Consequências do Hipostrogenismo e Osteoporose

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CONSEQUÊNCIAS DO 
HIPOESTROGENISMO: 
v TRANSIÇÃO MENOPÁUSICA 
• Disfunção	menstrual		
• Lesões	endometriais	
v PÓS	MENOPAUSA	
• Sintomas	vasomotores	
• Alterações	atróficas	na	pele	e	
mucosas	
• Alterações	atróficas	do	trato	
urogenital	e	do	assoalho	pélvico	
• Mudanças	de	comportamento	
psicológico	e	sexual	
• Perda	de	massa	ossea	
• Risco	de	de	doença	
cardiovascular		
Receptores	estrogenicos	existem	em	
diferentes	concentrações	em	vários	
locais	do	organismo	–	como	na	pele,	
ossos,	coração,	diversas	regiões	do	
cérebro,	mama,	útero,	vagina,	uretra	e	
bexiga	–	e	redução	nos	niveis	de	
estrogênio	circulante	gera	efeitos	
diferentes	para	cada	mulher.	
	
Há	indicacoes	de	tratamento	na	
menopausa	a	fim	de	evitar	sintomas	
psicossomáticos,	urogenitais,	
vasomotores	e	prevenção	da	
osteoporose.	
OSTEOPOROSE:	“Doença	esquelética	
caracterizada	pelo	comprometimento	
da	resistência	óssea,	predispondo	a	um	
aumento	de	risco	de	fratura”	
	
-a	cada	3s	ocorre	uma	fratura	por	
osteoporose	no	mundo	
-OMS:	1⁄3	mulheres	de	raça	branca	>	
65	anos,	têm	osteoporose	(5%	delas	no	
BR)	-50%	da	mulheres	e	20%	dos	
homens	>	50	anos,	apresentarão	uma	
fratura	por	osteoporose	na	vida	
-incidência	de	fraturas	de	quadril	é	2-3	
vezes	>	em	mulheres,	e	a	mortalidade	
no	ano	após	fratura	é	2	vezes	.em	
homens	
-cerca	de	10	milhões	de	brasileiros	
acometidos	
-⬆ 	substancial	da	morbi-mortalidade	
-20%	de	risco	de	nova	fratura	no	1o	ano	
após	fratura	vertebral	incidente	
-risco	de	óbito:	fraturas	de	quadril	=	ca	
de	mama	
-enorme	custo	social	direto	e	indireto	
 
-custos	intangíveis:	mortalidade	pela	
fratura.	
	
Desfecho	a	serem	evitados:	fraturas	de	
punho,	de	quadril	de	vértebra.	
	
Morbidade/mortalidade:	
●	Fraturas	osteoporóticas:grande	peso	
econômico	aos	sistemas	de	saúde	em	
todo	o	mundo	
●	Fraturas	de	quadril	e	de	coluna	
vertebral:	2	tipos	de	fratura	mais	graves	
●	⬆ 	taxa	de	morbimortalidade	na	
população	acometida	-	dor	
-incapacidade	-morte	
●	representa	um	encargo	significativo	
para	o	indivíduo	e	para	a	sociedade	
●	fraturas	do	quadril	são	as	mais	
graves:	
-	taxa	de	mortalidade	em	12%	a	20%	
nos	dois	anos	subsequentes	à	fratura	-
complicações:	infecção,	trombose	
venosa,	úlceras	de	pressão	
>50%	daqueles	que	sobrevivem	às	
fraturas	de	quadril	tornam-se	incapazes	
de	ter	uma	vida	independente	-	muitos	
ficam	institucionalizados	
	
Doença	Esquelética	Sistêmica	
caracterizada	por	baixa	massa	óssea	+	
deterioração	microarquitetural	do	osso	
→	fragilidade	óssea	+	⬆ 	do	risco	de	
fratura	
✔ doença	silenciosa	
✔ doença	osteometabólica	
	
●	doença	assintomática,	a	não	ser	que	
ocorra	uma	fratura	
●	fraturas	mais	comuns:	vertebrais,	de	
antebraço	e	de	quadril	(fêmur	
proximal)	→	dor,	
incapacidade	física,	deformidades	e	⬇ 	
qualidade	de	vida	✔ Tipos:	
●	Idiopática	ou	primária	(forma	mais	
comum):diagnosticada	na	ausência	de	
doenças	
●	Secundária:	⬇ 	de	massa	óssea	por	
doença	ou	uso	de	medicamentos	
	
