Principais Artralgias ( fisopatologia, quadro clinico, diagnostico )

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Módulo 14- P3,INTERMED, KATARINA ALMEIDA 
 
 
Artralgias 
ARTRITE REUMATOIDE 
INTRODUÇÃ O 
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória autoimune sistêmica crônica cujo principal alvo é a 
sinóvia (ou membrana sinovial), com consequente inflamação e proliferação de sta, além de erosão óssea 
justa-articular e destruição da cartilagem. Tais alterações são responsáveis pelas deformidades 
articulares IRREVERSÍVEIS encontradas na doença de longo prazo e, pela sua característica sistêmica, 
pode afetar outros órgãos. 
EPIDEMIOL OGIA 
A artrite reumatoide é a mais comum das artropatias inflamatórias crônicas: afeta cerca de 1% da 
população mundial, sendo mais predominante em mulheres e na faixa etária dos 30 aos 50 anos. Sua 
incidência aumenta até a quinta década de vida, a partir da qual se estabiliza. Alguns grupos étnicos e 
geográficos podem ser mais ou menos afetados pela AR. Foi identificado em estudos de coorte que 
algumas populações rurais da Nigéria não possuem nenhum caso identificado de AR, enquanto a 
prevalência em certas tribos norte-americadas chegaram a 5%. O fator hormonal tem sido também 
associado ao desenvolvimento de AR. Como já mencionamos, a prevalência entre mulheres é de duas a 
três vezes maior do que em homens. Alguns estudos realizados na América Latina chegaram a identificar 
uma razão entre a prevalência em mulheres e em homens de 5:1 a 6:1. Além disso, o uso de 
anticoncepcional parece conferir um fator protetor contra a doença. 
ETIOL OGIA 
A AR é caracterizada como uma resposta imune sistêmica contra antígenos ainda não elucidados. 
Apresenta etiologia multifatorial: a predisposição genética é importante e pode representar 60% do risco 
de desenvolver a doença, mas o caráter ambiental também possui um papel importante . 
 A associação de certos alelos HLA, em especial o HLA-DR4, com maior risco de AR e de doença 
mais grave já foi identificada, sendo explicada por uma sequência de aminoácidos em uma 
região hipervariável da cadeia DRB1. 
A cadeia HLA-DR fica na superfície das células apresentadoras de antígeno e permitem aos linfócitos T 
reconhecerem o antígeno apresentado no DR. A sequência de aminoácidos associada à AR se denomina 
epítopo compartilhado ou alelo de risco. Indivíduos com duas cópias do epítopo compartilhado 
apresentam doença mais grave e com mais manifestações extra-articulares, especialmente aqueles com 
HLA-DR4. O epítopo compartilhado se liga de forma mais intensa às proteínas nas quais a arginina foi 
convertida em citrulina. Outra possível explicação para a associação entre o epítopo compartilhado e a 
AR é o mimetismo molecular entre o epítopo compartilhado e proteínas microbianas, o aumento do 
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envelhecimento de linfócitos T induzido por moléculas de HLs contendo epítopo compartilhado e uma 
potencial sinalização pró-inflamatória. 
 Existe ainda o componente hormonal, que confere um risco maior de desenvolvimento da AR 
em mulheres, tendo associação com as pílulas anticoncepcionais. 
 
 Dentre outros fatores ambientais, temos o tabagismo e substâncias irritativas para o tecido 
pulmonar – resultando na alteração da citrulinação de proteínas da mucosa, a exposição a 
alguns vírus e patógenos: Epstein-barr, parvovírus B-19, M. tuberculosis, E. coli e P. mirabilis. O 
contato com esses patógenos pode induzir a formação de complexos imunes, que 
desencadeiam a produção do fator reumatoide – um anticorpo de alta afinidade com a porção 
Fc da imunoglobulina. 
 
 Além disso, hoje reconhece-se o papel da microbiota intestinal em induzir auto-imunidade, 
bem como o papel de eventos estressantes no desenvolvimento da doença: o eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal possui associação com a produção de citocinas, interferindo diretamente na 
resposta imune. O SNC parece estar diretamente envolvido na regulação imunológica e na 
homeostase. 
FISIOPATOL OGIA 
O desequilíbrio entre as citocinas pró- -inflamatórias e as anti-
inflamatórias desempenham um papel importante na doença: 
interleucinas e fatores de crescimento promovem a diferenciação 
de células Th17, suprimindo a diferenciação de células T 
reguladoras. Isso promove um status pró-inflamatório que 
contribui para a manutenção da autoimunidade e destruição 
articular. 
O alvo-primário da doença é a membrana sinovial, formada por 
tecido conjuntivo frouxo e camadas de células internas. Esse 
ataque às células sinoviais as torna mais espessas por proliferação 
celular de sinoviócitos e pela invasão de células do sistema linfo-
hematopoiético. Há ainda hiperplasia e proliferação vascular, 
neoangiogênese e infiltrado inflamatório intenso. 
Ainda na região da membrana sinovial, forma-se um tecido 
granulomatoso com células gigantes, fibroblastos e macrófagos 
denominado pannus. Esse tecido pode invadir e induzir 
degradação do tecido conjuntivo, perda de condrócitos e erosões ósseas, por meio da estimualação da 
sobrevida de osteoclastos sobre a matriz óssea. Há abundância de células TCD4+ nos folículos linfoides 
sinoviais, enquanto TCD8+ são mais numerosos nos neovasos. Há ainda menos células B nas camadas 
sinoviais profundas. Essas células, em sua maioria, estão ativadas expressando o MHC II e receptores de 
TNF-alfa, bem como secretando citocinas pró-inflamatórias. Estas, especialmente o TNF-alfa (que, aliás, 
inibe as células T regulatórias) e as IL- -1-beta e IL-6, são as principais responsáveis pela inflamação 
crônica. 
O líquido sinovial tem aumento de volume e celularidade, com abundância de polimorfonucleares 
raramente encontradas no tecido sinovial normal, bem como células T, macrófagos, células dendríticas 
e células B. Células do sistema imune inato também exercem papel na inflamação. Macrófagos, 
mastócitos e células NK são encontradas na membrana sinovial; enquanto neutrófilos são encontrados 
principalmente no fluido sinovial. Macrófagos são os efetores principais da sinovite. Eles liberam 
citocinas, intermediários reativos de oxigênio e nitrogênio, produzem enzimas que degradam a matriz 
celular, além de fazerem fagocitose e apresentação de antígenos. São ativados por receptores toll-like e 
citocinas. Já os neutrófilos contribuem para a sinovite por meio da síntese de prostaglandinas, proteases, 
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e reativos intermediários de oxigênio. Mastócitos – ativados pelos receptores de toll-like – que produzem 
altos níveis de aminas vasoativas, citocinas, quimiocinas e proteases também exercem papel. 
QUADRO CL ÍNICO 
Quadro Clínico 
O quadro clínico costuma ser insidioso e progressivo com manifestações articulares e extra-articulares. 
Pela característica sistêmica da doença também pode haver sintomas constitucionais como febre, astenia 
e perda de peso. 
 
 Com frequência há sinais flogísticos nas articulações : Dor, edema, rubor e alteração da 
temperatura. 
 Os sintomas são mais intensos pela manhã logo ao acordar e após longos períodos de 
inatividade 
 As articulações mais frequentemente afetadas são as sinoviais 
periféricas, como metacarpo e metatarsofalangianas, tornozelos e 
punhos. No entanto, também pode haver comprometimento de joelhos, 
ombros, cotovelos e quadris. Articulações como a temporomandibular , 
as articulações sinoviais da coluna e a laringe são ocasionalmente 
afetadas. 
 
