnóstico das alterações da polpa dentária
Classificação histopatológica
1. Hipiremia pulpar
2. Pulpite aguda – Serosa ou purulenta
3. Pulpite crônica – Ulcerativa ou hiperplásica
4. Necrose pulpar
Fatores etiológicos
· Bacterianos: Toxinas e enzimas de microrganismos associados a cárie.
· Físicos: Mecânicos térmicos, calor decorre a preparos cavitários
· Químicos: A gentes do sistema adesivo, substância química e irrigadora.
Fator fisiológico: Envelhecimento
1mm ou +: Alterações insignificantes 
1mm ou -: Destruição da camada odontoblástica.
Estruturação do exame semiológico
1. Anamnese
2. Exame clínico
3. Exame de sensibilidade pulpar
4. Exame por imagem
5. Exame complementar
Dor espontânea
· Aumento da pressão tecidual
· Colapso da microcirculação
· Hipoxia e anoxia tecidual
· Estimulação de receptores da dor
As diferentes etapas do processo da doença podem ser observadas por toda a polpa como: Enquanto a região da polpa exposta pode estar necrosada e a área adjacente severamente inflamada a polpa radicular pode apresentar inflamação mínima ou estar normal.
Características clínicas da dor
1. Sede: Localidade de percepção da dor localizada e irradiada e referida
2. Aparecimento: Provocada/ espontânea. Provocada exposição de túbulos dentinários, sensibilidade dentinária. Espontâneas alterações inflamatórias, abertura coronária e cárie profunda
3. Duração 
4. Frequência
5. Intensidade
Dor provocada
· Rapidamente sentida
· Curta duração, localizada
· Agente etiológico
· Alfinetada – ferroada
· Intensidade da agressão eliminação do fator desencadeante
Dor espontânea
· Lentamente sentida
· Longa duração
· Nem sempre localizada
· Dano tecidual, queimação
· Alterações inflamatória
Característica e vitalidade
· Sangramento vermelho vivo
· Consistência do remanescente pulpar
Pulpite sintomática 
· Aparecimento espontâneo 
· Cavidade fechada persistente por longo período após remoção do estímulo
· Teste de sensibilidade positivo
Duração: Persistência no fenômeno doloroso
Dor aguda X Dor crônica
Curta duração X Longa duração
Frequência: Contínua + Intermitente 
Intensidade Envolvimento patológico, limiar de dor, emotividade psicológica.
· Cavidade: Fechada ou aberta
· Rizo gênese: Completa ou incompleta
· Teste de vitalidade pulpar: Positivo ao frio, negativo ao frio, positivo ao calor, negativo ao calor
Exame Clínico
· Inspeção
· Exploração
· Palpação
· Percussão
Testes de sensibilidade pulpar 
· Teste térmicos
· Testes elétricos 
· Testes mecânicos
· Testes de anestesia 
Alterações periapicais 
· Biofilme apical
Patologia periapical
· Virulência do fator etiológico
· Resposta imune do hospedeiro
· O biofilme tem ação direta/indireta no desenvolvimento das patologias. 
Endotoxina: São componentes da parede celular
Biofilme
· Adesão bacteriana a um substrato mediato por moléculas de condicionamento.
· Aglomerado de células bacteriana separado por canais de água e envoltas por uma matriz extracelular de substâncias poliméricas.
· Matriz EPis: Adesão, nutrição, proteção, propriedades viscoelásticas.
Classificação das patologias periapicais ou periodontite
· PA Sintomática (aguda) – Traumática
· PA Sintomática (aguda) – Infecciosa
· PA Sintomática (crônica) – Granuloma e cisto periapical
· Abcesso apical sem fístula – Fase 1 inicial, fase 2 em evolução fase 3 evoluído.
PA Sintomática (aguda) – Traumática
· Contato prematuro
· Tratamento endodôntico em polpa viva
· Dor pós operatória 
· Ausência de mobilidade e contaminação
· Espaço periodontal normal, aumentando, discreta rarefação óssea 
· Remoção de contato prematuro
· Prescrição de anti-inflamatório
· Irrigação com soro
· Medicação intra canal
PA Sintomática (aguda) – Infecciosa 
· Tratamento endodôntico em polpa com contaminação
· Tratamento endodôntico em necrose pulpar
· Discreta mobilidade
· Espaço periodontal normal, aumentado, discreta rarefação óssea
· Agressão bacteriana de alta intensidade
· Resposta inflamatória aguda no LP
· Periodontite apical aguda
· Dor localizada, moderada, espontânea, toque de dente
· Teste térmico: negativo, dente morto
· Teste de percussão: Positivo
· Exame radiográfico: LP normal ou leve aumento
Tratamento
· Urgência: Anestesia, abertura coronária, isolamento absoluto, penetração desinfetante, secagem do canal radicular, Mic trecressol, Formalina, selamento provisório. OBS: Tirar o dente de oclusão
· Definitivo: Necropulpectomia
PA Assintomática (crônica)
· Evolução natural da necrose pulpar
· Espaço periodontal aumentado com rarefação óssea circunscrita
Granuloma
· É uma massa localizada no tecido inflamatório que se forma em resposta a uma irritação proveniente do canal radicular. Processo proliferativo
· Manifestações objetivas: Dente cariado, fraturado, restaurado ou hígido a coroa pode escurecer, edema ausente
· Palpação apical: Pode apresentar sintomatologia
· Exame radiográfico: Destruição da lâmina dura, imagem radio lúcida com forma circular, limites definidos
· Tratamento: Necropulpectomia
Cisto periapical
· Lesões situadas na região periapical de um dente despolpado, caracterizado pela formação de uma cavidade patológica circundada por um epitélio e de parede formada por um TC denso.
