Semiologia do Sistema Excretor em Pediatria

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Beatriz Marinelli, 8º termo 
Atenção Integral à Saúde da Criança 
Semiologia do Sistema Excretor 
→Aquisição da Continência 
O controle esfincteriano é um marco tanto do desenvolvimento quanto social. Sua aquisição é fortemente 
influenciada por fatores educacionais, ambientais, sociais, familiares, psicológicos e hereditários. Além disso, 
requer um trato urinário estruturalmente bem-formado e com controle neurológico adequado. 
A retirada precoce e/ou inadequada das fraldas tem consequências negativas para a criança: 
• Dificuldade para completar o aprendizado; 
• Constipação intestinal; 
• Micção disfuncional; 
• Infecção urinária recorrente; 
• Conflitos familiares e repercussões sociais. 
A aquisição da continência urinária e fecal normalmente segue um padrão evolutivo. 
1. Controle fecal noturno; 
2. Controle fecal diurno; 
3. Controle urinário diurno; 
4. Controle urinário noturno. 
A continência urinária e a micção são controladas por uma integração complexa entre sistema nervoso 
somático e autônomo. O desenvolvimento da continência urinária envolve várias etapas: 
• Aumento da capacidade vesical; 
• Percepção da plenitude vesical e inibição da contração do detrusor, inicialmente quando acordado e 
depois durante o sono; 
• Facilitação da micção, isto é, habilidade para iniciá-la antes de alcançar a capacidade vesical 
funcional; 
• Inibição da micção, postergando-a, apesar da bexiga cheia, até local e momento socialmente 
adequados, através da regulação cortical e inibição do arco reflexo no nível da ponte. 
Esvaziamento da Bexiga: 
• Lactante: a bexiga se esvazia quando atinge sua capacidade funcional. Esta é de aproximadamente 
30 ml no recémnascido e 60 ml com 1 ano de idade. Intervalo de micção: 1 hora. Nessa fase, a micção 
ocorre por reflexo com controle do centro pontino da micção e pequena participação cortical; 
• 1 e 3 anos: a aquisição da continência depende de um aumento progressivo da capacidade vesical 
(em torno de 30 ml a cada ano até a puberdade) e do desenvolvimento da atuação reguladora do 
córtex cerebral sobre o centro pontino da micção. Nesse período, a criança passa a ter consciência 
da plenitude vesical e reconhece que a micção é iminente, mas inicialmente não é capaz de controlá-
la; 
• A maioria das crianças aprende a controlar voluntariamente a eliminação de urina e de fezes durante 
o dia entre 2 anos e 2 anos e meio; 
• O controle urinário noturno ocorre em torno de 6 meses a 1 ano após a retirada de fraldas durante 
o dia. 
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Investigação relativa ao controle esfincteriano: 
• Anamnese: 
− Incontinência urinária contínua em qualquer idade; 
− Incontinência urinária diurna intermitente após os 4-5 anos; 
− Incontinência urinária noturna intermitente após 5 anos; 
− Força para urinar em qualquer idade; 
− Jato urinário fraco ou gotejamento em qualquer idade; 
− Urgência após a aquisição do controle urinário ou após 5 anos, o que ocorrer antes; 
− Manobras de contenção após a aquisição do controle urinário ou após 5 anos, o que ocorrer 
antes; 
− Micção intermitente após os 3 anos de idade; 
− Infecção urinária em qualquer idade; 
− Constipação e/ou escape fecal em qualquer idade; 
− Urina pouco concentrada e em grande volume; 
− História de diabetes gestacional e asfixia neonatal. 
• Exame Físico: 
− Presença de estigma neurocutâneo na região lombossacra: tufos de pêlo, hemangiomas, 
manchas hipo ou hipercrômicas, dimple, lipoma; 
− Anomalias do sulco interglúteo: ausência ou assimetria; 
− Alteração no exame neurológico: reflexo bulbocavernoso e reflexos profundos dos membros 
inferiores; 
− Alterações ortopédicas de membros inferiores e/ ou coluna; 
− Palpação de massa abdominal; 
− Alterações no exame da genitália; 
− Déficit de crescimento. 