 
MANIFESTAÇÕES ARTICUL ARES 
As manifestações articulares da artrite reumatoide podem ser divididas em: 
 manifestações reversíveis: relacionadas à sinovite inflamatória em sua fase inicial; 
 danos estruturais irreversíveis: deformidades causadas pela sinovite persistente, destruição 
óssea e cartilaginosa, imobilização e alterações musculares, tendíneas e ligamentares. 
Sinovite 
A característica básica da manifestação articular da artrite reumatoide é a inflamação da sinóvia 
(sinovite), podendo acometer qualquer uma das articulações diartrodiais do corpo. 
A queixa clínica é de dor, edema e limitaçãodos movimentos das articulações acometidas. Ao exame 
físico, observa-se presença de dor e edema das articulações e, eventualmente, sinais de derrame intra-
articular. Articulações profundas, como quadris e ombros, podem não mostrar sinais evidentes de 
inflamação ao exame. 
São características da artrite na artrite reumatoide: 
 acometimento poliarticular: geralmente mais de 4 articulações estão envolvidas. No entanto, 
a doença pode ser oligo ou até monoarticular; 
 artrite em mãos: o acometimento de punhos, metacarpofalângicas (MCF) e interfalângicas 
proximais (IFP) é frequente, desde o início do quadro. O acometimento das interfalângicas 
distais (IFD) é raro, o que é útil para diferenciar a AR de outras condições, c omo a osteoartrose 
e a artrite psoriásica; 
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 artrite simétrica: acometimento simétrico das articulações dos dois lados do corpo é a regra, 
embora nos casos das MCF e metatarsofalângicas (MTF), a simetria não necessite ser 
completa; 
 artrite cumulativa ou aditiva: a sinovite costuma ter padrão cumulativo (acometer 
progressivamente novas articulações, sem deixar de inflamar as anteriormente afetadas); 
 rigidez matinal: a rigidez matinal prolongada, caracterizada por enrijecimento e sensação de 
edema, percebida sobretudo pela manhã, é um aspecto quase universal da inflamação 
sinovial. Diferente da breve rigidez observada na osteoartrose (5 a 10 minutos), no caso das 
doenças inflamatórias, a rigidez dura mais de 1 hora. Este fenômeno relaciona-se à 
imobilização que ocorre durante o sono ou repouso e não à hora do dia. A duração tende a 
se correlacionar com o grau da inflamação, sendo um parâmetro que deve ser documentado 
para acompanhar a evolução da doença. 
Manifestações em Articulações Específicas 
Mãos :Mãos e punhos são acometidos em quase todos os pacientes com artrite reumatoide . A sinovite 
habitualmente envolve os punhos, MCF e IFP. As características 
clínicas desse acometimento são alargamento e edema das 
articulações afetadas e, posteriormente, atrofia dos músculos 
interósseos, achados que configuram a chamada “mão 
reumatoide”. Deformidades podem se estabelecer nas fases 
mais avançadas, sendo as mais típicas, mas não 
patognomônicas, o desvio ulnar das MCF e radial dos punhos, 
o dedo em pescoço de cisne (hiperextensão da IFP e flexão da 
IFD) e o dedo em boutonniere ou casa de botão (flexão da IFP e 
hiperextensão da IFD). Outra manifestação decorrente da artrite 
em mãos são as compressões de nervos periféricos em 
decorrência da sinovite dos tendões do punho, como a síndrome do túnel do 
carpo (compressão do nervo mediano) e síndrome do canal de Guyon 
(compressão do nervo ulnar). Tenossinovites estenosantes ocasionando dedo 
em gatilho e rupturas tendíneas também podem ser observadas. 
 
Ombros:Sinais inflamatórios típicos não são facilmente detectáveis ao exame físico do ombro. 
Habitualmente, o achado objetivo é a perda de mobilidade pela restrição por dor, podendo evoluir para 
a síndrome do “ombro congelado” (capsulite adesiva). 
 Cotovelos: Ao contrário dos ombros, os sinais de inflamação e derrame articular são 
facilmente percebidos ao exame físico do cotovelo. Precocemente, pode have r 
bloqueios à extensão ou flexão do cotovelo, bem como à prono-supinação, que 
podem evoluir para limitação permanente. Neuropatias compressivas (ulnar) 
também são observadas. 
 
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Coluna cervical : O envolvimento da coluna cervical é comum (15 a 90% dos casos), mas 
a coluna torácica, lombar e sacroilíacas são geralmente poupadas. A manifestação mais 
precoce é a cervicalgia, com rigidez ao exame físico. Pode ocorrer instabilidade C1-C2 por 
tenossinovite do ligamento transverso de C1, levando, em graus extremos, à subluxação 
atlantoaxial, com mielopatia cervical. Os sintomas dolorosos e o acometimento 
neurológico não estão necessariamente associados. 
 
 
 Quadris: O envolvimento dos quadris na artrite reumatoide é relativamente comum, embora, nas fases 
iniciais, a única alteração ao exame seja a redução da amplitude de movimento das coxofemorais. Sinais 
inflamatórios não são habitualmente percebidos, pela profundidade da articulação. As queixas dos 
pacientes incluem dor e limitação para movimentos como calçar sapatos. Com a evolução da doença e 
destruição cartilaginosa, pode haver bloqueio completo dos quadris e limitação à deambulação. 
Joelhos:Os joelhos são frequentemente acometidos e sinais de edema e derrame são 
facilmente detectáveis. A herniação posterior da cápsula pode ocasionar um cisto 
poplíteo, ou cisto de Baker, que pode eventualmente romper-se, produzindo um quadro 
semelhante à trombose venosa profunda. História clínica, exame físico cuidadoso e 
exames complementares podem ajudar no diagnóstico diferencial. 
 
 
 
 
 
 Pés e tornozelos: As manifestações em pés e tornozelos são frequentes e 
geralmente bastante incapacitantes, uma vez que são estruturas com a função de 
suportar peso. A artrite uacomete mais as articulações MTF, talonaviculares e 
tornozelos. Em muitos pacientes, as MTF e interfalângicas dos artelhos parecem ser 
as primeiras articulações acometidas, ao menos radiologicamente. Além de 
deformidades dos dedos, desvios e subluxação das cabeças das MTF em direção à 
região plantar, a inflamação ocasiona modificação no sistema natural de 
transmissão de força entre as articulações, causando distúrbios da marcha. 
Outra alteração encontrada é a compressão do nervo tibial posterior, 
configurando a síndrome do túnel do tarso. 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES EXTRA -ARTICUL ARES 
Embora as manifestações articulares sejam as mais características, a artrite reumatoide pode ocasionar 
acometimento específico em outros órgãos e sistemas. As manifestações extra-articulares são mais 
frequentes em pacientes com doença grave e poliarticular, FR positivo e com nódulos reumatoides. Há 
também uma possível predisposição genética (HLA-DRB1*0401). 
Manifestações Cutâneas 
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Nódulos reumatoides: presentes em cerca de 30% dos pacientes com artrite 
reumatoide (95% são FR positivo), os nódulos reumatoides são nodulações 
subcutâneas de tamanhos variados (mm a cm). São mais frequentemente 
observados em zonas de atrito, nas faces extensoras do antebraço, tendão 
do calcâneo, ísquio, metatarsofalângicas e superfícies flexoras dos dedos. Já 
foram descritos em vísceras. Guardam relação com a atividade da doença, 
tendendo a desaparecer com a remissão do quadro articular. Podem, no 
entanto, persistir mesmo após melhora dos demais sintomas. 
Outras manifestações cutâneas: púrpura palpável (possivelmente por vasculite leucocitoclástica), 
úlceras isquêmicas e equimoses (por plaquetopenia pela doença ou associada ao uso de drogas para 
tratamento) são menos frequentes. 
Manifestações Oculares: As mais frequentes são ceratoconjuntivite seca (associada à síndrome de 
Sjögren, uma superposição comum com a artrite reumatoide), episclerite (de curso geralmente benigno) 
e esclerite (de evolução mais grave, podendo levar à erosão da esclera em direção à coroide, causando 
escleromalácia perfurante). 
 
Manifestações Respiratórias: A mortalidade por doenças respiratórias é 2 vezes maior na população com 
AR do que na população em geral. 
Embora estatísticas de necrópsias apontem para um acometimento intersticial pulmonar na maioria dos 
pacientes, as exteriorizações clínicas são menos frequentes, sugerindo que muitos casos sejam 
assintomáticos. Os quadros pulmonares podem ser decorrentes da própria artrite reumatoide ou d a 
terapia utilizada (metotrexato, sais de ouro e penicilamina) que causam doença intersticial semelhante à 
artrite reumatoide. 
As manifestações mais características incluem: 
 fibrose intersticial: predomina em bases; 
 nódulos pulmonares: podem ser solitários ou múltiplos.A presença de nodulose pulmonar em 
pacientes com pneumoconiose (mineradores de carvão) recebeu a denominação de síndrome 
de Caplan; 
 derrame pleural: o líquido pleural nestes casos tem baixos níveis de glicose e complemento, altos 
níveis de desidrogenase lática e contagem leucocitária inferior a 5.000/mm3, com predomínio de 
linfócitos. Em estudos de necrópsias, alterações pleurais podem ser observadas em até 50% dos 
pacientes. 
 bronquiolite obliterante: manifestação rara. 
 
