CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

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Climatério e Menopausa
O climatério é a fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da mulher, caracterizado por
uma gama de modificações endócrinas, biológicas e clínicas, compreendendo também parte da menacme até a
menopausa.
Menarca é a primeira menstruação da vida da
mulher.
Menopausa é a última menstruação da vida da
mulher, identificada retrospectivamente após 12
meses de amenorreia
Pré-menopausa é o período de 3 a 7 anos
antes da menopausa, ou seja, os últimos 3 a 7
anos de idade fértil (fase que começa o climatério).
Pós-menopausa é o período que inicia-se após a última menstruação, ou seja, após a menopausa.
A menopausa é um evento fisiológico e inevitável que ocorre devido ao envelhecimento ovariano e sua
consequente perda progressiva de função. Usualmente, ocorre de forma natural no final da quarta e início da
quinta década de vida.
STRAW + 10
Estágios da evolução do período reprodutivo ao não reprodutivo de acordo com o STRAW + 10
Deve-se suspeitar de que uma mulher esteja no climatério quando estiver na faixa dos 45-50 anos. Pode ser
assintomática ou buscar assistência por motivos não relacionados ao climatério. Quando sintomática, mais
frequentemente se apresenta com irregularidade menstrual, fogachos, alterações de humor, distúrbios do sono
e/ou outros sintomas inespecíficos. Sintomas da síndrome urogenital do climatério, como ressecamento vaginal e
incontinência, bem como problemas sexuais.
MENOPAUSA
A Idade média geral da menopausa no mundo foi descrita como de 48 anos, variando entre 46 e 52 anos. A
menopausa que ocorre antes dos 40 anos de maneira espontânea ou artificial é chamada menopausa precoce. A
importância dessa diferenciação se dá devido às implicações clínicas próprias do quadro e indicação específica
de tratamento.
PATOGÊNESE:
A menopausa, apesar de poder ser influenciada pelo eixo hipotálamo hipofisário, é um evento ovariano
secundário à atresia fisiológica dos folículos primordiais; sua ocorrência pode ser natural ou artificial, após
procedimentos clínicos ou cirúrgicos que levem à parada da produção hormonal ovariana.
Enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda é mantida e os níveis de estradiol permanecerão dentro
da normalidade. A contínua perda da reserva folicular diminui os níveis de estradiol que não são mais suficientes
para estimular o pico de hormônio luteinizante (LH), encerrando, assim, os ciclos ovulatórios. Sem a ovulação
propriamente dita, não há produção de corpo lúteo e consequentemente de progesterona, além de os níveis de
estradiol não serem suficientes para estimular o endométrio, levando à amenorreia secundária.
Na pós-menopausa, na tentativa de estimular uma adequada produção de estradiol pelos ovários, a hipófise é
ativada por picos de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) e secreta grandes quantidades de
gonadotrofinas, levando as mulheres a um estado de hipogonadismo hipergonadotrófico. Devido à redução da
resposta ovariana às gonadotrofinas, os níveis de FSH e LH são marcadamente elevados nos primeiros anos
após a menopausa, decrescendo com o envelhecimento.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do climatério é clínico, não havendo necessidade de dosagens hormonais para confirmá-lo quando
há irregularidade menstrual ou amenorréia e quadro clínico compatível. Porém, níveis de FSH acima de 40
mUI/mL e estradiol (E2) menores do que 20 pg/mL são característicos do período pós-menopáusico.
CONSEQUÊNCIAS DO HIPOESTROGENISMO
Receptores estrogênicos existem em diferentes concentrações em vários locais do organismo – como pele, ossos,
vasos, coração, diversas regiões do cérebro, mama, útero, vagina, uretra e bexiga – e a redução nos níveis de
estrogênio circulante gera efeitos diferentes para cada mulher. As características individuais determinam perfis
diferentes de biodisponibilidade de estrogênios com repercussões próprias no metabolismo e quadro
clínico-laboratorial de cada paciente, podendo resultar no comprometimento da qualidade de vida. Apenas em
torno de 15% das mulheres não apresentaram sintomas no período do climatério.
