Trauma Raquimedular

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1 Victória Veiga – Medicina UNIFACS 
 
“Desde que a coluna do doente esteja 
devidamente protegida, o exame vertebral e a 
exclusão de traumas à coluna podem ser 
postergados sem riscos, especialmente na 
presença de alguma instabilidade sistêmica” – 
ATLS 10ª Ed. 
 
Na prática essa avaliação da coluna é feita no “A” 
do ABCDE, isso é feito em pacientes que não 
tenham risco de vida. Caso haja qualquer 
instabilidade/risco a vida, esse passo será adiado e 
isso não implica em riscos ao paciente. 
 
O TRM pode acontecer tanto em traumas 
penetrantes ou contusos, dessa forma, deve ser 
considerado em todos os pacientes 
politraumatizados. 
 
O trauma raquimedular é quando o paciente tem 
trauma na medula, em raízes nervosas ou na parte 
óssea. 
- 55% dos doentes com lesão cerebral (TCE) 
apresentam lesão de coluna associada (TRM; 
- 25% dos doentes com trauma de coluna (TRM) 
tem um TCE moderado (Glasgow < 13); 
- Aproximadamente 10% dos doentes vítimas 
de fraturas de coluna cervical apresenta uma 
2ª fratura não contígua 
Lesão cervical demanda estudo de toda 
coluna. 
- Pelo menos 5% dos TRM passam a ter 
manifestações neurológicas ou piora dos 
sintomas já existentes após chegarem ao 
serviço de emergência. Isso decorre de: 
Evolução do edema ou isquemia; 
Restrição inadequada da coluna; 
Manipulação excessiva do paciente. 
*É um paciente que começa a deteriorar... 
 
- Aproximadamente 55% das lesões traumáticas 
de coluna vertebral têm acometimento 
cervical – C7 (as vértebras são mais soltas, têm 
mais chances de serem lesionadas); 
- 15% das lesões têm acometimento torácico (as 
vertebras são mais fixas, têm uma proteção 
fisiológica maior, logo, menos chances de 
serem lesionadas) 
- 15% das lesões têm acometimento lombar 
- 15% das lesões têm acometimento sacral 
(cauda equina – não é lesão medular). 
 
A coluna vertebral é formada por 7 vértebras 
cervicais, 12 torácicas e 5 lombares, pelo sacro e 
pelo cóccix. 
 
A vértebra típica consiste em um corpo vertebral 
de posição anterior, que constitui a principal 
coluna de sustentação. 
 
 
 
Os corpos vertebrais são separados pelos discos 
intervertebrais e são fixados, entre si, anterior e 
posteriormente, por ligamentos longitudinais, 
respectivamente, anteriores e posteriores. 
 
Trauma Raquimedular 
EPIDEMIOLOGIA 
ANATOMIA DA COLUNA 
 
2 Victória Veiga – Medicina UNIFACS 
Posterolateralmente, 2 pedículos formam os 
pilares sobre os quais se apoia o teto do canal 
vertebral (constituído pelas lâminas). 
 
As facetas articulares, os ligamentos 
interespinhosos e os músculos paravertebrais são 
estruturas que contribuem para dar estabilidade à 
coluna. 
 
A coluna cervical é vulnerável ao trauma devido a 
sua exposição e mobilidade. 
 
O canal medular é amplo na parte superior da 
coluna vertebral – do forame magno até a parte 
inferior de C2. 
A maioria dos lesionados nesse nível que 
sobrevivem mantem-se neurologicamente intacto 
até chegar ao hospital. 
Cerca de 1/3 dos lesionados na parte superior da 
coluna cervical morrem no local do trauma em 
decorrência de apneia provocada pela perda de 
inervação central dos nervos frênicos resultante 
de lesão da medula no nível C1 → TRM alto. 
 
Abaixo de C3, o diâmetro do canal medular é 
menor. Lesões nesse nível apresentam maior 
probabilidade de provocar lesões medulares. 
 
A mobilidade da coluna torácica é muito mais 
restrita. Isso se dá pelos arcos costais que 
conferem mais apoio. 
A incidência de fraturas torácicas é menor. 
 