Manifestações Cardíacas:Efusão pericárdica assintomática ocorre em até 50% dos casos, mas pericardite 
sintomática é rara, estando relacionada a episódios de atividade da doença. Pericardite constritiva é 
ainda menos frequente. 
 Acometimento da aorta, com aortite envolvendo segmentos da aorta, aneurismas e insuficiência 
aórtica por dilatação do anel valvar são descritos. 
Outras manifestações raras incluem lesões similares a nódulos reumatoides no miocárdio e folhetos 
valvares, disfunção valvular, fenômenos embólicos, defeitos de condução e miocardiopatia. 
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Manifestações Gastrintestinais: As manifestações relacionadas diretamente à artrite reumatoide são 
xerostomia (associada à síndrome de Sjögren) e complicações vasculares intestinais por vasculite. No 
entanto, diversos sintomas dispépticos, sobretudo gastrite e úlcera péptica, são eventos frequentes e de 
alta morbimortalidade, estando associados principalmente à terapia com AINH e esteroides. 
Manifestações Hematológicas: Anemia hipocrômica e microcítica com ferritina sérica reduzida e 
saturação da transferrina normal ou baixa é achado frequente (até 70% dos pacientes). Apesar de sua 
fisiopatogenia ser ainda incerta, é considerada como uma variante da anemia da doença crônica. 
Trombocitose é observada frequentemente, sendo um indicativo de processo inflamatório crônico. 
Trombocitopenia em geral decorre de reações adversas à terapia medicamentosa. 
Linfadenopatia local ou generalizada e esplenomegalia são manifestações vistas em até 10% dos casos. 
Deve-se estar atento para a ocorrência de linfomas. 
 Manifestações Neurológicas: Manifestações neurológicas são, em geral, subdiagnosticadas na artrite 
reumatoide. As duas principais situações são a mielopatia cervical decorrente de instabilidade cervical e 
as neuropatias compressivas periféricas (túnel do carpo, canal de Guyon, túnel do tarso). 
A síndrome da mononeurite múltipla é caracterizada por início abrupto de uma neuropatia periférica 
persistente, não modificada por mudança na posição articular ou redução do processo inflamatório 
sinovial. Frequentemente é concomitante à vasculite reumatoide. 
DIAGNOSTICO 
O diagnóstico da AR é feito por meio da associação de dados clínicos, laboratoriais e radiográfico . 
Exames Laboratoriais 
As alterações laboratoriais na AR carecem de especificidade sendo necessário um conjunto de achados 
clínico laboratoriais e radiológicos que determinem o diagnóstico. Por se tratar de uma doença 
inflamatória crônica, as provas inflamatórias (PCR e VHS) estão habitualmente elevadas e o hemograma 
pode mostrar anemia de doença crônica e plaquetose. Caso se proceda a artrocentese diagnóstica, o 
liquido sinovial será inflamatório e com aumento de polimorfonucleares. 
O fator reumatoide não é específico de AR e pode ser encontrado em indivíduos sadios ou outras doenças 
como crioglobulinemia e Sjogren, possui sensibilidade de 65 a 73% e espe cificidade de 80%. Já o anti CCP 
(antipeptídeo cíclico citrulinado) possui sensibilidade semelhante ao do FR, mas com especificidade 
acima de 90% (muito útil nos casos de dúvida diagnóstica em que FR é negativo). Ambos se correlacionam 
com doença mais erosiva e de pior prognóstico. Não são úteis para monitoramento da doença. 
As sorologias virais devem ser solicitadas, pois constituem um importante diagnóstico diferencial, 
especialmente nos quadros com duração menor que seis semanas. 
Métodos de Imagem 
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A radiografia convencional de mãos e punhos é o método preferencial de avaliação de dano estrutural na 
AR, pela sua disponibilidade e baixo custo. Evidencia-se as 
seguintes alterações: 
• Osteopenia periarticular: achado mais precoce. 
• Aumento de partes moles: também é um achado 
precoce e decorrente de inflamação periarticular. 
• Diminuição do espaço articular simétrica: 
destruição progressiva da cartilagem articular, 
achado em casos mais avançados. 
• Erosões ósseas: casos mais avançados e são marginais. 
• Desvio ulnar e subluxações: achados muito tardios. 
 
 
Os critérios do ACR∕EULAR 2010 são classificatórios, ou seja, embora auxilie no diagnóstico na prática 
clínica, não devem ser utilizados obrigatória e exclusivamente para este fim. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIA IS 
Osteoartrite Primária Versus 
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A osteoartrite (OA) primária pode ser diferenciada da AR pelos sintomas e 
padrão de acometimento. Na OA o ritmo de dor é mecânico com rigidez 
matinal fugaz e caráter assimétrico, nas mãos é comum o acometimento de 
IFD e poupa as metacarpofalangeanas e punho. Outra articulação muito 
acometida é a primeira carpo-metacarpiana chamada de rizartrose. Ao exame 
físico, observam-se nódulos em IFD e IFP (nódulos de Herberden e 
Bouchard, respectivamente). Os achados a radiologia são: osteófitos, 
esclerose subcondral e diminuição de espaço assimétrico. 
 
 
Artropatia de Jaccoud Versus AR: A deformidade de Jaccoud é 
frequentemente encontrada no Lúpus Eritematoso Sistêmico. Trata-se 
de frouxidão ligamentar sem acometimento ósseo, ou seja, não há erosão! 
Logo, se não há erosão e destruição da cartilagem, as deformidades são 
reversíveis ao exame clínico. Tais deformidades são semelhantes a AR como 
podem ver na figura abaixo e, por esse motivo, configuram um diagnóstico 
diferencial importante. 
 
Artritr Psioriásica Versus AR: O acometimento de IFD deve, automaticamente , 
questionar o diagnóstico de AR e devemos pensar em osteoartrite ou artrite 
psoriásica. A psoríase deve ser pesquisa obrigatória ao exame físico, porém pode 
não estar presente e vir a se desenvolver anos após o quadro articular. Outras dicas 
que nos auxiliam a fazer o diagnóstico são: história familiar positiva e presença de 
alterações ungueais sugestivas. No estudo radiológico das mãos o achado pencil in cup é característico. 
 
