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Histórico - Papiro de Ebers – doença de emissão de urina. Diabetes, do grego, passar pelo sifão – Poliúria, polifagia, polidipsia e perda de peso. - Século XVIII – Cullen: mellitus (mel) - 1796-1802 – Bouchardt – introduziu um método de determinar a perda de glicose pela urina; Porém a glicosúria já é determinante de um estado avançado. - 1921 – Banting – ressignificação do tratamento pela descoberta da insulina (porém muito alérgica) - 2000-2013 – insulinas análogas – mais eficiente. PANCREAS E INSULINA Insulina é um hormônio anabólico ou de reserva – quando comemos, o pâncreas libera insulina para metabolizar a glicose ingerida. - A produção ocorre pelas células BETA pancreática. - Estimula a reserva de glicose no fígado e músculos (na forma de glicogênio) - Aumenta a reserva de gordura dietética no tecido adiposo - Acelera o transporte de aminoácidos para as células - Inibe a degradação da glicose de reservam proteínas e gorduras DIABETES MELITTUS - Distúrbio metabólico causado pela hiperglicemia persistente, alta produção de insulina. - Falência na produção de insulina ou resistência da ação da insulina (hábitos de vida moderno – sedentarismo, ingestão de alimentos ultraprocessados - gera o aumento da resistência) - é uma epidemia – estima-se que 415 mi portadores - Hiperglicemia está relacionado com complicações micro e macrovasculares: Risco de mortalidade (+80%), 25% de morte por câncer, +132% causas vasculares, 73% outras causas. RASTREAMENTO DE DM2 EM INDIVÍDUOS ASSINTOM. - Acima de 45 anos – todos - Menores: sobrepeso, obesidade, histórico familiar, raça (negros, hispânicos), HDL menor que 35 mg/dl, triglicérides 250 mg/dl, pré diabetes, HAS, SOP DIAGNÓSTICO: glicemia em jejum - Glicemia em jejum (na veia) – NORMAL – abaixo de 100 mg/dl | Pré-diabetes – 100 a 125 mg/dl | Diabetes – maior que 126 mg/dl. - Ingesta calórica ausente em no mínimo 8 horas. - O diabetes não pode ser confirmado de primeira. - Glicemia em jejum deve ter 2 amostras, devido vários fatores (estresse clínico...). - Pode fazer outra glicemia em jejum ou pedir outro exame. - Zona de penumbra: pré-diabetes – espectro inicial do diabetes – não é ausência de doença, apenas o início do diabetes. Assim, deve mudar seu estilo de vida, hábitos alimentares. Já pode iniciar terapia medicamentosa (Glifage, metformina). - Glicemia capilar (ponta do dedo) não pode ser usada para diagnóstico, somente para monitorização. DIAGNÓSTICO: TOTG 75 graus - Teste oral de tolerância à glicose. - Eficiência do organismo metabolizar após uma carga oral. - Após 8 a 12 horas de jejum, são coletadas amostras de sangue antes e depois da ingestão oral de DEXTROSOL (75G DE GLICOSE diluída em 300 ml de água). - Segunda coleta: 2h após do dextrosol. Diagnóstico: hemoglobina Glicada (HBA1C) - Hemácia é liberada em circulação e sobrevive 3 meses. - Vantagem: refletir os níveis glicêmicos dos últimos ¾ meses - HbA1C – hb ligada a um açúcar - 5,7% - glicemia de 117 mg/dl - 6,5% - glicemia 140 mg/dl - Situações que não podem usar: HBLC, anemia, hemoglobinopatia e uremia. DIABETES MELLITUS - Hiperglicemia é comum nos dois tipos - Tipo 1 – ausência de insulina – destruição das células beta pancreáticas – perde peso, urina em excesso, lembra desnutrição. 1A – deficiência de insulina por destruição autoimune das células BETA comprovada por exames laboratoriais. – Primeiro ano, perda parcial, 5 anos depois falência do órgão – transplante pode resolver. 1B – deficiência de natureza idiopática. - Tipo 2 (maioria – 90 a 95%) – Resistência à insulina – a ação da insulina fica dificultada – são mais obesos, pois tem excesso de insulina mas não é eficaz. Multifatorial, poligênico, a partir dos 40 anos, hábitos de vida. Alguns países, aum. + jovens. - DM gestacional – diagnosticada durante a gestação; - outros tipos: monogênicos, neonatal, secundário à: endocrinopatias, doenças do pâncreas exócrino, infecções... Marcadores de autoimunidade (auto-anticorpos): Anti-GAD (FICA MAIS TEMPO NA CORRENTE), ICA, IAA, anti- Znt8, Ia- 2 e IA-2B. Pedro Arthur Rodrigues Medicina @arthurnamedicina DIABETES DIABETES Obesidade visceral – aumenta ácidos graxos livres > lipotoxicidade > hepatite não alcoolica, resistência muscular da insulina, disfunção de células beta. LANCET, 2017 – novos “tipos” de diabetes - ¨% seria o diabetes