· Exame radiográfico; Destruição da lâmina dura, imagem radio lúcida com forma circular, limites definidos
· Tratamento: Necropulpectomia, cirurgia paraendodôntica
Abcesso apical sem fístula
· Fase 1 inicial: Acúmulo de pus no ápice
· Fase 2 evolução: Já aumenta a quantidade de pus, mais dor e compressão, rosto inchado.
· Fase 3 evoluído: Rompimento do osso e ele se torna submucoso
· Tratamento de urgência: Local, drenagem da secreção purulenta, anestesia a distância, cirurgia de acesso, neutralização de produtos tóxicos, secagem
· Tratamento definitivo: Necropulpectomia
Abcesso apical com fístula
· É um processo inflamatório e infeccioso de baixa intensidade e longa duração, localizado ao nível dos tecidos periapicais caracterizado pela presença de pequena coleção purulenta
· Presença de calcificações extraradiculares dificulta o sucesso do tratamento que será cirúrgico
· Tratamento: Necropulpectomia
Flare-up Abcesso do dentista
· Exacerbação aguda de uma condição patológica pulpar, periapical assintomática
Como Ocorre?
· Entre sessões de tratamento
· Surgimento rápido
· Dor intensa
· Tumefação
Retratamento endodôntico
· O retratamento é um procedimento realizado em um dente que recebeu um tratamento definitivo que resultou em refazer um novo tratamento endodôntico
Etiologia
Fatores locais:
· Microbianos, inerentes ao tratamento endodôntico, selamento coronário
Fatores sistémicos:
· Idade, desnutrição, doença crônica, distúrbios hormonais, deficiência imunológica
1.Deficiência tratamento
· Instrumentação inadequada, canais não instrumentados, eliminação incompleta do material do canal
· Obturação inadequada
2.Anatomia complexa
· Curvatura, ramificações, istmos
3.Iatrogenia
· Perfuração, degrau, fratura de instrumento
O selamento coronário adequado exerce uma extrema relevância no resultado do tratamento endodôntico.
Clínicos
· Sem evidência de sintoma subjetivo
· Ausência de percursão, palpação, edema, fístula
· Sem sinais de infecção
· Ausência de doença periodontal
· Mobilidade normal
· Função na arcada
Radiográficos· Espaço LP
· ELP com espessamento insignificante
· Eliminação da rarefação óssea
· Lâmina dura normal
· Ausência de reabsorção
Histológico
· Reparação de cemento e dentina por cemento neoformado
· Reposição do osso quando reabsorvido por tecido ósseo
· Produção e inserção de novas fibras periodontais no T.Duro
· Restauração da ELP
· Ausência de fenômenos inflamatórios nos tecidos periapicais
Quando retratar?
· Presença de lesão
· Característica da obturação
· Tempo de tratamento
· Avaliação atual da lesão
· Sinais e sintomas
· Tipo de trabalho a ser realizado
· Complicações de ordem geral
· Trabalho protético 
· Tempo de tratamento
Tratamento conservador da polpa dentária exposta
· Diagnóstico clínico provável
· Indicação correta do tratamento
Características clinicas da dor
· Sede: Localizada e difusa
· Aparecimento: Provocada ou espontânea
· Duração: Curta (aguda), longa (crônica)
· Frequência: Intermitente, continua
· Intensidade: Leve (grau 1-3) moderada (grau 4-7) severa grau (8-10)
· Cavidade: fechada ou aberta
· Rizogênese: Completa ou incompleta
· Teste de sensibilidade: + Ao frio, - ao frio, + ao calor, - ao calor.
Há inflamação!
· Pulpite assintomática de 1mm ou mais: Alterações vasculares insignificante formação da dentina reparadora. De 0,5mm ou menos: Alterações vasculares destruição da camada odontoblástica.
Sucesso clínico da pulpotomia
· Formação da barreira mineralizada
· Ausência clínica sintomatologia
· Exame de sensibilidade pulpar
· Exame radiográfico
Medicação intracanal
· Diagnóstico etapa fundamental para o futuro tratamento do sistema de canais radiculares
Objetivos:
· Eliminar microrganismos que sobrevivem ao preparo químico mecânico
· Ação antimicrobiana
· Destruir microrganismos remanescentes
· Atinge áreas não tocadas pelo instrumento ou solução irrigadora
· Atuar como barreira físico-quimica contra infecção ou reinfecção
· Barreira física preenche todo o canal
· Reduzir a inflamação perirradicular e consequente sintomatologia
· Medicamento a base de corticoide
· Controlar a exsudação
· Estimular reparação do tecido mineralizado
Polpa viva - Biopulcetomia
· Indicação protética
· Pulpite irreversível
· Reabsorção interna
· Início de calcificação
Polpa morta – Necropulpectomia
· Cessa os processos metabólicos da polpa
· Perde sua estrutura
· Perde função (defesa)