PRÉ-NATAL RISCO HABITUAL

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Atenção ao pré-natal: risco habitual
Um bom acompanhamento: melhoria de indicadores de mortalidade infantil e materna.
Deve incluir:
- Cuidados pré-concepcionais;
- Diagnóstico precoce da gestação;
- Avaliação pré-natal inicial;
- Consultas de acompanhamento pré-natais até o parto.
Objetivos:
Identificar gestantes com fatores de risco para desfechos desfavoráveis (diabetes gestacional,
hipertensão arterial sistêmica, prematuridade);
Prevenir os agravos mais comuns para o binômio materno-fetal (transmissão vertical de infecções);
Tratar enfermidades intercorrentes (infecção do trato urinário, infecções vaginais, enfermidade
sexualmente transmissível);
Educar a gestante para um estilo de vida saudável (abandono do fumo e do álcool, correção dietética, uso seguro de
medicamentos);
Preparar o casal para o momento do nascimento e o puerpério.
Um pré-natal adequado deve começar precocemente, em torno da 10ª semana de idade gestacional.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Define a sua vinculação ao pré-natal e ao hospital para atendimento das suas necessidades e intercorrências na
gestação e no momento do parto.
- Risco habitual: não apresentam fatores de risco individual, sócio-demográficos, de história reprodutiva
anterior, de doença ou agravo.
- Risco intermediário: negras ou indígenas, mais de 40 anos, analfabetas ou com menos de 3 anos de
estudo, histórico de óbito em gestação anterior (aborto, natimorto ou óbito).
- Alto risco:
CONDIÇÃO CLÍNICA PRÉ-EXISTENTE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS
Hipertensão arterial
Dependência de drogas lícitas e ilícitas
Cardiopatias
Pneumopatias
Nefropatias
Endocrinopatias (diabetes e tireoidopatias)
Hemopatias
Epilepsia
Doenças infecciosas (situação epidemiológica local)
Doenças autoimunes
Ginecopatias
Neoplasias
Neoplasias
Obesidade mórbida
Cirurgia bariátrica
Psicose e depressão grave
Doenças infectocontagiosas vividas durante a gestação
atual (infecção de repetição do trato urinário, doenças
do trato respiratório, rubéola, HIV, toxoplasmose, sífilis,
infecção por Zika Vírus).
Doença hipertensiva específica da gestação, na
gestação atual.
Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez na
gestação (cardiopatias, endocrinopatias).
Retardo no crescimento intrauterino.
Trabalho de parto prematuro.
Placenta prévia.
Amniorrexe prematura (abaixo de 37 semanas).
Sangramento de origem uterina.
Isoimunização Rh (Rh negativo).
Má-formação fetal confirmada.
UBS: porta de entrada → cadastramento no SISPRENATAL WEB para acompanhamento → identifica-se o risco e a
vinculação ao serviço hospitalar que fará o parto.
Calendário de consultas: mínimo 6 consultas
- Mensal até 28ª semana
- Quinzenal da 28ª a 36ª semana
- Semanal após a 36ª semana
DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO
- Sintomas de presunção: náuseas e vômitos no primeiro trimestre; aumento do volume e da sensibilidade
das mamas; polaciúria e nictúria; percepção dos movimentos fetais pela paciente; mudanças no apetite
(desejos); fadiga, tontura, sialorréia.
- Sinais de presunção: atraso menstrual; congestão mamária e mastalgia; alterações cutâneas
- A detecção da gonadotrofina coriônica humana (hCG) em sangue ou urina é a base da maioria dos testes
de gravidez: ela começa a ser secretada após a implantação e pode ser detectada em 8 dias após a
concepção.
- A certeza da gestação ocorre com a presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF) detectados por sonar (a
partir da 10ª semana gestacional), a percepção dos movimentos fetais (a partir da 18ª a 20ª semana) e por
meio de ultrassonografia (US) (saco gestacional com 4 a 5 semanas, vesícula vitelina e atividade cardíaca
como primeira manifestação do embrião com seis semanas gestacionais).
ANAMNESE
Compreender gestação dentro de seu contexto familiar e social
- História clínica e familiar da gestante, identificando: hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, diabetes,
infecções, DSTs, doenças psiquiátricas e doenças hereditárias.
