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Principais Artralgias ( fisopatologia, quadro clinico, diagnostico )

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Módulo 14- P3,INTERMED, KATARINA ALMEIDA 
 
 
Artralgias 
ARTRITE REUMATOIDE 
INTRODUÇÃ O 
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória autoimune sistêmica crônica cujo principal alvo é a 
sinóvia (ou membrana sinovial), com consequente inflamação e proliferação de sta, além de erosão óssea 
justa-articular e destruição da cartilagem. Tais alterações são responsáveis pelas deformidades 
articulares IRREVERSÍVEIS encontradas na doença de longo prazo e, pela sua característica sistêmica, 
pode afetar outros órgãos. 
EPIDEMIOL OGIA 
A artrite reumatoide é a mais comum das artropatias inflamatórias crônicas: afeta cerca de 1% da 
população mundial, sendo mais predominante em mulheres e na faixa etária dos 30 aos 50 anos. Sua 
incidência aumenta até a quinta década de vida, a partir da qual se estabiliza. Alguns grupos étnicos e 
geográficos podem ser mais ou menos afetados pela AR. Foi identificado em estudos de coorte que 
algumas populações rurais da Nigéria não possuem nenhum caso identificado de AR, enquanto a 
prevalência em certas tribos norte-americadas chegaram a 5%. O fator hormonal tem sido também 
associado ao desenvolvimento de AR. Como já mencionamos, a prevalência entre mulheres é de duas a 
três vezes maior do que em homens. Alguns estudos realizados na América Latina chegaram a identificar 
uma razão entre a prevalência em mulheres e em homens de 5:1 a 6:1. Além disso, o uso de 
anticoncepcional parece conferir um fator protetor contra a doença. 
ETIOL OGIA 
A AR é caracterizada como uma resposta imune sistêmica contra antígenos ainda não elucidados. 
Apresenta etiologia multifatorial: a predisposição genética é importante e pode representar 60% do risco 
de desenvolver a doença, mas o caráter ambiental também possui um papel importante . 
 A associação de certos alelos HLA, em especial o HLA-DR4, com maior risco de AR e de doença 
mais grave já foi identificada, sendo explicada por uma sequência de aminoácidos em uma 
região hipervariável da cadeia DRB1. 
A cadeia HLA-DR fica na superfície das células apresentadoras de antígeno e permitem aos linfócitos T 
reconhecerem o antígeno apresentado no DR. A sequência de aminoácidos associada à AR se denomina 
epítopo compartilhado ou alelo de risco. Indivíduos com duas cópias do epítopo compartilhado 
apresentam doença mais grave e com mais manifestações extra-articulares, especialmente aqueles com 
HLA-DR4. O epítopo compartilhado se liga de forma mais intensa às proteínas nas quais a arginina foi 
convertida em citrulina. Outra possível explicação para a associação entre o epítopo compartilhado e a 
AR é o mimetismo molecular entre o epítopo compartilhado e proteínas microbianas, o aumento do 
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envelhecimento de linfócitos T induzido por moléculas de HLs contendo epítopo compartilhado e uma 
potencial sinalização pró-inflamatória. 
 Existe ainda o componente hormonal, que confere um risco maior de desenvolvimento da AR 
em mulheres, tendo associação com as pílulas anticoncepcionais. 
 
 Dentre outros fatores ambientais, temos o tabagismo e substâncias irritativas para o tecido 
pulmonar – resultando na alteração da citrulinação de proteínas da mucosa, a exposição a 
alguns vírus e patógenos: Epstein-barr, parvovírus B-19, M. tuberculosis, E. coli e P. mirabilis. O 
contato com esses patógenos pode induzir a formação de complexos imunes, que 
desencadeiam a produção do fator reumatoide – um anticorpo de alta afinidade com a porção 
Fc da imunoglobulina. 
 