→Incontinência Urinária 
Incontinência urinária significa perda incontrolável de urina. Esta pode ser contínua ou intermitente. 
• Incontinência urinária contínua significa perda urinária constante. Esta é anormal em qualquer idade 
e causada quase que exclusivamente por malformações congênitas, como ureter , ectópico e lesões 
esfincterianas; 
• Incontinência urinária intermitente significa perda urinária intermitente. Esta pode ocorrer durante 
o dia e/ou à noite, e é classificada como diurna, noturna ou diurna e noturna. Incontinência urinária 
noturna (intermitente) e enurese (noturna) são sinônimos. 
− Causas podem estar relacionadas a constipação, cistite, anomalias, síndromes. 
→Constipação Intestinal 
A constipação caracteriza-se pela dificuldade em evacuar, percebida através da consistência endurecida das 
fezes, da defecação dolorida e da impossibilidade de defecar três vezes por semana. No exame do abdômen 
podem ser palpadas massas compatíveis com cíbalos fecais. 
→Infecção Urinária de Repetição 
O bom fluxo urinário é um dos principais mecanismos de defesa contra a infecção urinária. A disfunção 
miccional pode alterar o fluxo urinário por aumentar a pressão vesical, dificultando a drenagem do trato 
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superior e ocasionando refluxo vesicoureteral e também por dificultar o esvaziamento vesical, gerando 
resíduo pós-miccional que favorece o desenvolvimento de infecção urinária. 
→Treinamento Esfincteriano 
O treinamento esfincteriano (TE) é um marco importante do desenvolvimento físico e psicológico em 
crianças, além de constituir um desafio para as famílias, pois ocorre em fase na qual a criança necessita de 
autoafirmação e há expectativa das famílias de que a continência ocorra o mais breve possível. 
Quando a criança está pronta para iniciar o processo de treinamento esfincteriano? 
As crianças com desenvolvimento neuropsicomotor normal começam mostrar as habilidades de prontidão 
e a maturidade física necessária para o TE geralmente entre 24 e 36 meses de idade. 
Os principais sinas de prontidão estão relacionados à capacidade da criança de: 
1. Imitar o comportamento dos pais ou de cuidadores. 
2. Desejar agradar. 
3. Desejar ser autônomo: insistir em concluir tarefas sem ajuda e orgulhar-se de novas habilidades. 
4. Andar e estar apta a sentar de modo estável e sem ajuda. 
5. Pegar pequenos objetos. 
6. Capaz de dizer NÃO como sinal de independência. 
7. Entender e responder a instruções e seguir comandos simples. 
8. Saber puxar as roupas para cima e para baixo. 
9. Possuir um vocabulário simples referente ao treinamento esfincteriano. 
10. Usar palavras, expressões faciais ou movimentos que indicam a necessidade de urinar ou evacuar. 
11. Mostrar interesse em outras pessoas que estejam usando o banheiro 
12. Ficar seco por duas horas ou mais durante o dia. 
13. Dizer que está “fazendo xixi” no momento da micção, em geral nos banhos. 
14. Dizer aos pais que acabou de urinar ou evacuar em pequena quantidade na fralda e se incomodar 
com a fralda molhada. Tentar retirar fralda molhada ou pedir para ser trocado (consciência física). 
15. Não querer usar fraldas ou mostrar interesse em cuecas ou calcinha. 
16. Conseguir ficar parada no penico ou vaso sanitário por 3 a 5 minutos. 
17. Permanecer brincando com a mesma atividade por mais de 5 minutos. 
18. Ser capaz de apontar o que deseja. 
19. Ter iniciado a comunicação por palavras ou frases simples 
20. Não apresentar atrasos nos marcos do desenvolvimento neuropsicomotor segundo escalas validadas 
internacionalmente. 
