Abdome Agudo (Resumo)

Prévia do material em texto

P Sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, uma manifestação clínica que, em geral, requer terapia cirúrgica 
P O diagnóstico varia conforme a idade e o sexo. 
P JOVENS → apendicite é mais comum 
P IDOSOS → doença biliar, a obstrução intestinal, a isquemia e o infarto intestinal e a diverticulite 
P CAUSAS CIRÚRGICAS → maioria resultam de infecção, isquemia, obstrução ou perfuração. 
P CAUSAS NÃO CIRÚRGICAS → divididas em três categorias, endócrinas e metabólicas, hematológicas e toxinas ou drogas 
 
P A dor abdominal é dividida em componentes viscerais e parietais. 
P Em geral é consequência de distensão de uma víscera oca. 
P A dor na parede abdominal depende do comportamento das raízes 
dos nervos segmentar que inervam o peritônio e tendem a ser mais 
agudas e mais bem-localizadas. 
P Dor referida → dor percebida em um local distante da fonte do 
estímulo 
 
P Abscesso → penetração de bactérias/irritantes químicos na cavidade peritoneal pode causar um extravasamento de líquido 
↳ O peritônio responde à inflamação → ↑fluxo sanguíneo, ↑permeabilidade e formação de exsudato fibrinoso 
↳ Intestino desenvolve paralisia local ou generalizada. 
↳ Superfície fibrinosa + ↓movimento intestinal → aderência entre o intestino e o omento ou a parede abdominal e 
ajudam a bloquear a inflamação. 
↳ Como resultado pode produzir dor aguda localizada com ruídos hidroaéreos e função gastrointestinal preservados 
P Processo difuso, como uma úlcera duodenal perfurada → dor abdominal generalizada com ↓motilidade intestinal. 
P Peritonite → pode afetar toda a cavidade abdominal ou parte do peritônio visceral ou parietal. 
↳ Sensibilidade intensa à palpação, com ou sem descompressão brusca positiva e retração abdominal à compressão. 
↳ Geralmente secundária a uma agressão inflamatória → frequentemente Gram-negativa por um organismo entérico ou 
anaeróbio. 
↳ Pode resultar de inflamação não infecciosa → pancreatite. 
↳ Primária → crianças → Pneumococcus ou Streptococcus spp hemolítico. 
▪ Adultos com cirrose e ascite podem desenvolver e, nesses casos, os organismos são geralmente E. coli e Klebsiella 
1. REALIZE UM EXAME BREVE 
↳ Olhe para o paciente e identifique se aparenta morbidade 
↳ Avalie a responsividade, com foco na abertura ocular, e nas respostas verbais e motoras. 
↳ Avalie as vias aéreas, a respiração e a circulação. 
↳ Registre e analise um conjunto completo de sinais vitais. 
↳ Calibre a perfusão para o cérebro e as extremidades. 
↳ Continue o exame físico com a inspeção do abdome, buscando sinais de um abdome agudo: dor ao rebote, abdome em 
tábua ou defesa abdominal, ou ainda uma massa pulsátil óbvia 
↳ Se for apropriado, realize um exame retal, procurando por sangue. 
↳ No paciente agudo, a US emergencial à beira do leito é útil na identificação de aneurismas da aorta ou dissecções, 
líquido intraperitoneal e/ ou colapso da VCI (avaliação da volemia) 
↳ Se a instabilidade for confirmada, as medidas para estabilizar o paciente devem ser tomada imediatamente 
2. IDENTIFIQUE OS CANDIDATOS À CIRURGIA DE EMERGÊNCIA 
↳ Aqueles que precisarem de avaliação cirúrgica precoce ou intervenção incluem pacientes com abdome agudo, massas 
abdominais pulsáteis ou choque com dor abdominal. 
↳ Se a hipotensão ou a instabilidade hemodinâmica estiverem presentes associadas à dor abdominal, especialmente na 
hemorragia gastrintestinal ou com abdome rígido, há uma forte possibilidade de existir uma patologia letal, e a consulta 
cirúrgica deve ser solicitada imediatamente 
3. TRATE O CHOQUE 
↳ Oxigênio em fluxos de 2-10 L/min por cânula nasal ou máscara. 
▪ Mantenha a saturação de oxigênio > 95% 
↳ Insira dois cateteres intravenosos de grande calibre nas extremidades superiores 
↳ Obtenha sangue para um hemograma completo (HMG), eletrólitos séricos, lipase, testes de função renal, provas de 
função hepática, teste de gravidez, lactato sérico e um teste de glicose rápida à cabeceira. 
▪ Envie, também, um tubo de sangue para tipagem e reações cruzadas 
↳ Considere o uso de US emergencial à beira do leito para avaliação de líquido livre e aneurisma da aorta 
↳ Infusão rápida de solução cristaloide. 
▪ Titule a taxa de infusão conforme a pressão arterial. 
▪ Inicialmente, dê um bolo 1 L em 10-20 min (dose de adultos) 
↳ Insira um cateter urinário para monitorar a produção de urina e enviar 
uma amostra para análise 
↳ Obtenha uma gasometria 
↳ Insira uma sonda nasogástrica se o paciente demonstrar evidência de 
obstrução intestinal. 
▪ Considere também na peritonite, no íleo paralítico grave ou na 
suspeita de hemorragia gastrintestinal 
↳ Obtenha um ECG de 12 derivações e comece a monitoração cardíaca 
contínua 
↳ Se há suspeita de peritonite bacteriana ou víscera perfurada, comece 
antibióticos de amplo espectro assim que as culturas apropriadas forem 
obtidas 
 