ARTROSE (OSTEOARTRITE) 
A osteoartrite (OA) é definida como um distúrbio musculoesquelético e das articulações sinoviais do nosso 
corpo, sendo caracterizada, clinicamente por dor e limitações funcionais, histologicamente por alterações 
da cartilagem e do osso subcondral e, radiologicamente pela presença de osteófitos e estreitamento dos 
espaços articulares. Pode também ser chamada de osteoartrose ou artrose . 
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EPIDEMIOL OGIA 
 Em relação a sua epidemiologia, ela está presente em 10% dos indivíduos acima dos 60 anos e é a do ença 
reumatológica mais comum, sendo a 3ª nas causas de incapacidade laborativa (afastamento do trabalho), 
perdendo apenas de doenças mentais e cardiovasculares. No Brasil, a OA acomete cerca de 16% da 
população. As regiões mais afetadas são o quadril, joelhos, mãos e pés. 
Os fatores de risco são: idade (mais importante), sexo, predisposição genética, obesidade (fator 
modificável mais importante), sobrecarga mecânica, trauma, doenças ósseas e articulares congênitas, 
afecção articular inflamatória precedente (ex: artrite reumatoide), patologias endocrinometabólicas. 
FISOPATOL OGIA 
As reais causas do desenvolvimento da OA ainda permanecem desconhecidas. No entanto, sabe -se que 
os três principais tecidos atingidos pelos mecanismos patológicos da OA são o ósseo, o cartilaginoso e 
o sinovial 
• Alterações ósseas: Ocorre principalmente no osso subcondral, podendo formar:esclerose óssea, ou 
seja, aumento da densidade da matriz óssea por conta da ação de osteoblastos resultante da micro lesão 
óssea; cistos subcondrais por conta da necrose formada quando os ossos absorvem a sobrecarga 
mecânica da pressão dentro do espaço articular; osteófitos formados pelo processo excessivo de 
regeneração nas áreas de maior pressão no espaço articular, ou seja, nas extremidades, formando essas 
projeções ósseas em formato de “bico de papagaio”; 
• Alterações cartilaginosas: Por conta da ação degenerativa, encontra-se uma irregularidade da superfície 
cartilaginosa por conta da redução de sua espessura, chamada de fibrilações, que podem evoluir para 
fendas e erosões. Além disso, a cartilagem regenerada possui matriz mais água e menos proteoglicanos, 
com ausência de condrócitos nas zonas periféricas e presença de condrócitos regenerados na zona 
central; 
• Alterações sinoviais: Ocorre um processo inflamatório crônico no tecido sinovial (sinovite) 
desencadeado pelos fragmentos de cartilagem e osso degradados no líquido sinovial, podendo, a longo 
prazo, formar cristais de fosfato e pirofosfato de cálcio. Dessa forma, há formação de enzimas e citocinas 
que iniciam essa inflamação, além da espessamento da cápsula. 
ETIOL OGIA 
A etiologia da OA é multifatorial, envolvendo um conjunto grande de possíveis causas. 
Na OA primária: sua causa ou é desconhecida (idiopática) ou individuo manifesta essa patologia por 
conta de uma alteração genética que justifica o quadro, como, por exemplo, a alteração do gene para o 
Col-2A1 (da cadeia alfa-1 do colágeno tipo 2). Tal mutação provoca um desbalanço no metabolismo do 
colágeno, manifestando o quadro de OA. 
OA secundária: ela envolve grupos de etiologias mecânicas e inflamatórias reunidas nas seguintes 
divisões: 
 OA secundária a desorganização da estrutura cartilaginosa: Pode envolver alterações 
estruturais do colágeno (condrodisplasia); acúmulo de produtos bioquímicos ou sanguíneos 
(hemocromatose, doença de Wilson); distúrbios endócrinos (diabetes e acromegalia); ação 
enzimática pela presença de cristais (gota); invasão por sinovite hiperplásica (artrite 
reumatoide); ação mecânica aguda ou crônica (trauma agudo com ou sem fratura, trauma 
postural); 
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 OA secundária a desorganização da estrutura óssea ou desalinhamento articular: Como 
remodelagem acelerada ou aumento da densidade óssea subcondral (doença de Paget, 
osteoporose) e necrose óssea. 
MANIFESTAÇÃO CL ÍNICA 
Principais sintomas da osteoartrite, temos: 
• Dor articular: É o sintoma responsável por levar o paciente a procurar ajuda médica. Ela costuma se 
originar de forma espontânea e gradual no local acometido (pode ser mono ou poliarticular). Ela é do tipo 
“aperto” referida como “profunda”, tendo pequena e média intensidade. 
➔ Piora com o início do movimento e melhora com o repouso. Eventualmente é desencadeada 
pela própria sobrecarga do corpo, podendo repercutir, ao longo do tempo, com dor em repouso 
e/ou dor noturna, interferindo no sono. 
A dor articular ocorre de forma multifatorial na osteoartrite, tendo como mecanismos principais: 
➔ Estiramento dos ligamentos e da cápsula articular por conta da instabilidade apendicular, que 
estão próximo de terminações nervosas da articulação 
➔ Aumento da pressão intraóssea nos ossos subcondrais acometidos, como já vimos, por conta do 
aumento da densidade óssea na inflamação 
➔ A própria sinovite, liberando mediadores inflamatórios que simulam as dores nas terminações 
nervosas OU a própria compressão destas por conta do edema. Também pode ser por conta de 
outros sítios inflamatórios, como na bursite e tenossinovite; 
➔ Por fim, mas não menos importante, a dor muscular. 
• Rigidez articular: Ocorre quando o paciente se encontra em repouso, principalmente durante a manhã, 
após longo períodos de imobilidade. 
 Ela difere da rigidez das demais inflamações articulares por persistir até 30 minutos; 
• Instabilidade articular: Marcada principalmente por uma sensação de apreensão e falta de 
confiança/segurança em suportar o peso sustentado pela articulação. No entanto, ocasionalmente essa 
instabilidade pode levar a quedas. 
• Limitação do movimento: Há redução da amplitude dos movimentos, tanto passivos (pode existir dor 
ao movimento passivo da articulação) como ativos. Ocorre, principalmente, por conta da presença de 
osteófitos e do espessamento da cápsula articular, embora a sinovite também contribua por conta da 
hiperplasia sinovial. 
Principais sinais, encontramos, principalmente durante o exame físico: 
• Aumento da articulação: Encontrado em áreas onde há inchaço ósseo e/ou 
cartilaginoso. A consistência desse aumento volumétrico é firme, com pontos 
dolorosos; 
• Crepitações audíveis ou palpáveis: Produzidas pelo movimento de estruturas 
articulares danificadas, como, por exemplo, uma deformidade da cartilagem articular 
ou dos tendões; 
 • Deformidade articular: É um sinal de lesão articular avançada; 
Módulo 14- P3,INTERMED, KATARINA ALMEIDA 
 
• Sinais de sinovite: Consiste no edema, aumento da temperatura e discreto derrame articular na região 
afetada. 
• Nódulos de Heberden e de Bouchard: Consiste nas expansões firmes de tecido ósseo e 
cartilaginoso nas proeminências articulares, respectivamente, interfalangeanas distais e 
proximais. Essas expansões consistem nos osteófitos palpáveis nos pacientes, sendo um 
sinal patognomônico da OA 
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DAS ARTICUL AÇÕES AFETADAS NA OA 
MÃOS: Nas mãos, a OA se manifesta através de nódulos de consistência óssea em interfalangeanas, que 
clinicamente são a tradução radiográfica da presença de osteófitos. Os nódulos recebem o nome 
de Heberden (distal) e Bouchard (proximal), e podem ser dolorosos e flogísticos ou assintomáticos. Para 
esse tipo clínico nomeamos OA nodal, a qual possui relação com hereditariedade. 
Quando a OA nodal possui componente inflamatório significativo, com erosão 
associada (“sinal da gaivota” na radiografia em interfalangeanas), recebe o 
nome de OA nodal erosiva. 
Outra articulação acometida é a primeira carpometacarpiana/trapézio-
metacarpiana, a qual recebe o nome de rizartrose, comum em mulheres e 
associado a atividades manuais repetitivas como tricô e crochê. A região 
hipotenar ganha um aspecto “quadrado”. 
JOELHOS: Nos joelhos, a OA, ou gonartrose, é responsável por alterações 
significativas de biomecânica, associada à distorção do alinhamento 
(genovalgo e genovaro) e redução de compartimentos de maneira assimétrica 
(femorotibial lateral, femorotibial medial ou patelofemoral). Clinicamente, 
pode se manifestar com dor mecânica, estalidos, instabilidade e diminuição 
da aplitude articular. A obesidade é um fator importante associado à 
gonartrose. 
Ao exame físico, podemos encontrar crepitação à flexão-extensão, dor na 
palpação de interlinha articular (lesão degenerativa meniscal), dor e 
crepitação na mobilização patelar, “sinal da tecla” positivo (casos de derrame 
articular), cisto de BAKER, atrofia de quadríceps e, em casos mais avançados, perda de amplitude e 
funcionalidade do joelho. 
QUADRIL: A coxartrose manifesta-se com dor e limitação quando da rotação interna do quadril. Pode ser 
de etiologia idiopática ou decorrente de alterações morfológicas congênitas ou adquiridas, como a 
síndrome do impacto femoroacetabular. 
PÉS: Hálux valgo (“joanete”) é a manifestação mais comum osteoartrítica nos pés, por acometimento da 
primeira metatarsofalangeana. 
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COLUNA: Sítio comum de manifestação da OA, pode acometer o disco vertebral, 
corpo vertebral ou interapófisárias. A dor não é decorrente diretamente da 
alteração osteoartrítica, e sim das alterações associadas, como espasmo 
muscular, distensão ligamentar e capsular. Geralmente é crônica, vinculada ao 
esforço e vícios posturais,e não costuma ser intensa, a não ser que haja 
compressão radicular por complexos disco-osteofitários. Pode se associar à 
estenose de canal lombar, cuja marca principal é a claudicação neurogênica. Na 
coluna cervical é comum o acometimento deC5-C6, C6-C7 por serem os segmentos 
mais móveis, assim como L4 e S1 na coluna lombar. 
 
 
DIAGNOSTICO 
O diagnóstico é feito através da história clínica do paciente, colhida durante a anamnese junto do 
exame físico osteoarticular e de exame complementares (de imagem e laboratoriais). 
EXAMES COMPL EMENTARES 
LABORATORIAIS: Não se encontra alterações laboratoriais decorrentes de osteoartrite, uma vez ser uma 
doença sem manifestação sistêmica. 
IMAGEM: A radiografia da articulação 
afetada é o exame a ser solicitado nos casos 
de osteoartrite e podemos 
encontrar as seguintes alterações: 
• Esclerose subcondra.l 
• Redução assimétrica do espaço articular: Menor área radiotransparente no espaço articular; 
• Osteófitos: Protuberância óssea radiopaca na borda da articulação 
• Cistos ósseos: Formações arredondadas radiotransparente na região subcondral afetada 
Outros exames: TC e RM podem colaborar para a avaliação da osteoartrite, ajudando a identificar 
possíveis etiologias que colaborem para sua manifestação, como, por exemplo, rotura de ligamento 
cruzado, menisco, osteonecrose, etc., ou eliminando outros possíveis diagnósticos diferenciais, No 
entanto, em relação a RM, esse exame tem fraco poder discriminativo para seu diagnóstico em si. 
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, autoimune, de etiologia pouco 
conhecida, decorrente de um desequilíbrio do sistema imunológico e de produção de autoanticorpos 
dirigidos contra proteínas do próprio organismo. Isso gera a formação de imunocomplexos que, ao se 
depositarem em vasos de pequeno calibre, resultam em vasculite e disfunção do local ac ometido. O LES 
compromete órgãos e tecidos nas mais diversas combinações e em graus variados de gravidade. 
Clinicamente, a doença apresenta períodos de exacerbação de atividade inflamatória, intercalados com 
remissão parcial ou completa dos sintomas. Em alguns pacientes, há a manutenção da atividade 
inflamatória crônica 
Módulo 14- P3,INTERMED, KATARINA ALMEIDA 
 