- Hábitos de vida
- Uso de medicamentos
- Atividade laborativa
- História obstétrica prévia
- Estabelecer IG de maneira fidedigna: Regra de Naegele (DUM) ou US obstétrica (CCN , saco gestacional) →
DUM + 7 dias e + 9 meses (-3 meses se mudar o ano).
- Registrar no prontuário médico e caderneta da gestante.
EXAME FÍSICO
Primeira consulta: exame físico completo
Consultas subsequentes: avaliação mais dirigida aos aspectos específicos da gestação
Estar alerta para sinais de violência doméstica e proporcionar espaço para que a gestante se sinta segura em falar
sobre esse assunto.
Medida da PA: em todas as consultas, menor que 140 x 90 mmHg
Altura uterina (AU): distância entre a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino – 20ª semana
- Avaliar monitoramento do crescimento fetal
- Medidas isoladas, abaixo do percentil 10 ou acima do 90 – erro cálculo da IG
- Acima do percentil 90: macrossomia, gestação gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade.
- Abaixo do percentil 10: morte fetal, oligoidrâmnio ou crescimento fetal restrito
TAMANHO UTERINO X IDADE GESTACIONAL:
Até a 6ª semana Não ocorre alteração do tamanho uterino
Na 8ª semana O útero corresponde aos dobro do tamanho normal
Na 10ª semana Corresponde a 3 vezes o tamanho habitual
Na 12ª semana Ocupa toda a pelve, sendo palpável na sínfise púbica
Na 16ª semana Encontra-se entre a sínfise e a cicatriz umbilical
Na 20ª semana Situa-se na cicatriz umbilical
A partir da 20ª semana Existe uma relação aproximada entre as semanas de gestação e a medida da AU, quanto mais
próximo do término da gestação, menos fiel é a correspondência
ALTURA UTERINA X IDADE GESTACIONAL:
AVALIAÇÃO DE ESTADO NUTRICIONAL:
Baixo peso, adequado, sobrepeso, obesidade
PALPAÇÃO OBSTÉTRICA:
- Após 36 semanas de gestação.
- Identificar os pólos cefálico, pélvico e
dorso-fetal, verificando-se a situação e a
apresentação fetal.
- Manobras de Leopold-Zweifel
EXAME ESPECULAR, TOQUE VAGINAL E RASTREIO DE
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO:
- Primeira consulta: inspeção da genitália externa e exame especular, com objetivo de avaliação de
anormalidades do trato genitourinário e investigação de infecções sexualmente transmissíveis.
EXAME ROTINEIRO DE MAMAS:
- Problemas relacionados à amamentação devem ser identificados e corrigidos nos primeiros dias após o parto,
pois podem ser beneficiados pela evolução da gestação e/ou pela pega adequada pelo bebê, e a
amamentação ocorrerá normalmente.
AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS E OBSERVAÇÃO DA MOVIMENTAÇÃO FETAL:
- Os BCFs podem ser identificados a partir de 5 a 6 semanas por US, a partir de 10 a 12 semanas de gestação
com sonar Doppler e a partir de 18 a 20 semanas com estetoscópio de Pinnard.
- No último trimestre, deve-se procurar realizar a ausculta com a gestante em decúbito lateral esquerdo,
evitando compressão de grandes vasos abdominais e eventual diminuição dos BCFs (efeito poseiro)
- Ritmo regular e frequências entre 120 e 160 bpm são normais
- Após contrações uterinas, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o útero, o aumento transitório dos
BCFs (elevação de 15 batimentos por no mínimo 15 segundos) é sinal de boa vitalidade fetal.
- Após contrações uterinas, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o útero, o aumento transitório dos
BCFs (elevação de 15 batimentos por no mínimo 15 segundos) é sinal de boa vitalidade fetal.
- Não é recomendada a avaliação de movimentos fetais como rotina, pois ela aumenta a ansiedade das
pacientes, a quantidade de avaliações posteriores e a solicitação de exames, sem redução da incidência de
morte fetal intrauterina.
EXAMES COMPLEMENTARES
HEMOGRAMA
- Primeira consulta, segundo e terceiro trimestre
- A concentração de Hb menor do que 11 g/dL caracteriza a presença de anemia.
● Hb entre 8 e 11 g/dL indica anemia leve a moderada.
● Hb abaixo de 8 g/dL é considerada anemia grave - referenciamento a um centro obstétrico para
avaliação, e posterior acompanhamento em um serviço de pré-natal de alto risco.
