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UNIME – MEDICINA HABILIDADES MÉDICAS 1 Hanna Andrade Estação 12 Acesso Venoso Central Indicações Monitorização continua da pressão venosa central Administração de medicações causticas ou críticas Ressuscitação de emergência Hemodiálise Cateterismo da artéria pulmonar Contraindicações Infecção sobrejacente à veia escolhida Trombose da veia escolhida Coagulopatias (relativa) Preliminares Explicar o procedimento Obter o consentimento Checar contraindicações Examinar o paciente (pontos de referência anatômica) Anatomia A vaia jugular interna pode ser encontrada no ápice do triangulo formado pela cabeça clavicular e cabeça esternal do músculo esternocleidomastoideo lateralmente a artéria carótida e a clavícula. Equipamentos Avental, luvas estéreis, touca, máscara e face shield Solução degermante para pele Toalha ou campo estéril suficientes para cobrir o corpo todo. Lidocaína 1%, gaze estéril Seringa comum Bisturi com lamina nº11 Solução salina ou heparinizada para o flush Cateter central Dilatador para o cateter Agulha Fio guia Fio de sutura Porta-agulha Preparo 1) Posicionamento Trendelemburg 2) Posicionamento do rosto 3) Identificação do local da punção 4) Degermação do paciente 5) Preparar o cateter 6) Preparar a ultrassom* 1- Incline a cama para posição de Trendelemburg (10º ou 15º) – para diminuir o risco de embolia e para ingurgitar as veias cervicais. 2- Vire o rosto do paciente para o lado oposto da punção (geralmente o lado escolhido é o direito, por conta da cúpula pleural direita é mais baixa, tendo um melhor posicionamento do cateter e menor risco de quilotórax). 3- Identificar o triangulo de Sedilot. Identificar o pulso carotídeo e encontra a veia jugular interna, que se encontra lateralmente a carótida. A agulha penetrará a pele no ápice desse triangulo lateralmente ao pulso carotídeo e será direcionada ao sentido do mamilo homolateral. Obs1.: pode ser difícil em pessoas obesas UNIME – MEDICINA HABILIDADES MÉDICAS 2 Hanna Andrade Estação 12 Obs2.: orientação por ultrassonografia tem se tornado padrão: permite visualização de variações anatômicas, facilita a instalação rápida do acesso e reduz o risco de punção arterial acidental. 4- Prepare a área desgermando-a com clorexidina por 60s e coloque os campos – inclua os pontos de referência nesse campo estéril. 5- Faça um flush nos lumens do cateter com solução salina ou heparina e certifique-se de que o fio-guia percorra normalmente a agulha. Remova a tampinha pela qual passará o fio guia (lúmen mais comprido) 6- Se estiver usando ultrassom, cubra a ultrassom com uma capa estéril Procedimento Punção 1) Identificação do local da punção 2) Anestesia 3) Introdução da agulha 4) Penetrando com a agulha 5) Refluxo sanguíneo 6) Remoção da seringa 1-Identifique o local da punção novamente Obs.1: Durante a punção, a palpação do pulso carotídeo deve ser mantida com a mão não dominante 2-Se o paciente estiver acordado, a pele deve ser anestesiada com lidocaína no local da punção para minimizar a dor. 3-Usando a agulha de punção, aborde o local a um ângulo de 45 graus com o plano coronal, com o eixo maior da agulha direcionado ao mamilo homolateral. Puncione a pele no ápice do triangulo, na borda medial da cabeça esternal do músculo ECOM, entrando lateralmente ao pulso carotídeo. 4-Avance a agulha enquanto recua o êmbolo da seringa, continue direcionando ao mamilo homolateral a um ângulo de 45º com a pele, evitando penetrar os tecidos profundos do pescoço. Obs. 2: Geralmente a veia é acessada a uma profundidade menor que 1,3cm. Obs. 3: Quando usar ultrassom, atentar-se para o surgimento da sombra da agulha na imagem. 5-Ao penetrar na veia, um refluxo sanguíneo ocorre, por conta da complacência da veia, isso comumente ocorre durante a retirada da agulha, que ultrapassa a veia. 6- Uma vez que a agulha penetrou e foi obtido um retorno sanguíneo constante, mantenha a agulha no lugar com a mão não dominante e remova delicadamente a seringa. Obs. 4: Fluxo de sangue escuro e não pulsátil confirma o posicionamento dentro da veia. Passagem do fio-guia 1) Encaixe o dispositivo 2) Passagem do fio 3) Remoção da agulha 4) Segure o fio 1-Com a agulha dentro da veia e com o sangue fluindo livremente, encaixe o dispositivo de inserção do fio guia. 2-Usando o dispositivo, avance a extremidade curva do fio-guia através da agulha Obs. 1: Um assistente deve observar o monitor cardíaco em busca de arritmias enquanto se avança o fio-guia – Arritmias indicam que o fio-guia chegou ao coração. Se encontrar arritmias, recue o fio guia até elas cessarem. 