21. Compreender e seguir os comandos simples. 
Instrumentos para o processo de treinamento 
• Penico: O penico é geralmente preferido nos primeiros estágios do processo, pelo fato das crianças 
se sentirem mais seguras, não necessitar de redutor para o vaso sanitário, as pernas ficarem bem 
apoiadas, o dispositivo pode ter motivos lúdicos, poder ser deslocado para outros ambientes. O 
penico também fornece a melhor posição biomecânica para a criança. Ofundamental é tornar o 
processo de TE fácil e o mais divertido possível para a criança, sem qualquer forma de cobrança. 
− Uma vez que a criança usou o penico com sucesso por uma semana ou mais, pode-se 
desfraldar a criança. 
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• Vaso Sanitário: Caso os pais e a criança optem pelo vaso sanitário é necessário colocar um redutor 
de assento de vaso sanitário e um apoio para os pés para que fiquem firmes e seguros. Um banco 
elevado será usado tanto para a criança alcançar o assento, quanto para apoiar os pés enquanto 
estiver sentada, dando a sensação de que ela pode sair quando for preciso e auxiliando-a na posição 
mais fisiológica para a evacuação. 
Orientação aos pais pelo pediatra para o processo do treinamento esfincteriano 
• Incentivá-los a conversarem entre si sobre como farão para ajudar a criança a iniciar e completar o 
TE. Escolher um horário em que os mesmos tenham tempo e paciência para dar atenção necessária; 
• Solicitar que oriente aos demais cuidadores que a criança encontra-se em processo de TE e que o 
sucesso depende muito da continuidade e da atitude dos adultos ao longo do mesmo; 
• Auxiliar a criança a preparar-se para o processo do TE, mostrando a ela que urinar e evacuar é um 
ato normal a todas as pessoas- “a partir de hoje você vai fazer xixi e cocô (ou urinar e defecar) igual 
a gente grande, igual ao papai e à mamãe”; 
• Incentivar a criança a acompanhar os pais ao banheiro e conversar sobre a sua utilização; 
• Ensinar à criança as palavras necessárias para o processo do TE. Estabelecer uma conversa padrão no 
banheiro; 
• Ressaltar sobre a importância de garantir que a área do banheiro seja totalmente sem riscos, com os 
produtos de limpeza e de higiene pessoal mantidos fora de alcance das crianças; 
• Vestir a criança com roupas que sejam mais simples de colocar, de retirar e de lavar; 
• Incentivar a criança a avisar quando da eliminação de urina e/ou fezes, na fralda, mesmo as pequenas 
quantidades; 
• Para a criança ganhar autonomia para a defecação, convém colocá-la sentada no penico ou vaso 
sanitário sem fralda, nos horários em que a mesma geralmente evacua; 
• Explicar que a criança não tem as habilidades para realizar a higiene íntima corretamente após urinar 
ou evacuar, então será necessário auxiliá-las até que consigam fazer adequadamente sozinhos; 
• Solicitar e auxiliar os pais a terem paciência durante todo o processo. 
→Caso Clínico 
Paciente do sexo feminino, 1 ano e 3 meses, é encaminhada a uma consulta ambulatorial de pediatria em 
um hospital terciário devido a duas internações previas por infecção do trato urinário (ITU) nos últimos três 
meses. 
As vacinações da paciente estavam em dia. A sua mãe fez oito consultas pré-natal, com exames normais. 
Nega infecção urinaria na gestação. A criança nasceu de parto normal, a termo, sem intercorrências ao 
nascimento, com peso ao nascimento de 3.500g, comprimento 51 cm, medidas adequadas para a idade 
gestacional. 
Recebeu aleitamento materno exclusivo até 4 meses, em seguida usou formulas lácteas. 
Atualmente, a criança tem alimentação variada, porém é “chata para come”(sic). A mãe nega outras 
patologias na criança ou patologias familiares. A paciente tem um irmão de 7 anos que nunca apresentou 
ITU. A mãe nega constipação e relata que a criança tem controle esfincteriano diurno sem perdas urinarias. 