Quando ocorrem, as fraturas se dão por 
compressão e não estão associadas a lesões 
medulares. 
Se há fratura-luxação, quase sempre resulta em 
lesão medular completa, pois o canal medular 
nesse nível é relativamente estreito. 
 
A transição toracolombar se dá no ponto de apoio 
entre as regiões torácicas e os níveis lombares que 
são mais robustos. 
Ela se torna mais vulnerável ao trauma – 15% das 
lesões ocorrem nessa região. 
Origina-se na extremidade caudal da medula, no 
nível do forame magno. No adulto termina em 
torno do nível L1, através do cone medular. 
Abaixo desse nível situa-se a cauda equina, 
estrutura que é mais resistente a traumas. 
 
Dos muitos tratos que integram a medula 
espinhal, somente três podem ser avaliados 
clinicamente: os corticoespinhais laterais, os 
espinotalâmicos e os posteriores. 
Esses tratos estão distribuídos aos pares e as 
lesões podem ocorrer uni ou bilateralmente na 
medula espinhal. 
 
 
 
TRATO 
LOCALIZAÇÃO NA 
MEDULA ESPINHAL 
Trato corticoespinhal 
Segmento posterolateral 
da medula. 
Trato espinotalâmico 
Trajeto anterolateral da 
coluna. 
Colunas dorsais 
Trajeto prosteromedial 
da coluna. 
 
TRATO FUNÇÃO 
Trato corticoespinhal 
Controle da força motora 
do mesmo lado do corpo 
Trato espinotalâmico 
Transmite sensação de 
dor e temperatura do 
lado oposto do corpo 
Colunas dorsais 
Transmite a sensação de 
propriocepção, de 
vibração e alguma 
sensação de toque suave 
no mesmo lado do corpo. 
 
TRATO TESTE 
Trato corticoespinhal 
Contratura voluntária ou 
involuntária em resposta 
aos estímulos dolorosos. 
Trato espinotalâmico 
Picada de uma agulha ou 
um toque leve. 
Colunas dorsais 
Sensação de posição nos 
dedos do pé, mão 
vibração utilizando-se 
um diapasão. 
ANATOMIA DA MEDULA 
 
3 Victória Veiga – Medicina UNIFACS 
LESÃO COMPLETA DA MEDULA ESPINHAL = 
quando não existe evidência de função motora ou 
sensorial abaixo de determinado nível. 
 
LESÃO INCOMPLETA DA MEDULA ESPINHAL = 
quando há certo grau de função sensorial ou 
motora. 
O prognóstico é melhor. 
 
A preservação de sensibilidade na região perianal 
pode ser a única evidência de função residual. 
 
A preservação sacral pode ser percebida quando 
há alguma percepção sensorial na região perianal 
e/ou pela contração voluntária do esfíncter anal. 
DERMÁTOMO = área da pele inervada pelos 
axônios sensitivos situados dentro de uma raiz 
nervosa segmentar. 
 
Através dos dermátomos conseguimos determinar 
o nível da lesão traumática e avaliar a evolução 
neurológica. 
 
O nível sensorial é definido como o dermátomo 
mais baixo com função sensorial normal e pode 
diferir de um lado para o outro do corpo. 
 
Os dermátomos cervicais superiores (C1 a C4) 
variam, dentro de certos limites, em sua 
distribuição e não costumam ser utilizados para 
localizar lesão medular. 
 
 
 
 
MIÓTOMOS 
Cada nervo segmentar (raiz nervosa) inerva mais 
de um músculo e a maioria dos músculos é 
inervada por mais de uma raiz nervosa 
(normalmente duas). 
Para simplificar o exame, certos músculos ou 
grupos musculares são identificados como 
representando uma única raiz nervosa espinhal. 
 
Os músculos chaves devem ser testados quantos a 
força nos dois lados. Cada musculo é classificado 
em uma escala de 6 pontos que varia de uma força 
normal a uma paralisia. 
 