ALTERAÇÕES NO CICLO MENSTRUAL:
A queixa mais frequente na transição menopausal é a irregularidade menstrual, com alteração na intensidade do
fluxo, na duração ou frequência da menstruação. Essa irregularidade reflete os ciclos anovulatórios cada vez mais
comuns e, por consequência, as alterações no padrão de secreção tanto do estrogênio quanto da progesterona
tendem a se iniciar com encurtamento dos ciclos e progredir para períodos de amenorreia cada vez mais longos
até a parada total. A amenorreia prolongada é característica da deficiência de estrogênio. O padrão de fluxo
menstrual também pode variar, sendo comum ocorrer sangramento aumentado.
SINTOMAS VASOMOTORES:
Compreende os episódios de fogachos e suores noturnos, resultando no sintoma mais comum da transição
menopausal e pós-menopausa inicial, sendo referido por mais de 80% dessas mulheres. O fogacho se manifesta
como uma súbita sensação de calor intenso que se inicia na face, pescoço, parte superior dos troncos e braços, e
se generaliza; além disso, é seguida por enrubescimento da pele e subsequente sudorese profusa. Observa-se
aumento do fluxo sanguíneo cutâneo, taquicardia, aumento da temperatura da pele devido à vasodilatação e,
eventualmente, palpitações. Além do impacto negativo na qualidade de vida, os sintomas vasomotores parecem
estar associados ao aumento de risco cardiovascular, ósseo e cognitivo.
FOGACHOS:
Cada episódio dura aproximadamente de 2 a 4 minutos e ocorre diversas vezes no decorrer do dia. É
particularmente comum à noite, prejudicando a qualidade do sono e contribuindo para irritabilidade, cansaço
durante o dia e diminuição na capacidade de concentração. Sabe-se que 87% das mulheres sintomáticas têm
episódios diários de fogachos, e 33% delas apresentam mais de 10 episódios por dia.
A duração média dos sintomas vasomotores a partir da transição menopausal é de 7,4 anos, e 4,5 anos desse
total são vivenciados no período pós-menopáusico. O tempo varia conforme a etnia, e o melhor preditor
independente para a duração dos sintomas vasomotores e tempo de sintomas pós-menopausa é o início dos
fogachos em estágios precoces da transição menopausal. Também está relacionado à maior duração dos
sintomas: índice de massa corporal (IMC) elevado, tabagismo, grau de sensibilidade aos sintomas, ansiedade,
percepção de estresse e sintomas depressivos.
ALTERAÇÕES NO SONO:
Distúrbios do sono, incluindo menor duração, aumento nos episódios de despertar noturno e menor eficácia do
sono, estão presentes em até metade das mulheres na pós-menopausa, com ênfase ao período perimenopáusico,
devido às flutuações hormonais. Sabe-se que os fogachos têm papel definido no quadro clínico, pois os episódios
noturnos aumentam o número de despertares noturnos, contribuindo para um sono de menor qualidade. A menor
duração do sono é responsável por sequelas orgânicas como aumento da prevalência de hipertensão e diabetes
mellitus. Além disso, consequências psicológicas são evidentes, acarretando cansaço e prejudicando as
atividades diárias. Depressão e ansiedade também estão correlacionadas.
ALTERAÇÕES DO HUMOR:
Os sintomas depressivos são relatados por 65% a 89% das mulheres que buscam atendimento no período do
climatério. O mecanismo responsável pelo aumento do risco ainda é desconhecido, porém a variação dos níveis
séricos de estrogênio parece estar mais associada com efeitos depressivos do que com a própria concentração
hormonal absoluta. As mudanças evidentes desse período, a perda da capacidade reprodutiva e o próprio
envelhecimento propiciam distúrbios psicológicos associados, que também podem contribuir para o quadro
depressivo e ansiolítico.
ALTERAÇÕES COGNITIVAS:
Durante a transição menopausal, há marcado aumento nas queixas referentes ao declínio das funções cognitivas,
com ênfase nas queixas de diminuição da atenção e alterações da memória. Na perimenopausa, 44% das
mulheres reportam esquecimento; curiosamente, na perimenopausatardia e na fase pós-menopausal esse
percentual cai para 41%. No menacme, 31% das mulheres apresentam essa queixa. Também há queixas de piora
na perda de memória verbal, processamento rápido das informações e demência.