Ainda usa fralda noturna, mas o processo de retirada está em andamento. Peso: 8 kg (P3-15). Estatura: 75,7 
cm (P15). 
Falhas: 
• Questionar como foi a retirada da fralda, se houve muita pressão ou punição; 
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• Não foi perguntado sobre ato miccional, de quanto tempo a criança vai ao banheiro urinar e como e 
sua ingesta hídrica; 
• Não foi perguntado sobre o habito intestinal (constipação esta frequentemente relacionado com 
infecção de trato urinário); 
• Questionar da limpeza das fezes: anteroposterior e nunca póstero-anterior; 
• Acesso ao vaso ou penico; 
• Frequência dos episódios de infecção; 
• Observar se essa criança está apresentando os sinais de prontidão. 
Exame Físico: 
• BEG, com fácies atípica, corada, hidratada, cooperativa. 
• AP: MV presente, bilateral, sem ruídos adventícios. 
• ACV: BRNF em 2 tempos sem sopros ou extrassístoles. 
• Abdome: RHA presentes, plano, flácido, sem visceromegalias, com fezes palpáveis em sigmoide. 
• Genitália: feminina, com leve hiperemia, prega glútea normal. 
• Coluna lombossacra sem alterações ou cicatrizes. 
• Membros inferiores sem anormalidades. 
• SNC sem alterações – professor comentou na aula a importância da avaliação do SNC. Podemos ter 
quadro de mielomeningocele (exteriorização da medula),após cirurgia, as crianças apresentam 
dificuldade na terapia esfincterianas, levando a um não controle adequando na evacuação. 
Conduta: 
• Solicitados exames de rotina: urina I, urocultura, hemograma (para investigar leucocitose), PCR, US 
vias urinárias e rins, creatinina e ureia (para avaliar função renal) 
• Mãe foi orientada a fazer dieta laxativa e leva-la ao banheiro com maior frequência do que o habitual; 
• Abordagem da postura correta no banheiro, questionando a utilização de assento redutor e o apoio 
para os pés, a criança tem que sentir segurança para poder relaxar o assoalho pélvico no ato de urinar 
e de evacuar. 
 
1º Retorno: 
• Paciente retornou assintomática com os seguintes exames: 
− Urina I sem alterações; 
− Urocultura negativa; 
− Hemograma, ureia e creatinina sem alterações; 
− USG renal e de vias urinárias mostrando dilatação leve de ureter distal direito; 
− Rim esquerdo normal; 
− Distensão do reto por fezes. 
• Conduta: Foi solicitado uretrocistografia miccional e cintilografia. 
2º Retorno: 
• Uretrocistografia miccional: bexiga aumentada de tamanho para sua idade e peso, parede lisa, 
mostrando refluxo vesicouretral. 
• Cintilografia: sem sinais de cicatriz renal; 
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• Solicitado avaliação com especialista. 
Especialista: 
• Exame de urodinâmica se mostrou alterado, com capacidade vesical maior do que a esperada para 
idade do paciente, com a criança postergando a eliminação da urina. 
• Diagnóstico: uma disfunção do trato urinário inferior e de refluxo secundário á disfunção não 
cirúrgico – o paciente apresenta constipação intestinal, ou seja, fezes ressecadas, e por ampola estar 
estendida ela faz pressão sobre a parede da bexiga, fazendo uma depressão e ao tentar urinar, não 
faz o esvaziamento completo. Com isso, essa urina que sobra vira meio de cultura levando a infecções 
de repetição. 
• Conduta: melhorar a dieta da paciente (laxativa), se não der certo usar laxantes. 
Bibliografia: 
• RODRIGUES, Y. T.; RODRIGUES, P. P. B. Semiologia Pediátrica. 3. Ed, Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2009; 
• Treinamento esfincteriano. Manual de Orientação. Documento conjunto. Sociedade Brasileira de 
Pediatria (SBP) e. Sociedade Brasileira de Urologia (SBU).