SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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Sangramento Uterino Anormal
O sangramento uterino anormal (SUA) é uma das queixas mais comuns dos
ambulatórios de ginecologia. Pode acometer todas as faixas etárias, desde a
adolescência até a pós-menopausa.
As maiores prevalências são registradas nos extremos da vida reprodutiva,
particularmente na adolescência e perimenopausa, períodos que se caracterizam por
uma concentração maior de ciclos anovulatórios ou irregulares.
DEFINIÇÃO
O SUA é um distúrbio em que um ou mais dos parâmetros do sangramento uterino normal está alterado:
- Frequência
- Duração
- Quantidade
SANGRAMENTO UTERINO NORMAL
O sangramento menstrual normal acontece como um evento endometrial universal, autolimitado, que se segue à
queda dos níveis hormonais (supressão de estrogênio e
progesterona) em um ciclo ovulatório normal.
- Frequência
- Duração
- Quantidade
O sangramento uterino anormal é uma condição frequente
que pode afetar negativamente aspectos físicos,
emocionais, sexuais e profissionais, piorando a qualidade de vida das mulheres.
DEFINIÇÃO
O SUA também é definido como perda menstrual excessiva com repercussões físicas, emocionais, sociais e
materiais na qualidade de vida da mulher, que podem ocorrer isoladamente ou em combinação com outros
sintomas.
EPIDEMIOLOGIA
O SUA é uma condição comum que afeta até 40% das mulheres no mundo.
Estima-se que, entre as mulheres com SUA agudo, que procuram atendimento, 49,2% apresentam concomitante
condição médica que justifique o sangramento e 53% delas já apresentam um quadro prévia de SUA que exigiu
tratamento. Além disso, 35% manifestaram anemia no momento do atendimento.
Além do impacto na saúde, o SUA impacta negativamente na qualidade de vida das mulheres, afetando a vida
social e os relacionamentos em quase 2/3 delas.
No período menstrual essas mulheres mudam o tipo e a cor das roupas, sofrem modificações na relação com o
seu parceiro, sentem-se inseguras e menos atraentes e evitam eventos sociais. O desempenho esportivo,
escolar e profissional e as atividades diárias são frequentemente afetadas.
ETIOLOGIA
O SUA é um sintoma e não um diagnóstico
- Etiologia múltipla, e que pode ocorrer em qualquer fase do período reprodutivo da mulher; a idade da
mulher influencia diretamente na orientação das hipóteses diagnósticas.
- Ele pode ser causado por uma grande variedade de doenças locais e sistêmicas ou pode estar
relacionado ao uso de medicamentos.
- Muitos casos estão relacionados à gravidez, a afecções intrauterinas (leiomiomas, pólipos, adenomiose),
à anovulação, a distúrbios da coagulação, ou neoplasia.
- Traumas e infecções são as causas menos comuns.
A etiologia do SUA pode ser dividida em duas grandes categorias:
- Orgânicas: inclui a gravidez e situações decorrentes dela, doenças sistêmicas, doenças pélvicas,
traumas e uso de medicamentos.
- Disfuncional: por definição, é o sangramento de origem uterina, na ausência de gravidez, doença
pélvica ou sistêmica, atribuída às alterações nos mecanismos endocrinológicos que controlam a
menstruação. O SUD é um diagnóstico de exclusão diagnóstico só pode ser atribuído quando todas as
causas orgânicas forem afastadas.
SUA X SUD
O Sangramento Uterino Disfuncional (SUD) não é sinônimo de Sangramento Uterino Anormal (SUA). O SUD é
uma das causas de SUA. E o termo disfuncional, por si só, indica a ausência de um substrato orgânico. Assim,
todo SUD é um SUA, mas nem todo SUA é um SUD.
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
“Sangramento disfuncional corrige-se com hormônios. Se não corrigir, não é disfuncional, é orgânico”
ACRÔNIMO PALM-COEIN
A classificação que emprega o acrônimo “PALM-COEIN”, proposta pela Federação Internacional de Ginecologia
e Obstetrícia (FIGO), estratificou em nove categorias possíveis afecções que podem causar ou contribuir para a
queixa de Sangramento Uterino Anormal (SUA).
CAUSAS ESTRUTURAIS CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS
Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Malignas
Coagulopatia
Ovulatória
Endometrial
Iatrogênica
Não classificada
CAUSAS ESTRUTURAIS
PÓLIPO
A prevalência dos pólipos endometriais varia de 7,8 a 34% em mulheres com
SUA, sendo mais comuns em mulheres na peri e pós-menopausa.
Causam aumento do volume menstrual, menstruações irregulares,
sangramento póscoito ou sangramento intermenstrual.
A polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e
tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades.
