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1 Victória Veiga – Medicina UNIFACS “Desde que a coluna do doente esteja devidamente protegida, o exame vertebral e a exclusão de traumas à coluna podem ser postergados sem riscos, especialmente na presença de alguma instabilidade sistêmica” – ATLS 10ª Ed. Na prática essa avaliação da coluna é feita no “A” do ABCDE, isso é feito em pacientes que não tenham risco de vida. Caso haja qualquer instabilidade/risco a vida, esse passo será adiado e isso não implica em riscos ao paciente. O TRM pode acontecer tanto em traumas penetrantes ou contusos, dessa forma, deve ser considerado em todos os pacientes politraumatizados. O trauma raquimedular é quando o paciente tem trauma na medula, em raízes nervosas ou na parte óssea. - 55% dos doentes com lesão cerebral (TCE) apresentam lesão de coluna associada (TRM; - 25% dos doentes com trauma de coluna (TRM) tem um TCE moderado (Glasgow < 13); - Aproximadamente 10% dos doentes vítimas de fraturas de coluna cervical apresenta uma 2ª fratura não contígua Lesão cervical demanda estudo de toda coluna. - Pelo menos 5% dos TRM passam a ter manifestações neurológicas ou piora dos sintomas já existentes após chegarem ao serviço de emergência. Isso decorre de: Evolução do edema ou isquemia; Restrição inadequada da coluna; Manipulação excessiva do paciente. *É um paciente que começa a deteriorar... - Aproximadamente 55% das lesões traumáticas de coluna vertebral têm acometimento cervical – C7 (as vértebras são mais soltas, têm mais chances de serem lesionadas); - 15% das lesões têm acometimento torácico (as vertebras são mais fixas, têm uma proteção fisiológica maior, logo, menos chances de serem lesionadas) - 15% das lesões têm acometimento lombar - 15% das lesões têm acometimento sacral (cauda equina – não é lesão medular). A coluna vertebral é formada por 7 vértebras cervicais, 12 torácicas e 5 lombares, pelo sacro e pelo cóccix. A vértebra típica consiste em um corpo vertebral de posição anterior, que constitui a principal coluna de sustentação. Os corpos vertebrais são separados pelos discos intervertebrais e são fixados, entre si, anterior e posteriormente, por ligamentos longitudinais, respectivamente, anteriores e posteriores. Trauma Raquimedular EPIDEMIOLOGIA ANATOMIA DA COLUNA 2 Victória Veiga – Medicina UNIFACS Posterolateralmente, 2 pedículos formam os pilares sobre os quais se apoia o teto do canal vertebral (constituído pelas lâminas). As facetas articulares, os ligamentos interespinhosos e os músculos paravertebrais são estruturas que contribuem para dar estabilidade à coluna. A coluna cervical é vulnerável ao trauma devido a sua exposição e mobilidade. O canal medular é amplo na parte superior da coluna vertebral – do forame magno até a parte inferior de C2. A maioria dos lesionados nesse nível que sobrevivem mantem-se neurologicamente intacto até chegar ao hospital. Cerca de 1/3 dos lesionados na parte superior da coluna cervical morrem no local do trauma em decorrência de apneia provocada pela perda de inervação central dos nervos frênicos resultante de lesão da medula no nível C1 → TRM alto. Abaixo de C3, o diâmetro do canal medular é menor. Lesões nesse nível apresentam maior probabilidade de provocar lesões medulares. A mobilidade da coluna torácica é muito mais restrita. Isso se dá pelos arcos costais que conferem mais apoio. A incidência de fraturas torácicas é menor. Quando ocorrem, as fraturas se dão por compressão e não estão associadas a lesões medulares. Se há fratura-luxação, quase sempre resulta em lesão medular completa, pois o canal medular nesse nível é relativamente estreito. A transição toracolombar se dá no ponto de apoio entre as regiões torácicas e os níveis lombares que são mais robustos. Ela se torna mais vulnerável ao trauma – 15% das lesões ocorrem nessa região. Origina-se na extremidade caudal da medula, no nível do forame magno. No adulto termina em torno do