ETIOL OGIA 
Apesar de ainda não totalmente esclarecida, a etiologia de LES é multifatorial, sendo composta por 
fatores genéticos, epigenéticos, hormonais, ambientais e imunológicos. 
 À luz da genética, já é bem documentada uma alta prevalência da doença entre gêmeos monozigóticos e 
nos parentes de primeiro grau. A chance de desenvolvimento de LES é 29 vezes maior para gêmeos 
monozigóticos e 17 vezes maior para parentes de primeiro grau de pessoas acometidas quando 
comparados a dados da população geral. 
Outro fator importante é a deficiência de algumas proteínas do sistema complemento , especialmente 
C1q e C4. Também já foram identificados polimorfismos genéticos como fator predisponente. Além di sso, 
é consistente a associação de alguns alelos do MHC (Complexo Principal de Histocompatibilidade) com o 
LES, principalmente os alelos DR2 e DR3 de classe II. Outras associações importantes estão relacionadas 
à assinatura do IFN (Interferon). Genes ligados à imunidade intata, como STAT4, IRF5 e TLR7, estão ligados 
à sinalização e produção de IFN-α, que tem sua expressão aumentada no soro de 60 a 80% dos pacientes 
lúpicos. 
Do ponto de vista hormonal: os estrógenos possuem papel estimulador de várias células imunes, como 
macrófagos, linfócitos T e B. Nesse sentido, favorecem a adesão de mononucleares ao endotélio 
vascular, estimulam a secreção de algumas citocinas, como IL1, e expressão de moléculas de adesão e 
MHC. Do mesmo modo, a via IFN do tipo I é regulada positivamente pelo estrógeno e negativamente 
pelos progestágenos. Os estrógenos também têm ação semelhante às moléculas de BLyS/BAFF 
(estimulador de linfócitos B/fator de ativação das células B), reduzindo a apoptose das células 
autorreativas e acelerando sua maturação, especialmente das células B com alta afinidade pelo DNA. Os 
níveis séricos do BAFF estão frequentemente aumentados nos pacientes, promovendo a formação e a 
sobrevivência das células B de memória e dos plasmócitos. Esse aumento persiste nte dos autoanticorpos 
não é controlado adequadamente pelos anticorpos anti-idiotípicos, pelas células T reguladoras CD4+, ou 
pelas células T supressoras CD8+ 
FISIOPATOL OGIA 
A fisiopatologia é marcada por vários defeitos no sistema imune que levam a uma perda de 
autotolerância. Nesse sentido, há uma produção anormal de autoanticorpos, prévia ao início dos 
sintomas, por parte dos linfócitos B, que são estimulados e mantém sua sobrevida por ação das moléculas 
de BLyS/BAFF. Antígenos próprios (DNA/proteína nucleossômais, RNA/ proteína em SM, Ro e La, além de 
fosfolipídeos) estão disponíveis para o reconhecimento por pare do sistema imune nas vesículas 
apoptóticas. Assim, antígenos, autoanticorpos e complexos imunes persistem por períodos prolongados, 
tornando possível a inflamação e a própria doença. 
Outro fator que contribui para o LES é a produção 
insuficiente de IL-2 e TGF, pelas células T e natural killer 
(NK), para a sustentação das células T CD8+ e CD4+ 
reguladoras, que inviabilizariam a evolução 
fisiopatológica. O resultado de todo esse processo é a 
manutenção e produção de autoanticorpos e, 
subsequente, imunocomplexos, que se depositam em 
órgãos-alvo. As células-alvo lesadas (glomérulos, células 
endoteliais, plaquetas e outras) liberam mais antígenos, 
que perpetuam o processo. 
Módulo 14- P3,INTERMED, KATARINA ALMEIDA 
 
Paralelamente aos eventos descritos acima, ainda ocorre a ativação do sistema complemento, levando 
à liberação de citocinas, quimiocinas, peptídeos vasoativos, oxidantes e enzimas destrutivas. Esse 
contexto é acompanhado pelo influxo de células T, monócitos, macrófagos e células dendríticas para os 
tecidos-alvo, bem como pela ativação de macrófagos residentes e células dendríticas. Durante a 
inflamação crônica, o acúmulo de fatores de crescimento e de produtos da oxidação crônica contribui 
para o dano tecidual irreversível aos glomérulos, artérias, pulmões e outros tecidos. 
MANIFETAÇÕES CL INICA S 
➔ Sintomas gerais como anorexia e perda de peso podem ser observadas como quadro inicial da 
doença e preceder o aparecimento de outras manifestações em meses 
➔ Diminuição do apetite, febre, poliadenopatias, mialgia e artralgia também podem fazer parte 
do quadro. 
➔ O lúpus é causa de febre de origem indeterminada em menos de 5% dos pacientes, mas pode 
ser o primeiro sinal da doença. Cerca de 42% dos pacientes podem ter febre como 
manifestação do lúpus ativo, principalmente observada em crianças e adolescentes. 
➔ Linfadenopatia generalizada ou localizada, com predomínio das cadeias cervical e axilar, pode 
ser observada em mais de um terço dos casos, assim como a presença de hepato e/ou 
esplenomegalia 
PEL E E ANEXOS 
➔ A principal lesão cutânea aguda é o rash malar ou eritema em “asa de 
borboleta”, identificada em 30 a 60% dos casos, sendo altamente 
fotossensível. 
➔ Geralmente poupa o sulco nasolabial e seu aparecimento acompanha os 
períodos de atividade da doença 
➔ Pode ainda apresenta-se como erupção maculopapular discreta e descamativa, e cura sem deixar 
cicatriz. 
➔ Sua forma generalizada é conhecida como rash maculopapular ou dermatite lúpica fotossensível 
e se apresenta como erupção exantematosa ou morbiliforme generalizada 
➔ Outros tipos de lesões agudas são máculas, pápulas ou placas eritematosas, algumas com 
tonalidade violácea, que podem apresentar leve descamação. As lesões não são pruriginosas e 
primariamente ocorrem em áreas expostas ao sol, como face, tórax, ombros, face extensora dos 
braços e dorso das mãos, regredindo sem deixar atrofia. 
O lúpus cutâneo subagudomanifesta-se como placas eritematosas em áreas expostas e com intensa 
fotossensibilidade, habitualmente associada ao anticorpo anti-Ro. 
Clinicamente observam-se duas 
variedades de lesão: a papuloescamosa e 
anular. Inicialmente, as lesões 
apresentam- -se como um pápula ou 
pequena placa eritematosa levemente 
descamativa. Na variante 
papuloescamosa, as lesões progridem e 
confluem formando placas 
psoriasiformes em arranjo muitas vezes 
reticulado. Já na variante anular ocorre progressão periférica das lesões, com eritema e fina descamação 
na borda. Ocasionalmente surgem hipopigmentação e telangectasias no centro das lesões anulares 
Módulo 14- P3,INTERMED, KATARINA ALMEIDA 
 