 
 
 
EXAME DO SISTEMA SENSORIAL 
 
4 Victória Veiga – Medicina UNIFACS 
CHOQUE MEDULAR = perda de tônus e reflexos 
após lesão medular. 
A duração é variável. 
 
CHOQUE NEUROGÊNICO = perda de tônus 
vasomotor e perda de inervação simpática do 
coração. 
A perda de tônus vasomotor causa vasodilatação 
de veias viscerais e periféricas gerando 
hipotensão. 
Já a perda de inervação simpática do coração gera 
bradicardia ou incapacidade de gerar taquicardia 
com resposta à hipovolemia. 
Lesão de medula cervical baixa ou torácica alta 
pode resultar em hipoventilação por paralisia dos 
músculos intercostais. 
 
Quando há lesões da medula cervical alta ou 
média, o diafragma também é paralisado devido 
ao comprometimento dos segmentos de C3 a C5, 
que inervam o diafragma através dos nervos 
frênicos. 
 
A incapacidade de perceber estímulos dolorosos 
pode mascarar lesões potencialmente graves em 
outras partes do corpo, como em casos de 
abdome agudo. 
DE ACORDO COM O NÍVEL: 
1. Nível neurológico da lesão é definido pelo 
segmento mais caudal da medula, que se 
traduz através de funções motoras e sensoriais 
normais em ambos os ladosdo corpo. 
 
2. Nível sensorial refere-se aos segmentos mais 
caudais da medula que conservam suas 
funções sensoriais normais. 
 
3. Nível motor é definido quando a função 
motora do músculo mais inferior possui no 
mínimo 3 numa escala de 6 pontos de 
graduação de força. 
 
4. Nível ósseo corresponde a vértebra cuja 
estrutura está danificada, resultando em lesão 
medular. 
 
DE ACORDO COM A GRAVIDADE DO DÉFICIT 
NEUROLÓGICO: 
 
1. Paraplegia incompleta (lesão torácica 
incompleta) 
2. Paraplegia completa (lesão torácica completa) 
3. Quadriplegia incompleta (lesão cervical 
incompleta) 
4. Quadriplegia completa (lesão cervical 
completa 
Nos portadores de lesão medular são encontrados 
alguns padrões de lesão neurológica. Esses 
padrões devem ser reconhecidos. 
 
1. SÍNDROME CENTRAL DA MEDULA: 
Desproporção entre perda que é mais acentuada 
de força motora nas extremidades superiores que 
na extremidade inferior. 
 
Decorre de lesões por hiperextensão em pacientes 
que apresentam estenose pré-existentes do canal 
medular cervical. 
 
Comum em situações de queda para frente que 
resulta em impacto facial. 
Pode ocorrer com ou sem fratura de cervical. 
 
A recuperação da força muscular costuma seguir 
um padrão característico: iniciando pelos 
músculos dos membros inferiores, seguido pela 
recuperação da função vesical e termina pela 
musculatura proximal dos membros superiores e 
das mãos. 
O prognóstico quanto à recuperação costuma ser 
melhor do que aquele de outras lesões 
incompletas. 
 
2. SÍNDROME ANTERIOR DA MEDULA: 
Paraplegia e dissociação da perda sensorial com 
perda de sensibilidade à dor e à temperatura. 
 
A função da coluna posterior (responsável pela 
sensibilidade proprioceptiva ao posicionamento, à 
vibração e à pressão profunda) está preservada. 
CHOQUE NEUROGÊNICO X CHOQUE ESPNHAL 
EFEITOS EM OUTROS ÓRGÃOS E SISTEMAS 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES 
SÍNDROMES MEDULARES 
 
5 Victória Veiga – Medicina UNIFACS 
É secundária a infarto da medula no território 
suprido pela artéria espinhal anterior. 
 
De todas as lesões incompletas, é aquela que 
tem o pior prognóstico. 
 
3. SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD: 
Resulta da hemissecção da medula, geralmente 
por traumatismo penetrante. 
 
Consiste em comprometimento motor ipsilateral 
(trato corticoespinhal) e perda da sensibilidade 
postural (coluna posterior), associada à perda 
contralateral da sensibilidade térmica e à dor 
começando um ou dois níveis abaixo do nível da 
lesão (trato espinotalâmico). 
 