✔ resistência	óssea,	depende:	
-da	quantidade	óssea:	estimada	pela	
medição	da	densidade	mineral	óssea	
(DMO)	-qualidade	óssea:	
microarquitetura	óssea,	taxa	de	
remodelação,	grau	de	mineralização	e	
normalidade	da	matriz	osteóide	
	
Osso	Cortical:	
-80%	da	massa	óssea	total	-denso	e	
compacto	
-parte	externa	de	todas	as	estruturas	
ósseas	e	a	diáfise	dos	ossos	longas	
-promove	resistência	e	proteção	
mecânica	
	
Osso	Trabecular	(ou	esponjoso):	
-20%	da	massa	óssea	total	
-estrutura	esponjosa	para	alojar	células	
da	Medula	Óssea	Hematopoiética	
->	superfície	de	contato	⟹	>	
acometimento	por	doenças	
osteometabólicas	
-suporte	mecânico:	principalmente	
vertebrais	
 
-processo	de	remodelação	4-8	vezes	
mais	rápido	
-	o	osso	é	remodelado	em	25%	do	seu	
total	anualmente	⟶	favorece	a	
ocorrência	de	fratura	
VIA	RANK-RANKL-OPG	
(Osteoprotegerina):	
-via	de	comunicação	entre	o	Ob	e	Oc	-
Importante	para	a	reabsorção:	Ob	ativa	
Oc	
-Receptor	RANK:	presente	na	
membrana	do	Oc	
-Ligante	RANK:	presente	na	membrana	
do	Ob	e	secretada	por	ele	
-quando	RANK	se	liga	ao	RANKL	ativa	o	
Oc	
-Osteoprogenina:	produzida	pelos	Ob:	
para	modular	a	ligação	RANK-RANKL,	
ocupando	o	espaço	do	receptor	para	
controle	da	reabsorção	
-RANK/RANKL	(receptor	ativador	do	
fator	nuclear	kappa	B/ligante	do	
receptor	do	fator	nuclear	kappa	
	
VIA	WNT-ESCLEROTINA	(SOST):	
-via	importante	para	formação	óssea	
(via	do	Ob)	
-sinal	Wnt	é	transmitido	(ativação	
celular	e	proliferação	do	Ob	-osteócitos	
produzem	os	SOST	-	
inibidor/modulador	de	formação	→	
degradação	de	�-cateína	→	↓	
formação	óssea	
	
PARATORMONIO:	
✓hormônio	da	Paratireóide	✓existem	
receptores	de	PTH	no	Ob	e	osteócitos	
✓efeito	depende	de	estímulos	-
contínuo:	⬆ 	reabsorção	
(hiperparatireoidi	smo)	-intermitente:	
⬆ 	formação	(inibe	SOST)	
OSTEOPOROSE:	Fisiopatologia	
		✔ Mulher	no	Menacme:	
-formação	e	destruição	ósseo	em	
equilíbrio	-pico	de	massa	óssea	aos	30	
anos	
-após	30	anos	perda	de	0,4%	/	ano	
✔ Após	a	Menopausa:	
 
-5-8	após	a	menopausa:	perda	de	
massa	óssea-	2%	osso	cortical	e	5%	
osso	trabecular	
-atividade	intensa	de	reabsorção	
(osteoclasto)	pela	⬇ 	estrogênio	
-menopausa	tardia:	⬇ 	o	ritmo	de	
reabsorção	e	>	prejuízo	na	formação	do	
osso	(osteoblasto)	
-50%	das	fraturas	osteoporóticas	sem	
significado	clínico	(achado	de	rX)	
-25%	das	deformidades	vertebrais	
-15%	acometem	o	quadril	
	
Hereditariedade:	influencia	na	massa	
óssea	máxima	que	uma	pessoa	vai	
apresentar	por	volta	dos	30	anos	e	na	
velocidade	de	perda	óssea	subsequente	
	✔ ESTROGÊNIO: 
-tem	papel	central	na	remodelação	
óssea	e	sua	deficiência	acarreta	
predomínio	da	reabsorção	óssea	sobre	
a	formação,	decorrente	de	aumento	da	
osteoclastogênese	e	também	da	sua	
maior	sobrevida	e,	dessa	forma,	leva	à	
perda	progressiva	da	massa	óssea	
-efeitos	anti	reabsortivos	no	osso	por	
meio	da	estimulação	da	expressão	da	
osteoprotegerina	em	osteoblastos	e	
osteócitos.	
	