tipo1, 18% deficiência à insulina, 15% resistência, 22% associado à obesidade e 39% idade. RESISTÊNCIA À AÇÃO DA INSULINA - Resistência à ação da insulina: ação inadequada nos tecidos periféricos: adiposo, músculo e fígado. - Aumento de pelos, acne e oleosidade, menstruação irregular, escurecimento da pele em regiões de dobras de braço, axilas e pescoço: ACANTOSE NIGRICANS. FATORES DE RISCO (DM2) - Histórico familiar - Idade avançada, obesidade (androide causa mais risco à saúde) - Diagnóstico prévio de pré-diabetes ou DMG - Síndrome metabólica (HAS, dislipidemia) SINAIS E SINTOMAS Assintomático > fadiga > alterações visuais > fraqueza > pele seca/lesões cutâneas > feridas de difícil cicatrização > infecções recorrentes > disfunção erétil. - SINAIS COMUNS: Neuropatia diabética: fibras C são comprometidas. - SINAIS CLÁSSICOS – pacientes descompensados ou estágio mais avançado. 4 P: poliúria (2-3 l/dia), polidipsia, polifagia (glicose não chega às células, por isso), perda ponderada (o organismo precisa recorrer a outras formas de energia). DURANTE A ANAMNESE - Pele e fâneros: lesões/infecções (candidíase) - Cabeça e pescoço: disfunção da tireoide - Gastrointestital: vômito, diarreia, constipação, plenitude pos prandial – polineuropatia diabética - Rins e vias urinárias: poliúria, nictúria - órgãos genitais: vulvovaginite, uretrite - Endócrino: cushing, acromegalia. Antecedentes pessoais – fisiológicos e patológicos. - Gestação: peso do RN - Complicações crônicas – IAM, AVC, Amputação, nefropatia, retinopatia e neuropatia. - Doenças crônicas relacionadas – HAS, dislipidemia, obesidade e neoplasia. - Terapêutica atual para DM> Uso de medicações (QUAL, INSULINA, DOSES, HORÁRIO. Se usa insulina, verificar armazenamento e aplicação. Antecedentes familiares - Diabetes – pai, mãe, irmãos e descendentes. Hábitos de vida - atividade física, sono, lazer, álcool Complicações - microvasculares e macrovasculares. ALGORITMO SBD 2019 para abordagem - Equipe interdisciplinar – estratégias educacionais, de automonitorização e farmacológicas. - Metas laboratoriais – 7% em adultos de Hb glicada - Glicemia em jejum acima de 100, sendo toletável até 130 - PRé-prandial entre 100 e 130 - Pós prandial – 160 pra cima VACINAS ESPECIALMENTE RECOMENDADAS - HB, influenza, Pneumocócica, HIB, Varicela (catapora), Vricela-Zoster. RASTREAR AS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO PACIENTE DIABÉTICO - DM1: rastreamento cinco anos após o diagnóstico de DM ou cinco anos após a puberdade. - DM2: rastreamento deve ser realizado anualmente a partir do diagnóstico. - Retinopatia – exame olftálmico de fundo de olho - Doença renal do diabético – proteinúria de 24h (microalbuminúria ou relação albumina/creatinina – alto risco cardiovascular ou de DRC) – e creatinina. Medicamentos anti- hipertensivos – captopril (25 mg 1 vez ao dia ou 12,5 uma vez), losartana podem prevenir essas doenças renais e proteinúria em doses baixas. - Identificação do pé em risco de ulceração – historia, exame neurológico nos pés. OBS: recomendar o uso de calçados. - Complicações autonômicas: cardiovasculares, gastrointestinais – perda de inervação de alguns órgãos e por isso ele não sente alguns estímulos. Por isso, deve ser feito ECG uma vez ao ano. HIPOGLICEMIA - Condição temida do tratamento - Gera sintomas adrenérgicos – taquicárdico, sudoríparo,hipertenso, vasoconstrição. - Glicemia capilar se presta para monitorar. - Hipoglicemia – abaixo de 70 mg/dl | Forma grave abaixo de 45 – Tríade de Whipple – sinais e sintomas de hipoglicemia – adrenérgicos e neuroglicopênicos: tontura, cefaleia, distúrbios visuais, convulsões... Tratar: Paciente acordado – 15g de glicose (150 ml de suco de laranja/refrigerante comum ou 1 colher de sopa de açúcar) | Desacordado – glicose hipertônica EV | Desacordado em casa – acionar SAMU ou glucagon (ampola para aplicação subcutânea) - Hiperglicemia – acima de 126 mg/dl - HI – acima de 600 mg/dl MENSAGENS P/ LEVAR - Não esperar os sintomas aparecerem - Pacientes com acometimento de outros sistemas já podem ter forma avançada - Há dezenas de tipos de diabetes - No estágio inicial os sintomas podem ser sutis ou inexistentes - Os exames diagnósticos são baratos e efetivos. Investigue os grupos de risco. REFERÊNCIA - Diretrizes da SBD - Manual da American Diabetes association
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