ADENOMIOSE
A adenomiose corresponde à presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) entre as fibras musculares
do miométrio. Em outras palavras, caracteriza-se por pequenos “lagos” de endométrio espalhados na intimidade
do miométrio e/ou como um nódulo circunscrito na parede miometrial, chamado adenomioma. Assim,
geralmente, a adenomiose é difusa, com infiltração global de endométrio. Com menor frequência, a adenomiose
é focal.
O tratamento definitivo é a histerectomia. Formas alternativas de tratamento
incluem o uso de anticoncepcionais combinados orais contínuos e ressecção de
focos de adenomiose. Apesar de efetivos em diminuir a hemorragia e a
dismenorreia, a interrupção dos tratamentos hormonais está associada ao retorno
dos sintomas e do volume uterino.
LEIOMIOMA
Os leiomiomas são tumores benignos formados por fibras
musculares lisas do útero com estroma de tecido conjuntivo em
proporções variáveis. O termo mioma é usual e corriqueiramente
empregado. É a neoplasia benigna mais comum da mulher.
Responde por aproximadamente 95% dos tumores benignos do
trato genital feminino.
O tratamento de eleição para leiomiomas é cirúrgico. A
histerectomia é o tratamento definitivo, e a miomectomia por
várias técnicas, ablação endometrial, miólise e embolização das
artérias uterinas são procedimentos alternativos. A histerectomia
elimina os sintomas e a chance de problemas futuros. Para
mulheres com prole completa, é o tratamento recomendado, pois nas pacientes submetidas a este procedimento
foi demonstrada redução da intensidade dos sintomas, de depressão e de ansiedade e melhora da qualidade de
vida.
MALIGNIDADE
Embora deve ser lembrado em todas as etapas da vida, tem sua incidência aumentada em mulheres peri
menopáusicas. Essa maior incidência justifica a avaliação endocavitária e endometrial nessa etapa da vida.
Entre os fatores de risco para o adenocarcinoma do endométrio, alinham-se a obesidade, o diabetes e a
hipertensão. Clinicamente devem ser suspeitados pela presença de sangramento que ocorre na grande maioria
das vezes no período após a menopausa.
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS
COAGULOPATIA
Qualquer alteração dos mecanismos de coagulação pode se expressar clinicamente por SUA. As causas mais
comum é a doença de Von Willebrand, porém também deve ser citadas hemofilia, disfunções plaquetárias,
púrpura trombocitopênica e os distúrbios de coagulação associados a doenças como hepatopatias e leucemia.
Especial atenção para essa causa para as jovens com história de sangramento abundante desde a menarca e
com anemia.
DISTÚRBIO OVULATÓRIO
Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época, embora se concentrem nos extremos do
período reprodutivo. No período reprodutivo, a causa mais frequente de anovulação é a síndrome dos ovários
policísticos (SOP). É considerada a desordem endócrina mais comum, afetando 5 a 10% das mulheres na
menacme.
ENDOMÉTRIO
Distúrbios primários do endométrio frequentemente se manifestam como alterações de hemostasia endometrial
local, decorrente de resposta inflamatória.
IATROGENIA
Entre as causas de iatrogenia responsáveis por SUA, devem ser lembrados os sistemas intrauterinos e agentes
farmacológicos que alteram diretamente o endométrio, interferindo nos mecanismos de coagulação do sangue
ou influenciando a ovulação. Os anticoncepcionais hormonais estão com frequência associados a sangramentos
intermenstruais. Entre outros medicamentos associados a SUA, estão os anticoagulantes, o AAS, os hormônios
tireoidianos, os antidepressivos, o tamoxifeno e os corticosteróides.
CAUSAS NÃO CLASSIFICADAS
incluem lesões locais ou condições sistêmicasraras que podem ser causas de SUA, a exemplo de
malformações arteriovenosas.
PERGUNTAS CHAVE
De onde vem o sangramento (útero, vagina, vulva)?
Qual é a idade da paciente?
Ela é sexualmente ativa?
Ela pode estar grávida?
Como é o padrão do seu ciclo menstrual?
Existem sintomas de anovulação?
Como é a natureza do SUA (frequência, duração, volume, relação com o coito)?
Em que período ele ocorre (menstrual, intermenstrual)?
Existem alguns sintomas associados?
Ela possui alguma doença sistêmica ou está em uso de alguma medicação?
Houve alguma mudança no peso corporal, possivelmente relacionada com uma desordem alimentar, exercício
físico excessivo, doença ou estresse?
Existe uma história pessoal ou familiar de uma desordem menstrual?
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento medicamentoso do SUA baseia-se na ação dos hormônios e de outros mediadores inflamatórios
sobre o endométrio, além do controle hemostático do sangramento. As opções disponíveis são:
- Hormonal (Estrogênio e progestagênio combinados; Progestagênio oral cíclico ou contínuo;
Progestagênio injetável; Sistema uterino liberador de levonorgestrel)
- Não hormonal (Anti-inflamatórios e Antifibrinolíticos).