OSSO	É	UM	ÓRGÃO	ENDÓCRINO:	
-produz	hormônios	e	está	sujeito	a	
ação	de	diferentes	hormônios.	
	
-principal	manifestação	clínica	da	
osteoporose	é	a	fratura	que	resulta	de	
pequenos	traumas	
-principais	locais:	antebraço	distal,	
coluna	vertebral,	colo	do	fêmur	-perda	
óssea	ocorre	sem	sintomas.	
	
SINTOMAS:	
- DOR	LOMBAR	
- PERDA	DE	ESTATURA	
- DEFORMIDADE	(CIFOSE)	
- REDUCAO	DA	FUNÇÃO	
PULMONAR	
- DIMINUICAO	DA	QUALIDADE	DE	
VIDA		
	
DIAGNOSTICO:	
✔ medida	anual	da	altura:	
estadiômetro	✔ Densitometria	Óssea	
✔ Avaliação	por	imagem	das	Vértebras:	
especialmente	em	usuário	de	
corticoesteróides	
✔ Check	list	de	causas	secundárias:	-30-
60%	casos	de	osteoporose	em	homens	
-50%	casos	de	osteoporose	em	
mulheres	na	perimenopausa	
✔ Laboratório	e	Marcadores	
Bioquímicos	de	Remodelação	Óssea	
✔ Monitorização	dos	pacientes	
	
✔ Clínico:	após	ocorrência	de	fratura	
atraumática	ou	advinda	de	trauma	
menor	a	queda	
✔ objetivo:	identificar	o	risco	de	fratura	
a	curto	e	longo	prazo	e	estabelecer	a	
conduta	terapêutica	adequada	
✔ determinação	do	risco	de	fratura:	
fatores	que	determinam	a	resistência	
óssea.	
-quantidade	de	mineral	[cristais	de	
hidroxiapatita	(Ca10(PO4)6(OH)2)]	
presente	na	área	avaliada	(DMO)	
-	qualidade	dos	elementos	que	
compõem	sua	parte	orgânica,	que	
inclui	fatores	relacionados	a	
composição	(percentual	de	cada	
componente),	mineralização	
 
(organização	dos	minerais,	tamanho	e	
perfeição	dos	cristais),	tipo,	quantidade	
e	disposição	do	colágeno,	morfologia,	
microarquitetura	e	presença	de	
microfraturas	
	
Exame	Físico:	
-estadiômetro:	medida	anual	de	
estatura	-IMC:estatura	,	peso	corpóreo	
-deformidades	esqueléticas:cifose	
dorsal,	protusão	abdominal	
-desproporções,	dor	a	palpação	dos	
corpos	vertebrais,	alteração	de	marcha	
-imposssibilidade	de	levantar	da	
cadeira	sem	o	uso	dos	braços	
	
Exames	para	avaliação	da	quantidade	
(massa)	óssea	→	medição	da	DMO:	
-	absorciometria	por	dupla	emissão	de	
raios	X	(DXA),	ou	,	Densitometria	Óssea	
(DMO)	-tomografia	computadorizada	
quantitativa	(QCT)	-ultrassonometria	de	
calcâneo	(QUS)	
-Avaliação	de	Fraturas	Vertebral	(VFA)	
	