nível L1, através do cone medular. Abaixo desse nível situa-se a cauda equina, estrutura que é mais resistente a traumas. Dos muitos tratos que integram a medula espinhal, somente três podem ser avaliados clinicamente: os corticoespinhais laterais, os espinotalâmicos e os posteriores. Esses tratos estão distribuídos aos pares e as lesões podem ocorrer uni ou bilateralmente na medula espinhal. TRATO LOCALIZAÇÃO NA MEDULA ESPINHAL Trato corticoespinhal Segmento posterolateral da medula. Trato espinotalâmico Trajeto anterolateral da coluna. Colunas dorsais Trajeto prosteromedial da coluna. TRATO FUNÇÃO Trato corticoespinhal Controle da força motora do mesmo lado do corpo Trato espinotalâmico Transmite sensação de dor e temperatura do lado oposto do corpo Colunas dorsais Transmite a sensação de propriocepção, de vibração e alguma sensação de toque suave no mesmo lado do corpo. TRATO TESTE Trato corticoespinhal Contratura voluntária ou involuntária em resposta aos estímulos dolorosos. Trato espinotalâmico Picada de uma agulha ou um toque leve. Colunas dorsais Sensação de posição nos dedos do pé, mão vibração utilizando-se um diapasão. ANATOMIA DA MEDULA 3 Victória Veiga – Medicina UNIFACS LESÃO COMPLETA DA MEDULA ESPINHAL = quando não existe evidência de função motora ou sensorial abaixo de determinado nível. LESÃO INCOMPLETA DA MEDULA ESPINHAL = quando há certo grau de função sensorial ou motora. O prognóstico é melhor. A preservação de sensibilidade na região perianal pode ser a única evidência de função residual. A preservação sacral pode ser percebida quando há alguma percepção sensorial na região perianal e/ou pela contração voluntária do esfíncter anal. DERMÁTOMO = área da pele inervada pelos axônios sensitivos situados dentro de uma raiz nervosa segmentar. Através dos dermátomos conseguimos determinar o nível da lesão traumática e avaliar a evolução neurológica. O nível sensorial é definido como o dermátomo mais baixo com função sensorial normal e pode diferir de um lado para o outro do corpo. Os dermátomos cervicais superiores (C1 a C4) variam, dentro de certos limites, em sua distribuição e não costumam ser utilizados para localizar lesão medular. MIÓTOMOS Cada nervo segmentar (raiz nervosa) inerva mais de um músculo e a maioria dos músculos é inervada por mais de uma raiz nervosa (normalmente duas). Para simplificar o exame, certos músculos ou grupos musculares são identificados como representando uma única raiz nervosa espinhal. Os músculos chaves devem ser testados quantos a força nos dois lados. Cada musculo é classificado em uma escala de 6 pontos que varia de uma força normal a uma paralisia. EXAME DO SISTEMA SENSORIAL 4 Victória Veiga – Medicina UNIFACS CHOQUE MEDULAR = perda de tônus e reflexos após lesão medular. A duração é variável. CHOQUE NEUROGÊNICO = perda de tônus vasomotor e perda de inervação simpática do coração. A perda de tônus vasomotor causa vasodilatação de veias viscerais e periféricas gerando hipotensão. Já a perda de inervação simpática do coração gera bradicardia ou incapacidade de gerar taquicardia com resposta à hipovolemia. Lesão de medula cervical baixa ou torácica alta pode resultar em hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais. Quando há lesões da medula cervical alta ou média, o diafragma também é paralisado devido ao comprometimento dos segmentos de C3 a C5, que inervam o diafragma através dos nervos frênicos. A incapacidade de perceber estímulos dolorosos pode mascarar lesões potencialmente graves em outras partes do corpo, como em casos de abdome agudo. DE ACORDO COM O NÍVEL: 1. Nível neurológico da lesão é definido pelo segmento mais caudal da medula, que se traduz através de funções motoras e sensoriais normais em ambos os ladosdo corpo. 2. Nível sensorial refere-se aos segmentos mais caudais da medula que conservam suas funções sensoriais normais. 3. Nível motor é definido quando a função motora do músculo mais inferior possui no mínimo 3 numa escala de 6 pontos de graduação de força. 