A forma mais comum de lúpus eritematoso cutâneo crônico é o lúpus 
eritematoso discoide, caracterizado por lesões maculosas ou 
papulosas, eritematosas, bem definidas, com escamas firmes e 
aderentes à superfície das lesões. Podem ocorrer na ausência de 
manifestações sistêmicas. Comumente, em sua evolução, essas lesões 
tornam-se confluentes, formando placas recobertas por escamas 
espessas e ceratose, que se estende para o interior do folículo piloso 
dilatado. Os locais mais acometidos são: couro cabeludo, pavilhão 
auricular, região torácica anterior e porção superior dos braços. Na face , 
as sobrancelhas, as pálpebras, o nariz e as regiões mentoniana e malar 
estão frequentemente envolvidas. As lesões cutâneas são crônicas, 
persistentes e podem regredir deixando áreas cicatriciais discrômicas, 
além de telangectasias e alopecia cicatricial. 
MUSCUL OESQUEL ÉTICA S 
A presença de artralgia e/ou artrite pode ser identificada no início da doença em 75 a 85% dos casos e 
na maioria dos pacientes durante a evolução. 
Embora não possua um padrão específico de acometimento, na maioria das vezes observa-se um 
poliartrite simétrica aditiva, na qual pode ocorrer rigidez matinal, semelhante à da artrite reumatoide. 
Outro achado importante é a artropatia de Jaccoud , 
identificada em 8 a 10% dos casos, que é caracterizada 
por desvio ulnar dos dedos, subluxação das 
articulações matacarpofalangianas , deformidades 
reversíveis do tipo “pescoço de cisne” e polegar em 
“Z” decorrentes do acometimento inflamatório de 
tendões e ligamentos. Essas estruturas sofrem 
frouxidão na vigência do processo inflamatório. 
Também podem ser encontrados hálux valgo, dedos 
em martelo e subluxação das articulações 
matatarsofalangianas nos pés. Essas deformidades articulares também são comuns à artrite reumatoide, 
porém, no lúpus, não são observadas erosões. 
MANIFESTAÇÕES RENAIS 
O envolvimento do sistema renal é um indicador de pior prognóstico, já que 74% dos pacientes serão 
acometidos em algum momento na evolução da doença. Sua patologia é geralmente decorrente do 
depósito de imunocomplexos circulantes ou da formação local desses complexos nos glomérulos levando 
à ativação do complemento e subsequente recrutamento de células inflamatórias. 
Além disso, também podem ocorrer lesões vasculares, com microangiopatia trombótica e vasculite 
extraglomerular, bem como acometimento tubulointersticial com atrofia tubular e fibrose intersticial. 
O depósito subendotelial de imunocomplexos determina um processo inflamatório proliferativo e 
exsudativo, com presença de hematúria, proteinúria de leve a moderada, e uma redução da taxa de 
filtração glomerular. 
MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS 
O American College of Rheumatology definiu 10 síndromes neuropsiquiátricas que podem estar 
associadas ao LES. As características clínicas incluem manifestações tanto neurológic as quanto 
Módulo 14- P3,INTERMED, KATARINA ALMEIDA 
 
psiquiátricas e as mais comuns que são provavelmente atribuíveis à cerebrite do lúpus englobam: 
disfunção cognitiva presente em 17% a 66% dos pacientes com LES; psicose ou transtorno do humor; 
doenças vascular cerebral em 5% a 18%; e convulsões em 6% a 51%. As cefaleias também são muito 
comuns. 
MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCUL ARES 
A doença cardiovascular representa a maior causa de morbimortalidade nos pacientes com LES, sendo as 
mais prevalentes: doença coronariana, doenças do miocárdio e pericárdio, insuficiência cardíaca, 
valvopatias e distúrbios de condução. 
Há prevalência de hipertensão arterial sistêmica em dois terços dos pacientes com LES, o que contribui 
para aterosclerose acelerada e aumento do risco cardiovascular. As placas ateroscleróticas pré -clínicas 
nas carótidas têm sido descritas em 37% dos pacientes com LES, comparadas com 15% dos controles 
saudáveis pareados por idade e sexo. 
A atividade autoimune do LES pode induzir doença no pericárdio, epicárdio ou endocárdio, em que as 
manifestações podem variar desde pacientes assintomáticos até pacientes com insuficiência ventri cular 
esquerda aguda com necessidade de suporte hemodinâmico. 
Embora não seja específico do LES, o fenômeno de Raynaud, que é caracterizado por episódios de 
vasospasmos e oclusão de artérias digitais frente à exposição ao frio e ao estresse emocional, é uma 
manifestação encontrada em até 60% dos pacientes com LES, podendo determinar dor e, por vezes, 
necrose das extremidades distais dos membros. 
A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF) é associada com o LES e também com alta morbidade 
cardiovascular. 
Síndrome de anticorpos antifosfolipídeos 
Os anticorpos antifosfolipídeos são detectados em aproximadamente um terço dos pacientes com LES. 
Esses anticorpos estão associados a tromboses venosas e arteriais. Outras manifestações clínicas incluem 
a doença microangiopática trombótica glomerular, lesões de valvas cardíacas, livedo reticularis, 
trombocitopenia, anemia hemolítica e acometimento do SNC. 
MANIFESTAÇÕES PUL MONARES 
A pleurite é a manifestação mais frequente do envolvimento pulmonar no LES e ocorre em 3 0% dos 
pacientes em algum momento da evolução da doença. Se caracteriza por dor à respiração e por derrames 
exsudativos. 
DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico de LES baseia-se na combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais, desde 
que outras doenças sejam excluídas. Recentemente, em 2012, o grupo do Systemic Lupus Collaborating 
Clínics (SLICC) publicou a atual proposta de classificação de pacientes com LES. Para um indivíduo ser 
classificado com lúpus sistêmico é necessário que estejam presentes no mínimo, quatro critérios, 
incluindo pelo menos um clínico e um imunológico (do total de seis). 
Módulo 14- P3,INTERMED, KATARINA ALMEIDA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMES L ABORATORIAIS 
Os exames laboratoriais são muito 
importantes para o diagnóstico e seguimento 
desses pacientes. São capazes de avaliar as 
alterações primárias imunológicas e 
inflamatórias da doença, assim como o 
acometimento secundário dos órgãos. 
As provas inflamatórias de fase aguda, como 
a velocidade de hemossedimentação (VHS) e 
a proteína C reativa (PCR), são úteis para o 
diagnóstico. A VHS geralmente está 
aumentada na atividade da doença, refletindo a fase aguda dos processos inflamatórios, porém pode 
persistir elevada mesmo após o controle da doença, não se correlacionando com sua atividade 
inflamatória. Entretanto, a PCR é geralmente baixa no LES e aumenta nos processos infecciosos, 
auxiliando por vezes no diagnóstico diferencial dessas duas condições. 
A avaliação imunológica é fundamental para a caracterização da doença auto-imune. Os FANs 
detectados pela imunofluorescência indireta utilizando a célula HEp-2 é o primeiro teste a ser realizado, 
pois é positivo em mais de 98% dos casos e um dos critérios diagnósticos . Ressalta-se que a alta 
sensibilidade desse exame não reflete a sua especificidade, pois o FAN ocorre em um grande número de 
doenças crônicas (infecciosas, neoplásicas), auto-imunes e mesmo em indivíduos sadios (particularmente 
idosos). 
Diante da suspeita de LES e a positividade do FAN, é fundamental tentar caracterizar os auto-anticorpos 
específicosda doença, particularmente o anti-DNA nativo (anti-dsDNA) e anti-SM, que são marcadores 
e suas detecções corroboram o diagnóstico. A positividade do anti-dsDNA chega a 40% e a determinação 
de seus títulos é útil no acompanhamento da atividade inflamatória da doença, partic ularmente na 
nefrite. Da mesma forma, os anticorpos antiproteína P ribossômica, presentes em apenas 10% dos casos 
de LES, podem, em alguns casos, ser os únicos marcadores de doença e também auxiliam no 
acompanhamento de pacientes com quadros graves de distúrbios psiquiátricos associados a essa doença. 
Os anticorpos anti-SM são identificados em aproximadamente 30% dos casos e auxiliam no diagnóstico 
por serem marcadores específicos. 
Módulo 14- P3,INTERMED, KATARINA ALMEIDA 
 
Outros anticorpos também são detectados e caracterizam o padrão de resposta imune do LES, sendo 
freqüentes os anticorpos anti-RNP, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B e os anticorpos antifosfolípide, que estão 
relacionados com trombose e/ou abortos de repetição, caracterizando a síndrome antifosfolípide (SAF) 
secundária. Aproximadamente 25% dos casos de LES apresentam positividade do fator reumatóide. 
GOTA 
A gota é uma artrite inflamatória de origem metabólica que é causada por cristalização dos cristais de 
urato monossódico mono-hidratado (UMS) nas articulações. Também considerado na definição de gota 
está o espectro das condições clínicas resultantes da deposição dos cristais de UMS nos tecidos 
subcutâneos e rins, manifestando-se como depósitos de tofos, celulite inflamatória, nefropatia do urato 
e cálculos renais. 
EPIDEMIOL OGIA 
É a doença articular inflamatória mais comum nos homens e em mulheres idosas. Sua incidência e 
prevalência estão aumentando a nível mundial. A gota afeta na sua maioria homens (2-7:1), ocorrendo 
com maior frequência a partir dos 40 anos. Importante salientar que embora a hiperuricemia seja um pré -
requisito necessário para o desenvolvimento de gota, apenas 20% de todos os indivíduos hiperuricêmicos 
desenvolverão gota. 
FISIOPATOL OGIA 
Quanto maior o grau e a duração da hiperuricemia, maior a probabilidade de que a gota se desenvolva. 
Os níveis de urato podem estar elevados por 
• Excreção diminuída (mais comum) 
• Produção aumentada 
• Aumento do consumo de purina 
Não se sabe por que somente algumas pessoas com elevado nível de ácido úrico desenvolvem gota. 
A excreção renal diminuída é, de longe, a causa mais comum de hiperuricemia. Ela pode tanto ser 
hereditária como ocorrer em pacientes que tomem diuréticos de forma crônica e naqueles com doenças 
que diminuam a taxa de filtração glomerular. O etanol aumenta o c atabolismo hepático de purina e a 
formação de ácido láctico, o que bloqueia a secreção de urato pelos túbulos renais; o etanol també m 
estimula a síntese hepática de ácido úrico. Envenenamento por chumbo e ciclosporina, geralmente nas 
doses mais altas administradas a pacientes transplantados, danifica os túbulos renais, ocasionando 
retenção de urato. 
O aumento da produção de urato pode ser causado pelo aumento da nucleoproteína em condições 
hematológicas (p. ex., linfomas, leucemia, anemia hemolítica) e em condições com taxas elevadas de 
proliferação e morte celular (p. ex., psoríase, terapia citotóxica do câncer, terapia de radiação). O 
aumento da produção do ácido úrico também pode ocorrer como anomalia hereditária primária e na 
obesidade, uma vez que a produção de urato se correlaciona com a área de superfície corporal. Na maioria 
dos casos, a causa da produção excessiva de urato é desconhecida, mas em alguns deles é atribuída a 
anormalidades enzimáticas, sendo a deficiência de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferase (a 
deficiência completa é a síndrome de Lesch-Nyhan) uma possível causa, bem como a hiperatividade da 
fosforribosilpirofosfato sintetase. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/disfun%C3%A7%C3%B5es-metab%C3%B3licas-heredit%C3%A1rias/dist%C3%BArbios-de-salvamento-de-purina#v25256577_pt
Módulo 14- P3,INTERMED, KATARINA ALMEIDA 
 