Mesmo que a síndrome seja decorrente de 
traumatismos penetrantes diretamente na 
medula, costuma ocorrer algum grau de 
recuperação. 
 
CLASSIFICAÇÃO DE FRANKEL: 
 
 
 
 
Lesões espinhais podem ser fraturas, 
deslocamentos, lesão de medula sem 
anormalidades radiológicas e lesões penetrantes. 
 
Durante o atendimento inicial todos os pacientes 
que apresentem evidência radiográfica de lesão e 
todos com déficit neurológico devem ser 
considerados com lesão instável da coluna. 
Sempre reduzir movimentação da coluna até a 
avaliação de um especialista. 
Resultado de um ou de várias dos seguintes 
mecanismos de trauma: 
- Compressão axial 
- Flexão 
- Extensão 
- Rotação 
- Flexão lateral 
- Tração 
 
Obs.: as lesões da coluna cervical alta em crianças 
(C1-C4) são quase duas vezes mais comuns que as 
lesões cervicais baixas. 
 
1. LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL: 
Pouco comuns. 
Resultam de movimentos acentuados de flexão e 
tração, de natureza traumática. 
 
A maioria morre por destruição do tronco e apneia 
ou tem déficits neurológicos profundos. 
 
Causa comum de morte em casos de síndrome do 
bebê sacudido quando este morre imediatamente 
após a agressão. 
 
A imobilização da coluna é recomendada desde o 
início. 
 
2. FRATURA DO ATLAS (C1): 
Correspondem a 5% das fraturas agudas de 
cervical; 
Cerca de 40% dessas fraturas estão associadas 
com fratura de áxis (C2). 
Geralmente ocorre por sobrecarga axial. 
 
A fratura mais comum é a por explosão da 
vértebra (fratura de Jefferson) – ruptura anterior 
e posterior do anel de C1 com deslocamento 
lateral das massas laterais. 
 
3. SUBLUXAÇÃO POR ROTAÇÃO EM C1: 
Mais comum em crianças. 
Pode ocorrer espontaneamente após trauma 
grande ou pequeno, com infecção respiratória alta 
ou com artrite reumatoide. 
 
O paciente apresenta-se com a cabeça em rotação 
persistente (torcicolo). 
 
O odontoide não fica equidistante das massas 
laterais. 
LESÕES ESPINHAIS ESPECÍFICAS 
 
6 Victória Veiga – Medicina UNIFACS 
Não forçar o paciente a sair da posição 
rotacionada, deve ser imobilizado. 
 
4. FRATURA DO ÁXIS (C2): 
É a maior vertebra cervical e a mais diferente na 
sua forma, por isso é suscetível a vários tipos de 
fraturas a depender da força e direção do impacto. 
 
Fraturas agudas de C2 representam 
aproximadamente 18% das lesões de cervical. 
 
A) Fratura de odontoide 
60% das fraturas de C2 envolvem o odontoide 
- Fratura tipo I envolve a ponta do odontoide e são 
mais raras; 
- Fratura tipo II ocorre pela base do dente e é a 
mais comum; 
Em crianças menores de 6 anos a epífise 
pode estar proeminente e pode se 
assemelhar a fratura desse nível. 
- Fraturas tipo III ocorrem na base do dente e se 
estende obliquamente até o corpo do áxis. 
 
B) Fratura de elementos posteriores 
Chamada de fratura do enforcado. 
Envolve os elementos posteriores de C2. 
Geralmente causada por mecanismo de extensão. 
 
Colar cervical até que o tratamento especializado 
esteja disponível. 
 
5. FRATURAS E LUXAÇÕES (C3 A C7): 
C5 e C6 são áreas de maior flexão e extensão da 
coluna cervical, sendo mais propensas a lesão. 
 
Em adultos é mais comum fratura de C5 e 
subluxação de C5 e C6. 
Resultado de um ou de combinação dos seguintes 
mecanismos: 
- Lesão em cunha por compressão anterior 
- Lesões por explosão 
- Fraturas de Chance 
- Fratura-luxação. 
 