4. Nível ósseo corresponde a vértebra cuja estrutura está danificada, resultando em lesão medular. DE ACORDO COM A GRAVIDADE DO DÉFICIT NEUROLÓGICO: 1. Paraplegia incompleta (lesão torácica incompleta) 2. Paraplegia completa (lesão torácica completa) 3. Quadriplegia incompleta (lesão cervical incompleta) 4. Quadriplegia completa (lesão cervical completa Nos portadores de lesão medular são encontrados alguns padrões de lesão neurológica. Esses padrões devem ser reconhecidos. 1. SÍNDROME CENTRAL DA MEDULA: Desproporção entre perda que é mais acentuada de força motora nas extremidades superiores que na extremidade inferior. Decorre de lesões por hiperextensão em pacientes que apresentam estenose pré-existentes do canal medular cervical. Comum em situações de queda para frente que resulta em impacto facial. Pode ocorrer com ou sem fratura de cervical. A recuperação da força muscular costuma seguir um padrão característico: iniciando pelos músculos dos membros inferiores, seguido pela recuperação da função vesical e termina pela musculatura proximal dos membros superiores e das mãos. O prognóstico quanto à recuperação costuma ser melhor do que aquele de outras lesões incompletas. 2. SÍNDROME ANTERIOR DA MEDULA: Paraplegia e dissociação da perda sensorial com perda de sensibilidade à dor e à temperatura. A função da coluna posterior (responsável pela sensibilidade proprioceptiva ao posicionamento, à vibração e à pressão profunda) está preservada. CHOQUE NEUROGÊNICO X CHOQUE ESPNHAL EFEITOS EM OUTROS ÓRGÃOS E SISTEMAS CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES SÍNDROMES MEDULARES 5 Victória Veiga – Medicina UNIFACS É secundária a infarto da medula no território suprido pela artéria espinhal anterior. De todas as lesões incompletas, é aquela que tem o pior prognóstico. 3. SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD: Resulta da hemissecção da medula, geralmente por traumatismo penetrante. Consiste em comprometimento motor ipsilateral (trato corticoespinhal) e perda da sensibilidade postural (coluna posterior), associada à perda contralateral da sensibilidade térmica e à dor começando um ou dois níveis abaixo do nível da lesão (trato espinotalâmico). Mesmo que a síndrome seja decorrente de traumatismos penetrantes diretamente na medula, costuma ocorrer algum grau de recuperação. CLASSIFICAÇÃO DE FRANKEL: Lesões espinhais podem ser fraturas, deslocamentos, lesão de medula sem anormalidades radiológicas e lesões penetrantes. Durante o atendimento inicial todos os pacientes que apresentem evidência radiográfica de lesão e todos com déficit neurológico devem ser considerados com lesão instável da coluna. Sempre reduzir movimentação da coluna até a avaliação de um especialista. Resultado de um ou de várias dos seguintes mecanismos de trauma: - Compressão axial - Flexão - Extensão - Rotação - Flexão lateral - Tração Obs.: as lesões da coluna cervical alta em crianças (C1-C4) são quase duas vezes mais comuns que as lesões cervicais baixas. 1. LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL: Pouco comuns. Resultam de movimentos acentuados de flexão e tração, de natureza traumática. A maioria morre por destruição do tronco e apneia ou tem déficits neurológicos profundos. Causa comum de morte em casos de síndrome do bebê sacudido quando este morre imediatamente após a agressão. A imobilização da coluna é recomendada desde o início. 2. FRATURA DO ATLAS (C1): Correspondem a 5% das fraturas agudas de cervical; Cerca de 40% dessas fraturas estão associadas com fratura de áxis (C2). Geralmente ocorre por sobrecarga axial. A fratura mais comum é a por explosão da vértebra (fratura de Jefferson) – ruptura anterior e posterior do anel de C1 com deslocamento lateral das massas laterais. 