O aumento de consumo de alimentos ricos em purina (p. ex., fígado, rins, anchovas, aspargos, consomé, 
arenque, molhos e caldos de carne, champignon, mexilhão, sardinha, miúdos) pode contribuir para a 
hiperuricemia. A cerveja é particularmente rica em guanosina, um nucleosídeo da purina. No entanto, 
uma dieta com restrição de purina reduz o urato plasmático somente em cerca de 1 mg/dL. 
O urato se precipita como cristais de urato monossódico (MSU) em forma de agulhas, os quais são 
depositados extracelularmente nos tecidos avasculares (p. ex., cartilagens) ou em tecidos relativamente 
vascularizados (p. ex., tendões, bainhas tendinosas, ligamentos e paredes de bursas) e na pele ao redor 
de tecidos e articulações distais mais frias (p. ex., orelhas). Na hiperuricemia grave e de longa evolução, 
os cristais de MSU podem ser depositados em articulações centrais maiores e no parênquima de órgãos 
como os rins. No pH ácido da urina, o urato se precipita prontamente como pequenas placas ou cristais 
de ácido úrico em forma de diamantes que podem se agregar para formar pedras ou cálculos, o que pode 
causar obstrução da saída da urina. Os tofos são agregados de cristais de MSU que, em geral, se 
desenvolvem na articulação e no tecido cutâneo. Em geral, estão encarcerados em uma matriz fibrosa, o 
que impede-os de causar inflamação aguda. 
A artrite gotosa aguda pode ser desencadeada por trauma, estresse clínico (p. ex., pneumonia ou outra 
infecção), cirurgia, uso de diuréticos tiazídicos ou fármacos com efeitos hipouricêmicos (p. ex., alopurinol, 
febuxostate, probenecida, nitroglicerina) ou excessos de alimentos ricos em purina ou álcool. Em geral, 
as crises são precipitadas por um aumento súbito ou, mais comumente, por uma diminuição súbita nos 
níveis plasmáticos de urato. Não se sabe por que os ataques agudos acontecem após essas condições 
precipitadoras. Os tofos dentro e ao redor das articulações podem limitar a movimentação e causar 
deformidades, produzindo artrite gotosa tofácea crônica. A gota crônica aumenta o risco de osteoartrite 
secundária. 
ACHADOS CL ÍNICOS 
Pode haver diversos tipos de apresentação clínica no paciente com hiperuricemia. 
 
Hiperuricemia Assintomática 
Caracteriza-se por níveis elevados de ácido úrico sérico (> 7 mg/dL), entretanto sem manifestação da 
doença. O ácido úrico é um produto normal do catabolismo das purinas, excretado basicamente pelo rim. Acima 
do nível normal, a solubilidade do ácido úrico reduz-se e aumenta progressivamente a possibilidade dele 
depositar-se nos tecidos sob a forma de cristais. Hiperuricemia ocorre em 10% da população masculina acima 
dos 40 anos de idade, sendo também observada em mulheres após a menopausa. Indivíduos hiperuricêmicos 
têm maior chance de desenvolver gota que normouricêmicos, porém a maioria permanece assintomática, não 
necessitando de nenhuma medida terapêutica. Por outro lado, sugere-se que níveis de ácido úrico extremamente 
elevados (> 13 mg/dL) devam ser tratados, devido ao risco de complicações (nefrite intersticial). 
 
Artrite Gotosa Aguda 
A descrição clássica da gota é a crise de artrite noturna monoarticular da primeira metatarsofalângica 
(podagra), extremamente dolorosa e com duração de 5 a 7 dias. Isso ocorre em cerca de 70% dos pacientes 
como primeira manifestação. Com a evolução da doença, articulações tarsometatársicas, tornozelos, joelhos, 
punhos, dedos e cotovelos são acometidos, nesta ordem de frequência. O indivíduo pode apresentar febre com 
calafrios, fazendo diagnóstico diferencial com artrite infecciosa. Alguns fatores podem desencadear a crise aguda, 
tais como ingestão de álcool e de excesso de purinas, exercícios, desidratação, trauma, cirurgia, radioterapia, 
diuréticos tiazídicos e flutuações nos níveis de ácido úrico (como as que ocorrem com o início ou a parada de 
terapia com alopurinol). 
 
Período IntercríticoApós a crise aguda, o paciente pode entrar no período intercrítico, que tem duração variável e imprevisível. 
Caso não receba tratamento adequado, as crises tendem a ser oligoarticulares e, depois, poliarticulares, com 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-articulares/osteoartrite-oa#v906128_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-articulares/osteoartrite-oa#v906128_pt
Módulo 14- P3,INTERMED, KATARINA ALMEIDA 
 
menores intervalos intercríticos até o momento em que se torna uma condição poliarticular crônica, inclusive com 
destruição das estruturas articulares. 
 
Gota Tofácea Crônica 
Um achado bastante característico da gota é a presença de nódulos cutâneos denominados tofos, de 
localização preferencial sobre os joelhos, cotovelos e dedos (Figuras 1 e 2). A localização mais conhecida, porém 
não a mais comum, é o pavilhão auricular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gota Renal e Urolitíase 
Outro órgão que sofre agressão pela deposição dos cristais são os rins, sendo o acometimento extra-articular mais 
comum nessa doença. Os achados podem variar entre nefrolitíase por urato em 33% dos casos, precipitação intratubular 
com oclusão do lúmen (nefropatia aguda por urato) e comprometimento do interstício (nefropatia intersticial por urato). 
 
Síndrome Metabólica 
Uma característica bastante conhecida da gota e da hiperuricemia é a sua participação na síndrome metabólica, 
portanto, existe uma associação de indivíduos gotosos com hipertensão arterial, diabetes, intolerância à glicose, resistência 
à insulina e dislipidemia. Entretanto, o ácido úrico é apenas um marcador de risco, não sendo considerado um fator de risco 
para doença cardiovascular. Um estudo recente demonstrou que havia um pequeno, mas independente, risco de infarto 
agudo do miocárdio em homens com gota, e não apenas hiperuricemia. 
A apresentação clínica pode variar de hiperuricemia assintomática a casos graves de artrite tofosa e até mesmo 
insuficiência renal por depósitos de sais de ácido úrico. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
O diagnóstico de gota é baseado num conjunto de achados: 
 