Exames	para	avaliaçãode	qualidade	
óssea:	Marcadores	Bioquímicos	do	
Metabolismo	Ósseo:	
-permitem	avaliação	dinâmica	do	
metabolismo	ósseo,	complementando	
a	avaliação	estática	da	DXA	
-são	produtos	da	formação	e	
reabsorção	óssea	liberados	na	
circulação	
●	-Marcadores	de	Formação	(ação	do	
Ob):	fragmentos	de	pró-colágeno	
(P1NP,	P1CP),	Fosfatase	Alcalina	Fração	
Ósea	
●	-Marcadores	de	Reabsorção	(ação	do	
Oc):	Fosfatase	ácida	(TRAP	5b),	
Fragmentos	do	Colágeno	(Pyr,	DDyr,	
NTx,	CTx)	
-indicação:	avaliação	de	velocidade	de	
perda	óssea	e	risco	de	fratura,	definir	
tipo	de	terapia,	monitorar	aderência	e	
eficácia	do	tto,	auxílio	na	decisão	de	
iniciar	e	parar.	
OSTEOPOROSE:	DIAGNÓSTICO	-	
DENSITOMETRIA	ÓSSEA	(DXA)	
		✔ 	”padrão	ouro”:	prediz	o	risco	
futuro	de	fratura	e	monitora	a	resposta	
terapêutica	
✔ exame	mais	utilizado	na	prática	
clínica	para	diagnóstico,	monitoração	e	
investigação	clínica	do	paciente	com	
osteoporose	
✔ a	DMO	é	descrita	como	um	valor	
absoluto	em	g/cm2,	
-T-score	(comparação	da	massa	óssea	
do	indivíduo	testado	com	a	média	da	
massa	óssea	de	uma	população	adulta	
jovem	saudável)	-Z-score	(comparação	
da	massa	óssea	do	indivíduo	testado	
com	a	média	da	massa	óssea	de	uma	
população	pareada	pela	idade	e	sexo),	-
ambas	expressas	em	desvio-padrão	
(DP)	
	
✔ 	para	melhorar	a	acurácia	da	
densitometria	óssea	na	identificação	de	
mulheres	com	osteoporose,	orienta-se	
avaliar	os	fatores	de	risco	clínicos	para	
baixa	massa	óssea	
✔ mulheres	saudáveis	com	massa	
óssea	normal	no	primeiro	exame	
podem	ser	reavaliadas	aos	65	anos;	
aquelas	com	osteopenia,	reavaliadas	
em	torno	de	cinco	anos	e	as	com	
osteoporose,	de	acordo	com	a	conduta	
terapêutica	estabelecida.	
	
Índice	de	Osso	Trabecular	(TBS):	
é	um	índice	gerado	por	software	que	
permite	avaliação	indireta	da	
arquitetura	do	osso	trabecular	
-Índices	baixos	de	TBS	mostram	ser	um	
preditor	significativo	de	risco	para	
fratura	e,	quando	incorporados	ao	
Fracture	Risk	assessment	Tool	(FRAX)	
ou	associados	ao	resultado	da	DMO	e	
fatores	de	risco	clínicos,	podem	ajudar	
na	decisão	terapêutica.	
	
 
Avaliação	de	Fraturas	Vertebral	(VFA):	
avaliação	radiológica	de	uma	fratura	
vertebral	costuma	ser	feita	por	análise	
semi	quantitativa	por	meio	da	medição	
da	altura	vertebral.	
	
-Diferente	da	quantidade	óssea,	não	
há,	um	método	acurado	e	aplicável	à	
prática	clínica	para	avaliação	da	
qualidade	óssea	⟹	a	avaliação	desse	
componente	da	resistência	óssea	é	
feita	de	maneira	indireta,	por	meio	dos	
fatores	de	risco	clínicos	de	fratura	-
Visando	melhorar	a	identificação	dos	
indivíduos	com	risco	de	fratura,	foram	
criados	modelos	de	ferramentas	
clínicas	(por	exemplo,	Garvan,	
QFracture	e	FRAX)	que	combinam	a	
idade	e	o	gênero	com	fatores	de	risco	
clínico	para	estimar	o	risco	de	fratura	
nos	próximos	cinco	ou	dez	anos	(	-
FRAX:	é	a	mais	utilizado,	disponível	na	
internet,	estima	a	probabilidade	de	
fratura	de	quadril	e	fraturas	“maiores”	
(fraturas	vertebrais	clínicas,	antebraço,	
quadril	e	ombro)	nos	próximos	10	anos.