3. SUBLUXAÇÃO POR ROTAÇÃO EM C1: Mais comum em crianças. Pode ocorrer espontaneamente após trauma grande ou pequeno, com infecção respiratória alta ou com artrite reumatoide. O paciente apresenta-se com a cabeça em rotação persistente (torcicolo). O odontoide não fica equidistante das massas laterais. LESÕES ESPINHAIS ESPECÍFICAS 6 Victória Veiga – Medicina UNIFACS Não forçar o paciente a sair da posição rotacionada, deve ser imobilizado. 4. FRATURA DO ÁXIS (C2): É a maior vertebra cervical e a mais diferente na sua forma, por isso é suscetível a vários tipos de fraturas a depender da força e direção do impacto. Fraturas agudas de C2 representam aproximadamente 18% das lesões de cervical. A) Fratura de odontoide 60% das fraturas de C2 envolvem o odontoide - Fratura tipo I envolve a ponta do odontoide e são mais raras; - Fratura tipo II ocorre pela base do dente e é a mais comum; Em crianças menores de 6 anos a epífise pode estar proeminente e pode se assemelhar a fratura desse nível. - Fraturas tipo III ocorrem na base do dente e se estende obliquamente até o corpo do áxis. B) Fratura de elementos posteriores Chamada de fratura do enforcado. Envolve os elementos posteriores de C2. Geralmente causada por mecanismo de extensão. Colar cervical até que o tratamento especializado esteja disponível. 5. FRATURAS E LUXAÇÕES (C3 A C7): C5 e C6 são áreas de maior flexão e extensão da coluna cervical, sendo mais propensas a lesão. Em adultos é mais comum fratura de C5 e subluxação de C5 e C6. Resultado de um ou de combinação dos seguintes mecanismos: - Lesão em cunha por compressão anterior - Lesões por explosão - Fraturas de Chance - Fratura-luxação. Uma sobrecarga axial com flexão produz lesão em cunha por compressão anterior. O encunhamento em geral é pequeno. O encurtamento da face anterior do corpo vertebral é 25% menor do que o face posterior. Por conta da rigidez da caixa torácica, a maioria dessas fraturas são estáveis. Lesões por explosão do corpo vertebral são causadas por compressão vertical axial. Fraturas de Chance são fraturas transversais do corpo vertebral. Causadas por flexão sobre um eixo anterior à coluna vertebral. Mais comuns em acidentes de carro em que o paciente foi restringido por um cinto inadequado. Podem estar associadas com lesões retroperitoneais e de vísceras abdominais. Por conta da orientação das articulações das facetas, as fraturas-luxações são relativamente incomuns na coluna torácica e lombar. Resultam de extrema flexão ou trauma contuso severo que produz ruptura dos elementos posteriores da vértebra (pedículos, facetas e lâmina). O canal medular torácico é estreito em relação à coluna, então fraturas-luxações na coluna torácica resultam comumente em déficit neurológico completo. Se dão por conta da falta de mobilidade da coluna torácica comparada com a coluna lombar. Resultam na combinação de hiperflexão e rotação, sendo frequentemente instáveis. É mais comum acontecer quedas de altura e motoristas, que por estarem com cinto de segurança, sofrem flexão severa com alta transferência de energia. A medula termina no conte medular aproximadamente em L1. Uma lesão nesse local geralmente resulta em disfunção intestinal e de bexiga, assim como redução de sensação e forca nas extremidades inferiores. Pacientes com fraturas toracolombares são vulneráveis ao movimento rotacional. Por isso, deve ter muito cuidado com a rotação em bloco. FRATURA DE COLUNA TORÁCICA (T1-T10) FRATURA DA JUNÇÃO TORACOLAMBAR (T11-L1) 7 Victória Veiga – Medicina UNIFACS Os sinais radiológicos associados com fraturas lombares são semelhantes aos sinais de lesões torácicas e toracolombares. Por acometerem apenas a cauda equina, a probabilidade de déficit neurológico completoé muito menor. Os tipos mais comuns de lesões penetrantes são causados por arma de fogo ou por arma branca. Resultam frequentemente em déficit neurológico completo devido ao trajeto da bala ou da arma branca. Podem resultar também da transferência de energia do projétil passando perto da medula. Costumam ser estáveis, a não ser que o projétil destrua parte