➔ história sugestiva: monoartrites sucessivas, podagra, sexo masculino, idade acima dos 40 
anos, história familiar de gota e urolitíase; 
➔ hiperuricemia acima de 7 mg/dL; 
➔ cristais de monourato de sódio em tofos, líquido sinovial e sinóvia. É o dado que fecha o 
diagnóstico; 
➔ quadro radiográfico sugestivo, principalmente cistos e erosões em saca-bocado. 
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Exames de imagem 
Pode-se obter radiografias da articulação atingida para procurar erosão óssea 
ou tofos, mas provavelmente são desnecessárias se o diagnóstico de gota 
aguda tiver sido firmado pela análise do líquido sinovial. Na artrite por 
pirofosfato de cálcio, há depósitos radiopacos na fibrocartilagem, na 
cartilagem hialina articular (particularmente nos joelhos) ou em ambas. 
A ultrassonografia é mais sensível (embora dependa da experiência do 
médico) e específica do que as radiografias simples para o diagnóstico da gota. A deposição de urato 
sobre a cartilagem articular (sinal do duplo contorno) e os tofos clinicamente inaparentes são as 
alterações características. Esses achados podem estar evidentes mesmo antes da primeira crise de gota. 
A tomografia computadorizada com dupla energia também pode revelar depósitos de ácido úrico. 
SINDROME FIBROMILGIA 
A fibromialgia (FM) é uma síndrome dolorosa crônica que se manifesta principalmente no sistema 
músculo-esquelético, comumente observada na prática médica diária e possui etiopatogenia ainda 
obscura. Frequentemente as dores são acompanhadas por fadiga, distúrbios do sono, sintomas 
psiquiátricos e múltiplos sintomas somáticos. Apesar da dor musculoesquelética, não há evidências de 
inflamação nesses tecidos. 
EPIDEMIOL OGIA 
A fibromialgia (FM) é uma das condições clínicas dermatológicas mais comuns, sendo uma causa 
frequente de dor crônica, atrás apenas da osteoartrite, e a causa mais comum de dor 
musculoesquelética generalizada em mulheres entre 20 e 55 anos. Em estudos feitos nos EUA e na 
Europa a prevalência encontrada foi de até 5% na população geral e ultrapassou 10% dos atendi mentos 
em clínicas reumatológicas. No Brasil, estima-se que a prevalência seja de 2,5%, predominante no sexo 
feminino, principalmente entre os 35 e 44 anos. 
A FM é mais comum em mulheres do que homens e ocorre em crianças e adultos. É seis vezes mais 
comum em mulheres em relatórios de clínicas especializadas, embora a predominância do sexo 
feminino não seja tão marcante na comunidade e quando se usa critérios de pesquisa que não 
requerem um exame de pontos dolorosos . 
FISIOPATOL OGIA 
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Existe muitas controvérsias relacionadas a patogênese da FM, pois não há substrato anatômico na sua 
fisiopatologia e seus sintomas que se confundem com um processo depressivo patológico e com a 
síndrome da fadiga crônica. 
• Sensibilização central: Portadores de fibromialgia estão em um estado de centralização da dor, o que 
significa que eles sentem mais dor do que o esperado para certo estímulo nociceptivo. Algumas alterações 
do sistema nervoso central interpretam esse estímulo como sensações desagradáveis e os traduzem em 
dor, além de amplificá-los. 
➔ SOMATÓRIO TEMPORAL DOS IMPULSOS NEURAIS As fibras da dor (fibras C desmielinizadas) são 
estimuladas repetida, rápida e prolongadamente.E essa hiperestimulação causa despolarização 
dos receptores N-metil-D-aspartado (NMDA), gerando alterações da transcrição que afetam o 
processamento da dor. 
➔ PREJUIZO DA VIA INIBITORIA DA DOR: Além disso, há uma inibição das vias descendentes 
inibitórias da dor. Essas vias modulam a resposta medular aos estímulos dolorosos e estão 
prejudicadas em portadores de fibromialgia, o que potencializa a sensibilização central. 
➔ ALTERAÇÃO NO PROCESSAMENTO DA DOR: Os níveis de neurotransimissores estão implicados 
na percepção da dor pelo indivíduo, facilitando ou dificultando a transmissão do estímulo. Esses 
transmissores também controlam o sono, humor, memória e atenção, e por isso pacientes com 
fibromialgia muito frequentemente. também apresentam alterações do padrão do sono, humor, 
da memória e da atenção. 
➔ ALTERAÇÕES MUSCULARES: Atrofia muscular de fibras tipo II, bem como fibras reticulares, 
maior quantidade de lipídeos e de mitocôndrias. Essas alterações são secundárias à redução da 
microcirculação local, causando hipóxia e reduzindo a energia disponível. 
• ALTERAÇÕES NEROHORMONAIS E AUTONIMICAS: A cronicidade da dor e alterações nos 
mecanismos nociceptivos no SNC geram uma hipersecreção do hormônio ACTH. Essa hipersecreção 
ocasiona uma resposta sustentada ao estresse pelo eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal 
(HHS).Estudos mostram aumento dos níveis de ACTH em nível basal e em estresse, além de níveis 
elevados de cortisol – particularmente no fim do dia – e de ciclo cicardiano interrompido. Altos níveis 
de ACTH aumentam os níveis do hormônio somatostatina, que, por sua vez, inibe o GH. 
➔ Hiperreatividade persistente do sistema nervoso autônomo (SNA): Alterações na 
frequência cardíaca de repouso, diminuição da variabilidade desta ao longo do dia e 
hipotensão ortostática sugerem uma hiperreatividade persistente do sistema nervoso 
autônomo (SNA) em pacientes com fibromialgia. 
➔ Alterações do sono Em pacientes com fibromialgia, há redução da eficiência do sono, com 
pequenos despertares noturnos frequentes, diminuição da duração de sono de ondas lentas 
e intrusão de ondas alfa nas fases do sono profundo. Esse padrão é chamado de sono 
alfadelta e está presente em cerca de 90% dos pacientes 
QUADRO CL ÍNICO 
O sintoma presente em todos os pacientes é a dordifusa e crônica, envolvendo o esqueleto axial e 
periférico. 
➔ Normalmente, pelo menos seis locais estão envolvidos em pacientes com FM, que podem 
incluir a cabeça, cada braço, o tórax, o abdômen, cada perna, a parte superior das costas e 
coluna vertebral e a parte inferior das costas e coluna (incluindo as nádegas). 
➔ Em geral, os pacientes têm dificuldade para localizar a dor e não conseguem especificar se a 
origem é muscular, óssea ou articular. 
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➔ Pode ser caracterizada como queimação, pontada, peso, “tipo cansaço” ou como uma 
contusão. Descrições comuns incluem “Sinto como se estivesse doendo todo” ou “Sinto como 
se estivesse sempre gripado”. 
➔ Além disso, os principais fatores de piora relatados são o frio, tensão emocional ou esforço físico. 
Às vezes, os pacientes descrevem edema articular, embora sinovite não esteja presente, 
particularmente nas mãos, antebraços e trapézios. 
➔ Os principais sintomas extra musculares incluem distúrbios do sono e fadiga, presentes na 
grande maioria dos pacientes. Atividades aparentemente menores agravam a dor e a fadiga, 
embora a inatividade prolongada também aumente os sintomas. Os pacientes ficam rígidos pela 
manhã e não se sentem revigorados, mesmo que tenham dormido de 8 a 10 horas. A rigidez 
matinal pode ser difícil de diferenciar das demais doenças reumáticas, como na artrite 
reumatóide (AR) ou polimialgia reumática. 
➔ Os pacientes geralmente descrevem déficits de atenção e dificuldade em realizar tarefas que 
exigem mudanças rápidas de pensamento. Cerca 30% a 50% dos pacientes possuem depressão 
e/ou ansiedade. Além disso, alterações do humor e do comportamento, irritabilidade ou outros 
distúrbios psicológicos acompanham cerca de 1/3 destes pacientes, embora a condição 
psicopatológica não justifique a presença da fibromialgia. 
➔ Cefaleia do tipo tensional é relatada por 50% dos pacientes. Os pacientes também relatam 
frequentemente parestesias, incluindo dormência, formigamento, queimação ou sensação de 
rastejar ou rastejar, especialmente nos braços e nas pernas. 
Em pacientes com FM, o único achado que geralmente está presente no exame físico é sensibilidade, às 
vezes acentuada, à palpação modesta em vários locais de tecidos moles. No entanto, não é evidenciado 
outros sinais flogísticos, como vermelhidão, calor, inchaço ou perda da função. 
DOENÇA MISTA DO TECIDO CONJUNTIVO (DMTC) 
É uma doença que mistura aspectos das principais doenças reumáticas (LES, AR, esclerodermia e 
poliomiosite) e que possui como característica altos níveis de anti-RNP U1. As mulheres são as mais 
acometidas, bem como pessoas entre 20-30 anos. 
As manifestações iniciais são características de colagenoses, pouco específicas e incluem febre, mal-
estar, mialgias e artralgias. 
Mas as que diferem a DMTC das demais são as seguintes: Fenômeno de Raynaud associado a edema das 
mãos; ausência de comprometimento grave dos rins e do SNC; artrite mais grave do que a encontrada 
no LES; início insidioso de hipertensão pulmonar não relacionada a fibrose e anti -RNP U1. 
É comum anemia de doença crônica, fator reumatoide positivo, hipergamaglobulinemia. O prognóstico 
tipicamente é melhor na DMTC do que nas outras colagenoses. 
 
 
 
 
 
 
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