● Tratamento com 120 mg/dia de ferro elementar, uma hora antes das refeições, de preferência com
suco de frutascítricas, avaliar presença de parasitoses intestinal e novos exames em 30 dias
● Tratamento mantido até que a Hb alcance níveis superiores a 11 g/dL e, a seguir, deve-se voltar à
dose profilática (30-60 mg/dia de ferro elementar) até o terceiro mês pós-parto.
TIPAGEM SANGUÍNEA E FATOR RH
- Primeira consulta
- Se a gestante for RhD negativo, solicitar tipagem sanguínea com fator RhD do pai da criança e Coombs
indireto à gestante. Se o Coombs for negativo, deve-se repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24ª semana
- Quando for positivo (gestante sensibilizada), deve-se referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
PESQUISA DE HEMOGLOBINOPATIAS
- Primeiro trimestre, com hemograma e eletroforese de Hb, em gestantes de descendência africana,
mediterrânea ou do sudeste asiático, se tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar
história de anemia crônica.
- Gestantes sem essas características podem ser avaliadas apenas com hemograma. Se o exame apresentar
anemia microcítica não ferropriva (com ferritina normal), a eletroforese de Hb deve ser solicitada.
- Gestantes com eletroforese de Hb alterada devem ser referenciadas a um serviço de pré-natal de alto risco.
URINA 1 + UROCULTURA
- Primeira consulta, segundo e terceiro trimestre
- Em qualquer momento se queixas urinárias
GLICEMIA - DIABETES GESTACIONAL
- Rastreamento em dois momentos (primeira consulta de pré-natal e entre 24-28 semanas de gestação),
utilizando como valores diagnósticos de DMG, uma glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL ou uma glicemia após
TOTG com sobrecarga de 75 g ≥ 180 mg/dL em 1 hora ou ≥ 153 mg/dL em 2 horas
- DM na gestação (≥ 126)
- DM gestacional (92-125mg/dL)
PESQUISA PARA DISFUNÇÃO DA TIREOIDE
- Diagnóstico de hipotireoidismo primário durante a gestação: tireotrofina (TSH) elevada, específica para cada
trimestre.
- Acima de 2,5 no primeiro trimestre ou 3,0 no segundo e terceiro trimestre em conjunção com uma tiroxina
livre (T4 L) diminuída.
- As gestantes com disfunção da tireoide devem ser referenciadas a um serviço de pré-natal de alto risco.
- As gestantes com hipotireoidismo estabilizadas, sem comorbidades deverão ser triadas na UBS seguindo o
protocolo:
● Hipotireoidismo com início prévio à gestação com TSH entre 0,5 e 3,5 manter acompanhamento na
UBS.
● TSH entre 3,5 a 5,0, repetir exame, se mantiver valor iniciar Levotiroxina 25mcg ao dia para gestantes
até 60kg ou 50mcg para gestantes acima de 60Kg. Se após 45 dias não normalizar, aumentar mais
25mcg e encaminhar para o CMP.
● TSH maior que 5,0, repetido e confirmado, iniciar 0,8mcg/Kg e encaminhar para CMP.
PESQUISA DE SUSCETIBILIDADE À RUBÉOLA
- Anticorpos IgM e IgG
- Casos confirmados de infecção aguda materna devem ser referenciados a um serviço de pré-natal de alto
risco, embora isso seja controverso, pois não há conduta específica para esses casos no Brasil (onde o
aborto por risco de malformação é ilegal). Os riscos e os benefícios de um acompanhamento em outro serviço
devem ser discutidos com a gestante e com quem ela quiser dividir o pré-natal – síndrome da Rubéola
congênita
- Vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba)
PESQUISA DE TOXOPLASMOSE
- Anticorpos IgG e IgM na primeira consulta, segundo e terceiro trimestre, conforme resultado do primeiro
exame.
- IgG reagente e IgM não reagente indicam doença prévia e imunidade
- IgG não reagente e IgM reagente indicam doença recente, com recomendação de iniciar o tratamento,
referenciar ao pré-natal de alto risco e repetir os exames após três semanas, com expectativa de positivação
do IgG.
- Se IgG e IgM reagentes, existirão dúvidas quanto à época da infecção – Teste de avidez de IgG – Alta avidez
x Baixa avidez (realizar tratamento)
- As medidas de prevenção preconizadas são: lavar as mãos ao manipular alimentos; lavar bem frutas,
legumes e verduras antes de se alimentar; não ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo
embutidos (salames, copa, etc.) evitar contato com o solo e terra de jardim.