3-Após introduzir o fio-guia, retire a agulha e mantenha o fio guia no lugar próximo a pele SÓ O FIO GUIA ESTÁ POSICIONADO Dilatador 1) Ampliação do corte 2) Dilatador + Fio guia 3) Introdução do dilatador 4) Remoção do dilatador 5) Segure o fio 1-Usando um bisturi, faça uma incisão no local de inserção do fio-guia para facilitar a passagem do dilatador através da pele. CUIDADO PARA NÃO CORTAR O FIO-GUIA UNIME – MEDICINA HABILIDADES MÉDICAS 3 Hanna Andrade Estação 12 2-Passe o dilatador pelo fio-guia, mantendo controle sobre o fio o tempo todo para evitar embolia de fio- guia. 3-Avance o dilatador 1 a 2 cm, segurando próximo a extremidade e rotacionando. CUIDADO PARA NÃO DOBRAR OU ENTORTAR O FIO 4-Remova o dilatador, antecipando aumento no sangramento. 5-Segure firme o fio-guia. Obs. 1: Gaze pode ser colocada sobre o local de inserção para minimizar perda sanguínea. NOVAMENTE, SÓ O FIO GUIA ESTÁ POSICIONADO Cateter 1) Encaixe o cateter 2) Passagem do cateter 1-Passe o cateter pelo fio-guia, mantendo a extremidade externa do fio controlada antes de avançar o cateter peça pele. Obs. 1: Isso geralmente requer que o fio-guia seja tracionado um pouco para fora do paciente até que a ponta externa do fio apareça pela porta do cateter e possa ser segurada 2-Enquanto segura o fio, avance o cateter, rodando-o. Obs. 2: Se houver resistência, pode significar que NÃO FOI BEM DILATADO. Nesse caso remova o cateter e passe novamente o dilatador. Obs. 3: Insira o cateter até a a profundidade na qual sua ponta fique na junção entre a veia cava superior e o átrio direito. – Como vou saber isso? Finalização 1) Remoção do fio 2) Checagem das portas do cateter 3) Fixação do cateter 4) Raio X 5) Descarte de materiais 1-Remova o fio guia. 2- Cheque se há retorno em todas as portas do cateter. Faça um flush em todas as portas, tampe as portas 3- Fixe o acesso e faça um curativo estéril 4-Solicite uma radiografia de tórax para avaliar o correto posicionamento e verificar se não houve hemotórax ou pneumotórax 5-Todos os perfuros-cortantes devem ser descartados em locas apropriados Solução de problemas PUNÇÃO ACIDENTAL DE ARTÉRIA ADJACENTE Geralmente é obvio se sangue vermelho vivo sair Paciente hipotensos ou hipoxêmicos, pode ser difícil diferenciar punção venosa e arterial. Se o cateter estiver posicionado e houver suspeita de punção arterial, o acesso deve ser conectado a um sistema transdutor. Pulsatilidade ou pressões maiores que 30 mmHg é provavelmente de origem arterial. Obs. 1: Idealmente, deve-se fazer a transdução antes da passagem do fio guia. Se houver punção arterial, retire o cateter e aplique pressão por 10 minutos ou até que o sangramento cesse. PNEUMOTÓRAX Ocasionalmente pode ser aspirado ar pela seringa, se isso ocorrer cheque se a seringa e agulha ou cateter estão bem conectados. Se estiver bem conectado, remova imediatamente a agulha ou o cateter, já que pode haver pneumotórax no local. (Particularmente importantese o paciente estiver apresentando sintomas de desconforto respiratório crescente). IMEDIATAMENTE SOLICITE UM RAIO X E INTUBE O PACIENTE SE NECESSÁRIO SANGRAMENTO LOCAL Se houver sangramento no local aplique pressão direta e cheque o coagulograma. Reponha hemoderivados se necessário. Se o sangramento persistir Pode haver uma ruptura arterial ou venosa que requer intervenção cirúrgica. UNIME – MEDICINA HABILIDADES MÉDICAS 4 Hanna Andrade Estação 12 EM QUALQUER UMA DESSAS CONDIÇOES, JAMAIS TENTE COLOCAR O CATETER DO OUTRO LADO (risco de pneumotórax contralateral com comprometimento respiratório é ainda maior) ARRITMIAS Se houver arritmias, o cateter está no coração e deve ser retraído. Estimando o comprimento adequado do acesso antes do procedimento e confirmando sua posição com a raio x do tórax, esse problema é evitado RESISTENCIA DO FIO-GUIA Se o fio guia não passar pela agulha, deve-se modificar a posição da agulha visto que possivelmente ela deve ter sido avançada durante a manipulação. Se ainda assim, não houver fluxo sanguíneo, remova a agulha e reinicie o procedimento. COAGULO NA AGULHA Se a veia foi difícil de acessar, a presença de um coagulo na agulha dificultara ainda mais a percepção se a veia foi de fato atingida. Nesse caso, remova-a e lave-a cuidadosamente com soro fisiológico para desobstruí- la antes de tentar novamente. Cuidados Curativo estéril no local da punção que deve ser trocado sempre que violado ou com acumulo de fluidos Número de utilização do acesso deve ser o menor possível Toda vez que for utilizado, deverá ser em condição estéril ou limpa. O local do acesso deverá ser limpo com solução alcoólica Deverá acontecer avaliação diária para verificar se o acesso ainda é necessário
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