Hiperprolactinemia: Causas e Sintomas

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HIPERPROLACTINEMIA 
 
 
A prolactina é secretada somente pelas células lactotrofas da Hipófise. Como 
resultado, hiperprolactinemia ocorre quase que exclusivamente por doenças 
que causam hipersecreção de prolactina pelos lactotrofos. 
Algumas causas são fisiológicas e outras patológicas 
Valor normal: 20ng/mL 
 
 
 
CAUSAS FISIOLOGICAS DE HIPERPROLACTINEMIA: 
A concentração de Prolactina sérica normalmente aumenta substancialmente 
durante a gravidez e aumento em menor grau ao estimulo do mamilo durante a 
amamentação, esforço físico e estresse. 
 
• Gravidez: 
A prolactina sérica aumenta durante a gravidez, atingindo seu pico no parto – a 
magnitude do aumento, contudo é variável, de 35 a 600ng/mL 
A provável causa do aumento da prolactina é o aumento do E2 durante a 
gravidez – 6 semanas após o nascimento, a secreção de E2 diminui, e a 
prolactina basal normaliza, mesmo com a mãe amamentando 
 
• Estímulo do mamilo e exames de mama: 
O estímulo mamilar durante a amamentação aumenta as concentrações de 
prolactina sérica. 
Em mulheres não lactantes e homens, a estimulação do mamilo exames de 
mama (ex: mamografia, usg) não aumentam a secreção de prolactina 
 
• Estresse: 
Qualquer tipo de estresse (físico ou psicológico) pode causar aumento da 
Prolactina. Nessas situações, as mulheres continuam tendo aumento maior que 
os homens, devido as maiores concentrações de E2 nas células lactotrofas. 
A magnitude do aumento da prolactina secundário ao estresse é baixo, 
raramente excedendo 40ng/mL 
 
 
 
CAUSAS PATOLOGICAS DE HIPERPROLACTINEMIA: 
 
• Doença Hipotalamica-Hipofisaria: 
1. Adenoma Lactotrofo (Prolactinoma): Tumor benigno dos lactotrofos. Os 
níveis de Prolactina podem atingir 50.000ng/mL 
2. Condições associadas a redução da inibição dopaminérgica da secreção de 
Prolactina 
3. Doenças no hipotálamo/hipófise ou próximas que interferem na secreção de 
dopamina ou no transporte de dopamina para o hipotálamo 
 
1) Adenoma Lactotrofo: 
-90% acomete apenas as células lactotrofas, 10% acomete também as 
somatotrofas (aumentando também o GH e IGF1 – pode causar acromegalia) 
-Mais comum em mulheres (20-40 anos) 
-Quando ocorre em homens normalmente é maior devido a falta de sintomas 
ou porque o cara não procura ajuda médica para os sintomas que apresenta, 
como disfunção erétil. 
-A quantidade de Prolactina secretada pelo tumor varia de acordo com o 
tamanho do tumor. 
 
Alguns Macroadenomas Lacotrofos estão associados a pequenas elevações 
nos níveis de Prolactina apesar de seu tamanho, isso se deve a: 
-Adenomas pouco diferenciados 
-Adenomas que são em sua maior parte císticos (então apenas uma pequena 
parte produz prolactina) 
-Artefato na imunoradiometria chamado hook effect – faz diluição do plasma 
para saber a verdadeira concentração de prolactina. 
 
 
2) Redução da inibição dopaminérgica na secreção de prolactina: 
Diversas condições interferem com a ação da Dopamina na inibição da 
secreção de Prolactina 
Ex: Dano nos neurônios dopaminérgicos no hipotálamo, drogas que bloqueiam 
os receptores de dopamina nas células lactotrofas* e secção de hipófise ou 
hipotálamo (por trauma ou cirurgia) 
 
*Drogas que podem induzir a Hiperprolactinemia: Antipsicoticos (causa mais 
comum de hiperprolactinemia farmacológica), ISRS, Metoclopramida, 
Domperidona, Metildopa, Verapamil. Geralmente o valor fica entre 25-
100ng/mL 
 
3) Desordens do Hipotálamo ou da Hipófise: 
Qualquer doença no ou próxima do hipotálamo ou da hipófise que interfira na 
secreção de dopamina ou no seu transporte até o hipotálamo pode causar 
hiperprolactinemia. 
Essas doenças incluem: 
-Tumores do hipotálamo (tanto benignos como malignos) 
-Doenças infiltrativas do hipotálamo (como a Sarcoidose) 
-Secção de alguma porção do hipotálamo-hipófise (por trauma ou cirurgia) 
-Adenoma de hipófise ou outros adenomas lactotrofos 
 
 
 
OUTRAS CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA: 
-Mutação que gere perda da função do receptor de Prolactina – 
Hiperprolactinemia familiar 
-Hiperprolactinemia idiopática 
-Estrogênio: O E2 aumenta a secreção de Prolactina proporcionalmente ao 
grau de estrogenizacao. A quantidade de estrogênio em anticoncepcionais 
geralmente não causa hiperprolactinemia 
-Hipotiredoisimo: Mecanismo desconhecido. Os valores de Prolactina retornam 
ao normal quando o hipotireoidismo for tratado. 
-Redução do clearence de Prolactina – Falência renal e Macroprolactinemia 
-Lesão da parede torácica, como queimaduras severas, aumentam a secreção 
de prolactina, supostamente por um mecanismo neural semelhante ao do 
estimulo durante a amamentação 
 
 
 