ALTERAÇÕES EM PELE E FÂNEROS:
A pele também sofre alterações devido à deficiência estrogênica. Os anos de menopausa se correlacionam de
forma altamente significativa com o declínio do colágeno e espessura da pele, com ênfase para os primeiros cinco
anos após a menopausa, resultando no aumento da flacidez e das rugas e diminuição da elasticidade da pele. Os
anos de menopausa foram mais importantes do que a idade cronológica no que se refere à influência nos
parâmetros da pele. A pele seca é condicionada ao envelhecimento. O cabelo passa a ser mais fino e pode
aumentar o padrão de queda relacionado à transição menopausal e o status pós-menopáusico.
Em relação a alterações oculares, uma das queixas mais comuns associada à menopausa é a síndrome do olho
seco, caracterizada por irritação ocular, secura, pressão, sensação de corpo estranho, aspereza e queimação,
assim como fotofobia; esses sintomas parecem estar relacionados tanto à redução dos níveis de estrogênio,
quanto à de androgênios. A transição menopausal também parece atuar de forma importante no
desencadeamento do declínio auditivo relacionado à idade em mulheres saudáveis.
ALTERAÇÕES ATRÓFICAS:
A síndrome geniturinária da menopausa (SGM), também conhecida por atrofia vulvovaginal (AVV), compreende
alterações histológicas e físicas da vulva, vagina e trato urinário baixo devidas à deficiência estrogênica. É uma
condição comum que acomete quase metade das mulheres na menopausa e tem caráter progressivo se o
tratamento adequado não for imposto, afetando a saúde, a sexualidade e a qualidade de vida das mulheres
acometidas. O quadro atrófico decorre dos baixos níveis sistêmicos do estrogênio.
A vulva perde tecido adiposo dos grandes lábios e a pele está mais fina e plana, com rarefação dos pelos. Os
pequenos lábios perdem tecido e pigmentação; quando intensa, a atrofia pode resultar em coalescência labial. A
vagina passa a ser mais curta e estreita, diminuindo suas rugosidades, principalmente na ausência de atividade
sexual. O epitélio vaginal torna-se fino, e a lubrificação resultante de estímulo sexual está prejudicada em
decorrência da diminuição da secreção glandular. Também se apresenta bastante friável, com sangramento ao
toque e vulnerável a traumas. O pH vaginal está alcalino, reduzindo o número de lactobacilos na flora, propiciando
infecções e vaginite atrófica. A uretra é hiperemiada e proeminente.
Essas alterações anatômicas resultam em sintomas genitais (ressecamento, ardência e irritação), sintomas
sexuais (ausência de lubrificação, desconforto ou dor – dispareunia, piora da função sexual) e sintomas urinários
(urgência miccional, disúria, infecções recorrentes do trato urinário, piora da incontinência urinária preexistente).
Devido à deficiência estrogênica, o agravamento das distopias genitais é facilitado.
Outra consequência importante é a disfunção sexual, reflexo dos quadros de dispareunia e ressecamento vaginal.
A vascularização vaginal é reduzida e a lubrificação não é efetiva. Apesar do papel fundamental na fisiopatologia,
o hipoestrogenismo não é fator isolado na causa das disfunções
ALTERAÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES:
A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada pela diminuição da densidade óssea e alterações em sua
microarquitetura, levando à fragilidade e predispondo a fraturas por baixo impacto. O equilíbrio entre formação e
reabsorção óssea está afetado, resultando em perda de massa óssea de forma acelerada. O hipoestrogenismo
tem papel importante nesse mecanismo.
Sua importância está na altíssima frequência em que ocorre e nas graves consequências relacionadas às fraturas
osteoporóticas – altos custos, dor crônica, deformidades, limitações na mobilidade, consequências psicológicas e
morte. Aos 50 anos, 1/3 das mulheres terão uma fratura. Sua prevalência e incidência aumentam de forma
exponencial com a idade.