Uma sobrecarga axial com flexão produz lesão em 
cunha por compressão anterior. O encunhamento 
em geral é pequeno. 
O encurtamento da face anterior do corpo 
vertebral é 25% menor do que o face posterior. 
Por conta da rigidez da caixa torácica, a maioria 
dessas fraturas são estáveis. 
 
Lesões por explosão do corpo vertebral são 
causadas por compressão vertical axial. 
 
Fraturas de Chance são fraturas transversais do 
corpo vertebral. Causadas por flexão sobre um 
eixo anterior à coluna vertebral. 
Mais comuns em acidentes de carro em que o 
paciente foi restringido por um cinto inadequado. 
Podem estar associadas com lesões 
retroperitoneais e de vísceras abdominais. 
 
Por conta da orientação das articulações das 
facetas, as fraturas-luxações são relativamente 
incomuns na coluna torácica e lombar. 
Resultam de extrema flexão ou trauma contuso 
severo que produz ruptura dos elementos 
posteriores da vértebra (pedículos, facetas e 
lâmina). 
O canal medular torácico é estreito em relação à 
coluna, então fraturas-luxações na coluna torácica 
resultam comumente em déficit neurológico 
completo. 
Se dão por conta da falta de mobilidade da coluna 
torácica comparada com a coluna lombar. 
 
Resultam na combinação de hiperflexão e rotação, 
sendo frequentemente instáveis. 
 
É mais comum acontecer quedas de altura e 
motoristas, que por estarem com cinto de 
segurança, sofrem flexão severa com alta 
transferência de energia. 
 
A medula termina no conte medular 
aproximadamente em L1. Uma lesão nesse local 
geralmente resulta em disfunção intestinal e de 
bexiga, assim como redução de sensação e forca 
nas extremidades inferiores. 
 
Pacientes com fraturas toracolombares são 
vulneráveis ao movimento rotacional. Por isso, 
deve ter muito cuidado com a rotação em bloco. 
 
FRATURA DE COLUNA TORÁCICA (T1-T10) 
FRATURA DA JUNÇÃO TORACOLAMBAR (T11-L1) 
 
7 Victória Veiga – Medicina UNIFACS 
Os sinais radiológicos associados com fraturas 
lombares são semelhantes aos sinais de lesões 
torácicas e toracolombares. 
 
Por acometerem apenas a cauda equina, a 
probabilidade de déficit neurológico completoé 
muito menor. 
 
Os tipos mais comuns de lesões penetrantes são 
causados por arma de fogo ou por arma branca. 
Resultam frequentemente em déficit neurológico 
completo devido ao trajeto da bala ou da arma 
branca. 
Podem resultar também da transferência de 
energia do projétil passando perto da medula. 
 
Costumam ser estáveis, a não ser que o projétil 
destrua parte considerável da vértebra. 
Trauma contuso no pescoço é fator de risco para 
essas lesões. 
Reconhecer precocemente pode reduzir o risco de 
AVC. 
 
Sinais que indicam essa lesão são: 
- Fraturas de C1-C3; 
- Fraturas de coluna cervical com subluxação 
- Fraturas envolvendo o forame transverso 
A: Restrição do movimento da coluna. 
B: Insuficiência respiratória – o paciente pode 
entrar em apneia se tiver lesão intercostal. TRM 
alto, acima de T6. 
C: Choque neurogênico – TRM alto, acima de T6. 
D: Sinais de lateralização / Síndromes medulares. 
E: Mobilização em bloco e exame de coluna. 
 
Anamnese: dor na coluna, perda de sensibilidade 
ou motricidade, perda de consciência. 
 
Avaliação radiológica é indicada para todos os 
doentes traumatizados portadores de dor na linha 
média do pescoço, sensibilidade à palpação, 
déficit neurológicos relacionados à coluna cervical, 
alteração do nível de consciência, suspeita de 
intoxicação ou mecanismo de trauma significativo 
que cause lesão que desvie a atenção. 
 