considerável da vértebra. Trauma contuso no pescoço é fator de risco para essas lesões. Reconhecer precocemente pode reduzir o risco de AVC. Sinais que indicam essa lesão são: - Fraturas de C1-C3; - Fraturas de coluna cervical com subluxação - Fraturas envolvendo o forame transverso A: Restrição do movimento da coluna. B: Insuficiência respiratória – o paciente pode entrar em apneia se tiver lesão intercostal. TRM alto, acima de T6. C: Choque neurogênico – TRM alto, acima de T6. D: Sinais de lateralização / Síndromes medulares. E: Mobilização em bloco e exame de coluna. Anamnese: dor na coluna, perda de sensibilidade ou motricidade, perda de consciência. Avaliação radiológica é indicada para todos os doentes traumatizados portadores de dor na linha média do pescoço, sensibilidade à palpação, déficit neurológicos relacionados à coluna cervical, alteração do nível de consciência, suspeita de intoxicação ou mecanismo de trauma significativo que cause lesão que desvie a atenção. O ideal é que se use 3 incidências: AP, lateral e trans-oral. Exame padrão ouro: TC! RNM – avaliação de partes moles. Exame de escolha para fazer avaliação nervosa, se o paciente queixa de alteração de sensibilidade, sem nenhuma lesão óssea, persistindo com dor após Raio X. Não faz parte do exame primário! ADEQUAÇÃO O que devemos ver? ▪ Base do crânio; ▪ C1 a C7 completas; ▪ Início de T1. ALINHAMENTO O que devemos ver? ▪ Linha espinhal anterior e posterior; ▪ Linha espinolaminar; ▪ Linhas processos espinhosos. BONES/OSSOS O que devemos avaliar? ▪ Contorno de cada componente ósseo. AVALIAÇÃO POR IMAGEM FRATURAS LOMBARES LESÕES PENETRANTES LESÕES CONTUSAS DAS ARTÉRIAS VERTEBRAL E CARÓTIDA ATENDIMENTO PRIMÁRIO NO TRM 8 Victória Veiga – Medicina UNIFACS CANAL MEDULAR O que devemos analisar? ▪ Há algum tipo de violação/invasão do canal medular? ▪ Qual o nível da lesão? DISCO INTERVERTEBRAL ▪ Avaliação detalhada dos espaços intervertebrais. Normal? Achatado? EDEMA DE PARTES MOLES ▪ Há edema? Enfisema? ▪ Atenção para a coluna de ar. RNM Quem é o paciente que chega e há necessidade de fazer restrição de movimento? ▪ < 65 anos ▪ Paciente alerta / lúcido e orientado / Glasgow ▪ 15 ▪ Sem intoxicação alcoólica ou ilícitas ▪ Sem déficit neurológico ▪ Sem dor na linha média cervical a palpação e movimentação ▪ Sem lesão distrativa (ex.: fratura exposta) Atentar a cinemática: - Queda de ≥ 1m ou 5 degraus - Carga axial - Colisão > 100km/h - Capotamento - Ejeção - Colisão de veículos - Colisão de bicicleta Durante a avaliação inicial, todos os pacientes com evidência radiográfica de lesão e todos aqueles com déficits neurológicos devem ser considerados como instáveis lesões na coluna. Colares cervicais e head blocks podem ser retirados em muitos pacientes que não tem indicação para exame radiológico. Não tirar o colar até que uma avaliação neurológica completa seja realizada. Todos os movimentos que devem ser feitos nos exames de imagem devem ser voluntários, sem dor. RESTRIÇÃO DA COLUNA CERVICAL: - Restringir até que a suspeita seja descartada. - Não tentar reduzir uma deformidade óbvia. - Tentar tirar a prancha longa assim que possível. - Rotação em bloco se for preciso analisar a coluna. Ver a possibilidade de fluidos intravenosos como vasopressores caso o paciente apresente hipotensão mesmo com choque hipovolêmico afastado. → Probabilidade de choque neurogênico. Recomenda-se a utilização de hidrocloridrato de epinefrina, dopamina ou norepinefrina. Excesso de administração de fluidos podem causar edema pulmonar em pacientes de choque neurogênico. CCR x NEXUS FLUIDOS INTRAVENOSOS 9 Victória Veiga – Medicina UNIFACS Se o status do paciente é incerto, ultrassom para estimar volume e monitoramento invasivo pode ajudar. Inserir um cateter urinário para monitorar débito urinário e prevenir distensão de bexiga. REFERÊNCIAS: ATLS 9ª ed. Aula professor Leonardo Barbosa. SanarFlix
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