- O tratamento com espiramicina é usado na dose de 1 g (3.000.000 UI), de 8 em 8 horas, via oral
PESQUISA PARA HEPATITE B
- Solicitar HbsAg na primeira consulta
- Anti-Hbs, Anti-Hbc, HbeAg
- Transaminases (TGO, TGP)
- Encaminhamento para o Alto Risco – HbsAg ( + )
- Vacina – 3 doses (0, 30 dias, 6 meses)
PESQUISA PARA HEPATITE C
- Sorologia em gestantes com fatores de risco como: infecção pelo HIV, ausência de infecção pelo HIV e uso
de drogas ilícitas, antecedentes de transfusão ou transplante antes de 1993, mulheres submetidas à
hemodiálise, mulheres com elevação de aminotransferases, sem outra causa clínica evidente e profissionais
da área da saúde com história de acidente com material biológico.
TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS
- Todas as mulheres devem ser rastreadas sorologicamente para sífilis precocemente na gestação, se possível,
logo após o diagnóstico de gestação, por meio de testes rápidos disponíveis nas unidades de saúde.
- Teste rápido para sífilis, ou VDRL, na primeira consulta de pré-natal, no terceiro trimestre de gestação, no
momento do parto ou em caso de abortamento.
- Teste rápido e FTA Abs – testes treponêmicos
- VDRL – teste não treponêmico
TESTE RÁPIDO PARA HIV OU SOROLOGIA (ANTI-HIV I E II)
- Teste rápido para HIV na unidade de saúde na primeira consulta de pré-natal e solicitar sorologia (anti-HIV I e
II) no segundo trimestre e no terceiro trimestre.
- HIV ( + ) Referenciar para o Alto Risco.
US OBSTÉTRICA E MORFOLÓGICA
- A US deve ser solicitada precocemente na gestação quando há incerteza sobre a DUM, quando a mulher
apresenta ciclos menstruais irregulares - 11ª a 13ª semana
- O melhor período para solicitar US sem indicação específica ao longo do prénatal é entre 18 e 20 semanas
de IG, quando a US ainda apresenta boa acurácia na avaliação da IG, poderá identificar a presença de
malformações fetais (com baixa sensibilidade) e também determinar o sexo da criança.
- Não há recomendação para solicitar US após 24 semanas de gestação nem para US morfológica de rotina,
sendo um exame complementar na avaliação de suspeita de anomalia fetal, com base em história/exame
obstétrico, resultados de exame laboratoriais ou USs obstétricas prévias.
- US Morfológico – 20ª a 24ª semana
QUEIXAS COMUNS
- Náuseas e vômitos são comuns até a 16ª semana
- Sintomas dispépticos devem ser manejados com fracionamento de refeições, uso de cabeceira elevada,
evitar posição supina após refeições e a ingestão de alimentos agravantes. Caso necessário, podem ser
prescritos antiácidos.
- Constipação e hemorróidas devem ser manejadas com a normalização do hábito intestinal (incentivando o
aumento da ingesta hídrica e de fibras), com banhos de assento e analgésicos locais, se necessário.
- As síndromes hemorrágicas devem ser conduzidas conforme a IG e as condições clínicas da gestante. Na
primeira metade da gestação, deve-se pensar na ameaça de abortamento, abortamento, gravidez molar,
gestação ectópica e descolamento cório-amniótico. Na segunda metade, o MFC deve estar atento para
possível placenta prévia e descolamento prematuro de placenta
- Dores lombares podem ser manejadas com orientações posturais, uso de calçados adequados, aplicação de
calor local e massagens e uso de analgésico adequado ao período gestacional, pelo menor tempo possível.
- Candidíase vaginal
- Infecção urinária, tanto a bacteriúria assintomática quanto a cistite/pielonefrite devem ser tratadas e
acompanhadas com exames urinários de controle. Caso a gestante apresente duas cistites ou uma
pielonefrite (nesta, o tratamento deve ser hospitalar), um tratamento profilático deve ser prescrito até o final
da gestação.
- Trabalho de parto prematuro (antes de 37 semanas), ruptura de membranas ou pós-datismo (a partir de 41
semanas) requerem referenciamento hospitalar.