O ideal é que se use 3 incidências: AP, lateral e 
trans-oral. 
Exame padrão ouro: TC! 
 
RNM – avaliação de partes moles. 
Exame de escolha para fazer avaliação nervosa, se 
o paciente queixa de alteração de sensibilidade, 
sem nenhuma lesão óssea, persistindo com dor 
após Raio X. 
Não faz parte do exame primário! 
 
 
 
ADEQUAÇÃO 
O que devemos ver? 
▪ Base do crânio; 
▪ C1 a C7 completas; 
▪ Início de T1. 
 
ALINHAMENTO 
O que devemos ver? 
▪ Linha espinhal 
anterior e 
posterior; 
▪ Linha 
espinolaminar; 
▪ Linhas processos 
espinhosos. 
 
BONES/OSSOS 
O que devemos avaliar? 
▪ Contorno de cada componente ósseo. 
 
AVALIAÇÃO POR IMAGEM FRATURAS LOMBARES 
LESÕES PENETRANTES 
LESÕES CONTUSAS DAS ARTÉRIAS VERTEBRAL E CARÓTIDA 
ATENDIMENTO PRIMÁRIO NO TRM 
 
8 Victória Veiga – Medicina UNIFACS 
CANAL MEDULAR 
O que devemos analisar? 
▪ Há algum tipo de violação/invasão do canal 
medular? 
▪ Qual o nível da lesão? 
 
DISCO INTERVERTEBRAL 
▪ Avaliação detalhada dos espaços 
intervertebrais. 
Normal? Achatado? 
 
EDEMA DE PARTES MOLES 
▪ Há edema? Enfisema? 
▪ Atenção para a coluna de ar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
RNM 
 
 
 
 
 
 
 
Quem é o paciente que chega e há necessidade de 
fazer restrição de movimento? 
▪ < 65 anos 
▪ Paciente alerta / lúcido e orientado / Glasgow 
▪ 15 
▪ Sem intoxicação alcoólica ou ilícitas 
▪ Sem déficit neurológico 
▪ Sem dor na linha média cervical a palpação e 
movimentação 
▪ Sem lesão distrativa (ex.: fratura exposta) 
 
Atentar a cinemática: 
- Queda de ≥ 1m ou 5 degraus 
- Carga axial 
- Colisão > 100km/h 
- Capotamento 
- Ejeção 
- Colisão de veículos 
- Colisão de bicicleta 
 
Durante a avaliação inicial, todos os pacientes com 
evidência radiográfica de lesão e todos aqueles 
com déficits neurológicos devem ser considerados 
como instáveis lesões na coluna. 
 
Colares cervicais e head blocks podem ser 
retirados em muitos pacientes que não tem 
indicação para exame radiológico. 
 
Não tirar o colar até que uma avaliação 
neurológica completa seja realizada. 
Todos os movimentos que devem ser feitos nos 
exames de imagem devem ser voluntários, sem 
dor. 
 
RESTRIÇÃO DA COLUNA CERVICAL: 
- Restringir até que a suspeita seja descartada. 
- Não tentar reduzir uma deformidade óbvia. 
- Tentar tirar a prancha longa assim que 
possível. 
- Rotação em bloco se for preciso analisar a 
coluna. 
Ver a possibilidade de fluidos intravenosos como 
vasopressores caso o paciente apresente 
hipotensão mesmo com choque hipovolêmico 
afastado. → Probabilidade de choque 
neurogênico. 
 
Recomenda-se a utilização de hidrocloridrato de 
epinefrina, dopamina ou norepinefrina. 
 
Excesso de administração de fluidos podem causar 
edema pulmonar em pacientes de choque 
neurogênico. 
CCR x NEXUS 
FLUIDOS INTRAVENOSOS 
 
 
9 Victória Veiga – Medicina UNIFACS 
 
Se o status do paciente é incerto, ultrassom para 
estimar volume e monitoramento invasivo pode 
ajudar. 
Inserir um cateter urinário para monitorar débito 
urinário e prevenir distensão de bexiga. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS: 
ATLS 9ª ed. 
Aula professor Leonardo Barbosa. 
SanarFlix