 
MANIFESTACOES CLÍNICAS DA HIPERPROLACTINEMIA: 
A hiperprolactinemia causa sintomas típicos em mulheres na pré menopausa e 
em homens, mas não em mulheres já menopausadas. 
• Mulheres Pré menopausa: Hipogonadismo (infertilidade, amenorreia, 
oligomenorreia e galactorreia). Os sintomas estão relacionados com a 
magnitude da Hiperprolactinemia. 
Mecanismo: Inibição do LH e possivelmente da secreção de FSH, através da 
inibição da liberação de GnRH 
 
• Mulheres Menopausadas: 
Mulheres na pós menopausa já tem hipogonadismo e hipoestrogenismo, e a 
hiperprolactinemia não altera essa situação. 
Nessas mulheres normalmente só vai haver sintomas se a hiperprolactinemia 
for causada por um adenoma lactotrofo tão grande que cause dor de cabeça e 
prejudique a visão por comprimir o quiasma ótico. 
 
• Homens: 
Hiperprolactinemia em homens também causa hipogonadismo, que se 
manifesta através de redução da libido, impotência, infertilidade, ginecomastia 
e raramente galactorreia. 
-Hipogonadismo: Hiperprolactinemia causa redução da secreção de 
testosterona, sem relação com aumento do LH (ou seja, mesmo com a 
testosterona baixa o LH não aumenta). Portanto, assim como nas mulheres, a 
ação da Prolactina deve ser na Hipófise ou no Hipotálamo. 
-Disfunção erétil: A disfunção não está relacionada ao hipogonadismo e baixa 
testosterona, uma vez que quando se corrige a hiperprolactinemia também 
cura a disfunção erétil. 
-Infertilidade: Provavelmente pela redução de LH e FSH 
-Galactorreia 
-Alterações neuro-oftalmológicas: em portadores de macroprolactinoma: 
Hemianopsia bitemporal por compressão do quiasma óptico (solicita-se 
campimetria computadorizada que diagnostica essa visão “em túnel”) 
Cefaleia por tração dos vasos da dura-máter 
 
 
 
 
DIAGNOSTICO DA HIPERPROLACTINEMIA: 
 
-Descartar gravidez: Pedir Beta-HCG 
-Dosar Prolactina, levando em consideração o gráfico abaixo para saber a 
possível etiologia 
Prolactina sérica elevada - >20ng/ml em homens e mulheres menopausadas, e 
>30 em mulheres na pré menopausa 
 
*VNR: 5-20ng/ml – se o resultado der pouco acima do limite, atentar para 
situações que podem ter causado esse aumento, como: exercício físico, 
estresse físico e psicológico, estimulação da teta e refeições com muita 
proteína, 
-Após descartadas as causas fisiológicas e farmacológicas, solicitar RM da 
hipófise com contraste (gadolíneo) 
 
• Armadilhas no diagnostico: 
-Hook effect: Cuidado ao interpretar valores de Prolactina entre 20-200 na 
presença de Macroadenoma, pois pode haver um resultado reduzido devido ao 
hook effect, Esse efeito ocorre quando uma prolactina sérica muito elevada 
(5000) satura os anticorpos usados na imunoradiometria e 
quimioluminescencia. Como consequência, a Prolactina vai parecer apenas 
moderadamente elevada, sugerindo macroadenoma não funcionante. Para 
evitar isso, repete o exame usando uma diluição do plasma de 1:100 
-Macroprolactina: Causa hiperprolactinemia através da redução do clearence 
de Prolactina. Macroprolactina é Prolactina ligada a IgG. 
Hiperprolactinemia sem sintomas 
Alguns pacientes possuem prolactina com peso molecular alto, mas que não é 
tão ativa biologicamente (macroprolactina). Desse modo, eu posso ter umaprolactinemia alta e um paciente assintomático, devendo solicitar precipitação 
com PEG, que irá precipitar essa “macroprolactina” e medir apenas a prolactina 
sobrenadante. 
 
 
EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM: 
-RM da Hipofise com contraste 
-Avaliar outros hormônios secretados pela hipofise caso haja massa na hipofise 
(Adenoma de Hipofise) – Prolactina serica, IGF 1 e GH, ACTH 
-Se suspeitar de Adenoma Gonadotrofico: LH e FSH 
-Se suspeitar de Adenoma Tireotrofico: T4 livre e TSH 
 
 
 
MANEJO DA HIPERPROLACTINEMIA: 
 
 
 Quando tratar? 
-Microprolactinomas (<1cm): tratar quando sintomático 
-Macroprolactinomas (>1cm): sempre tratar pelo risco de compressão do 
quiasma óptico e alteração visual, já que o tratamento não só diminui os níveis 
de prolactina como também o tamanho do tumor. Só não trato se houver 
contraindicação. 
 
 Modalidades de tratamento: 
 
Agonistas Dopaminérgicos: 
-Terapia de escolha atualmente. 
-A normalização dos níveis de prolactina ocorre em 80-90% dos pacientes. 
-Fármaco: Cabergolina (mais usado), Bromocriptina (usada na gravidez) 
 
Faz RM para controle a cada 6-12 meses após inicia do tratamento  
Considerar a retirada periódica dos agonistas se a RM for normal após 24 
meses. 
Sempre avaliar se a hiperprolectinemia recorrera ou não (clinicamente e 
laboratorialmente) 
 
 
 
 
Cirurgia (Transesfenoidal): 
-Indicações: Aumento do tumor mesmo fazendo o tratamento ou quando o 
paciente tem intolerância aos agonistas dopaminérgicos 
 
Radioterapia: 
-Indicação: Tumores resistentes a agonistas dopaminérgicos e a cirurgia, com 
uma tendência para crescimento.