 Além disso, hoje reconhece-se o papel da microbiota intestinal em induzir auto-imunidade, 
bem como o papel de eventos estressantes no desenvolvimento da doença: o eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal possui associação com a produção de citocinas, interferindo diretamente na 
resposta imune. O SNC parece estar diretamente envolvido na regulação imunológica e na 
homeostase. 
FISIOPATOL OGIA 
O desequilíbrio entre as citocinas pró- -inflamatórias e as anti-
inflamatórias desempenham um papel importante na doença: 
interleucinas e fatores de crescimento promovem a diferenciação 
de células Th17, suprimindo a diferenciação de células T 
reguladoras. Isso promove um status pró-inflamatório que 
contribui para a manutenção da autoimunidade e destruição 
articular. 
O alvo-primário da doença é a membrana sinovial, formada por 
tecido conjuntivo frouxo e camadas de células internas. Esse 
ataque às células sinoviais as torna mais espessas por proliferação 
celular de sinoviócitos e pela invasão de células do sistema linfo-
hematopoiético. Há ainda hiperplasia e proliferação vascular, 
neoangiogênese e infiltrado inflamatório intenso. 
Ainda na região da membrana sinovial, forma-se um tecido 
granulomatoso com células gigantes, fibroblastos e macrófagos 
denominado pannus. Esse tecido pode invadir e induzir 
degradação do tecido conjuntivo, perda de condrócitos e erosões ósseas, por meio da estimualação da 
sobrevida de osteoclastos sobre a matriz óssea. Há abundância de células TCD4+ nos folículos linfoides 
sinoviais, enquanto TCD8+ são mais numerosos nos neovasos. Há ainda menos células B nas camadas 
sinoviais profundas. Essas células, em sua maioria, estão ativadas expressando o MHC II e receptores de 
TNF-alfa, bem como secretando citocinas pró-inflamatórias. Estas, especialmente o TNF-alfa (que, aliás, 
inibe as células T regulatórias) e as IL- -1-beta e IL-6, são as principais responsáveis pela inflamação 
crônica. 
O líquido sinovial tem aumento de volume e celularidade, com abundância de polimorfonucleares 
raramente encontradas no tecido sinovial normal, bem como células T, macrófagos, células dendríticas 
e células B. Células do sistema imune inato também exercem papel na inflamação. Macrófagos, 
mastócitos e células NK são encontradas na membrana sinovial; enquanto neutrófilos são encontrados 
principalmente no fluido sinovial. Macrófagos são os efetores principais da sinovite. Eles liberam 
citocinas, intermediários reativos de oxigênio e nitrogênio, produzem enzimas que degradam a matriz 
celular, além de fazerem fagocitose e apresentação de antígenos. São ativados por receptores toll-like e 
citocinas. Já os neutrófilos contribuem para a sinovite por meio da síntese de prostaglandinas, proteases, 
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e reativos intermediários de oxigênio. Mastócitos – ativados pelos receptores de toll-like – que produzem 
altos níveis de aminas vasoativas, citocinas, quimiocinas e proteases também exercem papel. 
QUADRO CL ÍNICO 
Quadro Clínico 
O quadro clínico costuma ser insidioso e progressivo com manifestações articulares e extra-articulares. 
Pela característica sistêmica da doença também pode haver sintomas constitucionais como febre, astenia 
e perda de peso. 
 
 Com frequência há sinais flogísticos nas articulações : Dor, edema, rubor e alteração da 
temperatura. 
 Os sintomas são mais intensos pela manhã logo ao acordar e após longos períodos de 
inatividade 
 As articulações mais frequentemente afetadas são as sinoviais 
periféricas, como metacarpo e metatarsofalangianas, tornozelos e 
punhos. No entanto, também pode haver comprometimento de joelhos, 
ombros, cotovelos e quadris. Articulações como a temporomandibular , 
as articulações sinoviais da coluna e a laringe são ocasionalmente 
afetadas. 
 
 
MANIFESTAÇÕES ARTICUL ARES 
As manifestações articulares da artrite reumatoide podem ser divididas em: 
 manifestações reversíveis: relacionadas à sinovite inflamatória em sua fase inicial; 
 danos estruturais irreversíveis: deformidades causadas pela sinovite persistente, destruição 
óssea e cartilaginosa, imobilização e alterações musculares, tendíneas e ligamentares. 
Sinovite 
A característica básica da manifestação articular da artrite reumatoide é a inflamação da sinóvia 
(sinovite), podendo acometer qualquer uma das articulações diartrodiais do corpo. 
A queixa clínica é de dor, edema e limitação