Além das alterações ósseas, as alterações articulares fazem parte das queixas comuns das mulheres de
meia-idade. Cerca de 50% a 60% das mulheres nesse período referem dor ou rigidez articular, porém parece que
os sintomas são relacionados ao status menopausal. Evidências sugerem que o estrogênio exerce efeitos
positivos sobre o metabolismo dos ossos, dos músculos e da sinóvia, que, em conjunto, melhoram a saúde das
articulações. Estudos, incluindo o Women’s Health Initiative (WHI), demonstraram que mulheres em uso de TH
queixaram-se menos de artralgia quando comparadas àquelas em uso de placebo, porém o exato efeito do
estrogênio nas alterações articulares ainda é controverso.
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES E METABÓLICAS:
Doenças cardiovasculares (DCV), especialmente o infarto do miocárdio (IM), são as principais causas de morte
em mulheres com mais de 50 anos no Brasil e no mundo. Os principais fatores de risco para DCV incluem a
presença de aterosclerose de grandes vasos, história familiar de DCV, hipertensão arterial (HAS), tabagismo,
diabetes e a chamada síndrome metabólica (SM) – obesidade central, resistência à insulina, hipertrigliceridemia e
dislipidemia.
No período pós-menopáusico, devido ao hipoestrogenismo, o perfil hormonal das mulheres passa a ser
androgênico e a prevalência da SM aumenta, o que pode explicar de forma parcial o aumento da incidência de
DCV após a menopausa. Devido ao novo perfil hormonal, perde-se a atividade protetora do estrogênio para
eventos endoteliais e há o desenvolvimento de componentes da SM. Observa-se aumento da adiposidade central
(intra-abdominal), mudança para um perfil lipídico e lipoproteico mais aterogênico, com o aumento da
concentração de colesterol total à custa da lipoproteína de baixa densidade (LDL), dos triglicerídeos (TG) e da
redução de lipoproteína de alta densidade (HDL), o principal preditor para eventos isquêmicos cardíacos.
Também se observa aumento da glicemia e dos níveis de insulina. A transição menopáusica por si só é fator de
risco para a síndrome, independentemente de idade, hábitos de vida e composição corporal.
No período pós-menopáusico, devido ao hipoestrogenismo, o perfil hormonal das mulheres passa a ser
androgênico e a prevalência da SM aumenta, o que pode explicar de forma parcial o aumento da incidência de
DCV após a menopausa. Devido ao novo perfil hormonal, perde-se a atividade protetora do estrogênio para
eventos endoteliais e há o desenvolvimento de componentes da SM. Observa-se aumento da adiposidade central
(intra-abdominal), mudança para um perfil lipídico e lipoproteico mais aterogênico, com o aumento da
concentração de colesterol total à custa da lipoproteína de baixa densidade (LDL), dos triglicerídeos (TG) e da
redução de lipoproteína de alta densidade (HDL), o principal preditor para eventos isquêmicos cardíacos.
Também se observa aumento da glicemia e dos níveis de insulina. A transição menopáusica por si só é fator de
risco para a síndrome, independentemente de idade, hábitos de vida e composição corporal.
TRATAMENTO
A adoção de um estilo de vida saudável, que inclui alimentação adequada, atividade física regular, restrição de
álcool e cigarro deve ser sempre estimulada para manutenção do peso, composição corporal e massa óssea
adequadas (obesidade: aumento dos sintomas dos fogachos).
Os sintomas vasomotores da menopausa podem ser atenuados com medicações antidepressivas como
fluoxetina, paroxetina, venlafaxina e desvenlafaxina, além de anticonvulsivantes como gabapentina e
pregabalina (placebo, isoflavona de soja, tibolona). Sintomas de secura e atrofia vaginal podem ser atenuados
com lubrificantes vaginais.
É importante aconselhar as mulheres a modificarem os fatores de risco que possam ser alterados, tanto para a
prevenção quanto para o tratamento da osteoporose. Muitas vezes, a alimentação é deficiente em cálcio e
vitamina D e é possível obter benefícios com a modificação da dieta e administraçãode suplementos.
Recomenda-se a dose diária de 1.000 a 1.500 mg de cálcio e de 400 a 800 UI de colecalciferol.
As contraindicações à terapia hormonal são cânceres de mama ou endométrio suspeitos ou confirmados,
sangramento genital anormal não diagnosticado, doença cardiovascular (inclusive coronariopatia, doença
cerebrovascular e distúrbios tromboembólicos) e doença ativa do fígado ou da vesícula biliar.