P A história deve não apenas enfocar a investigação das queixas de dor, mas problemas antecedentes e os sintomas associados. 
P Determinar como o paciente sente a dor e/ou se qualquer coisa a torna melhor ou pior. 
P Dor identificada com um dedo → mais localizada e típica de inervação parietal ou inflamação peritoneal 
P Área de desconforto com a palma da mão → desconforto visceral do intestino ou doença de órgão sólido. 
↳ A intensidade e a gravidade da dor relacionam-se com a lesão do tecido subjacente. 
P Início súbito de dor lancinante → perfuração intestinal ou embolização arterial com isquemia, embora outras condições como 
cólica biliar possam manifestar-se subitamente também. 
P Dor que se desenvolve e se exacerba ao longo de várias horas → condições de inflamação progressiva ou infecção, como 
colecistite, colite ou obstrução intestinal 
 
P Irradiação 
↳ A dor de órgão sólido visceral no abdome é generalizada no quadrante do órgão 
envolvido 
↳ QSD → dor hepática 
▪ O fígado partilha parte de sua inervação com o diafragma e pode criar dor 
referida no ombro direito mediada pelas raízes nervosas de C3-C5 
↳ PERIUMBILICAL → intestino delgado, pouco localizada 
↳ ENTRE UMBIGO E SÍNFISE PUBIANA → dor do cólon 
↳ PERIUMBILICAL DIFUSA → apendicite aguda em sua fase inicial → DOR PONTO 
MCBURNEY 
↳ FLANCO → genitourinária, originando-se dos nervos esplâncnicos de T11-L1 → BOLSA 
ESCROTAL/GRANDES LÁBIOS → via plexo hipogástrico de S2-S4 
P Atividades que exacerbam e/ou aliviam a dor 
↳ INGESTA EXACERBA A DOR → obstrução intestinal, da cólica biliar, da pancreatite, da 
diverticulite ou da perfuração intestinal 
↳ ALIMENTO PODE ALIVIAR A DOR → úlcera péptica não perfurada ou da gastrite. 
P Irritação peritoneal → evitam qualquer atividade que mobilize o abdome. 
↳ Sentem melhora da dor quando flexionam os joelhos. 
↳ Náuseas, vômito, constipação, diarreia, prurido, melena, hematoquezia ou hematúria 
são sintomas úteis se presentes e reconhecidos. 
P Vômitos → podem ocorrer na vigência de dor grave de qualquer causa ou como resultado de 
obstrução intestinal mecânica ou íleo. 
P Constipação ou obstipação → pode resultar tanto de obstrução mecânica quanto de ↓peristaltismo. 
↳ Verificar se o paciente continua a eliminar gases ou fezes pelo reto. 
P Diarreia → enterite infecciosa, doença intestinal inflamatória e contaminação parasitária. 
↳ Com sangue pode ser observada nessas condições, da mesma forma que na isquemia colônica. 
P Medicamentos → podem tanto criar condições abdominais agudas como mascarar seus sintomas. 
▪ Quando houver choque persistente apesar da reposição de fluidos em um paciente com dor abdominal aguda, há indicação de 
laparotomia urgente. 
▪ Alguns pacientes não podem ser estabilizados antes da intervenção cirúrgica e devem ser conduzidos para uma intervenção emergencial, 
apesar da instabilidade. 
▪ A consultoria cirúrgica precoce é imperativa. 
↳ Opiáceos → podem contribuir para espasmo do esfíncter de Oddi e exacerbar a dor biliar ou pancreática. Também 
podemsuprimir a sensação dolorosa e ainda alterar o estado mental 
↳ AINEs → associam-se a maior risco de inflamação do trato gastrointestinal superior, além da possibilidade de provocar 
perfuração, por outro lado os esteroides podem bloquear a atividade protetora do muco gástrico produzido pelas células 
principais e, assim, reduzir a reação à infecção inflamatória incluindo a progressão de peritonites. 
↳ Imunossupressores → ↑risco doenças bacterianas ou virais, ↓resposta inflamatória e ↓dor que está presente na 
resposta fisiológica 
↳ Anticoagulantes → sangramentos gastrointestinais, hemorragias retroperitoneais ou na mucosa retal. 
P Alcoolismo crônico → coagulopatia e hipertensão porta proveniente de doença hepática 
P Cocaína e meta-anfetamina → hipertensão com risco de vida e isquemia cardíaca e intestinal. 
P Saúde ginecológica → probabilidade de gravidez ectópica, DIP, dor entre as menstruações ou endometriose grave 
P Parte-chave da avaliação 
P Os estudos por imagem e laboratoriais podem então ser utilizados para a 
confirmação adicional das hipóteses suspeitas 
P Irritação peritoneal → agravamento da dor com qualquer atividade que 
movimente ou distenda o peritônio. 
P Doenças que provocam a dor sem irritação peritoneal → intestino 
isquêmico e cólica biliar e ureteral 
↳ Fazem com que os pacientes mudem continuamente de posição no leito 
enquanto tentam achar uma posição que reduza seu desconforto 
P Hérnias fasciais → podem ser suspeitadas e confirmadas durante a palpação 
P Evidências de eritema ou edema → sugerir celulite da parede abdominal 
P Equimoses → são algumas vezes observadas com infecções necrosantes mais 
profundas da fáscia ou de estruturas abdominais como o pâncreas. 
P Ausculta abdominal 
↳ Silêncio → íleo 
↳ Hiperativos → enterites e na fase precoce da isquemia intestinal. 
↳ Ruídos metálicos → obstrução mecânica do intestino → em tom alto, que 
tendem a ocorrer em salvas e estão associados a dor. 
↳ Sons intermitentes e tipo “eco” → distensão luminar significativa. 
↳ Sopros → estenose arterial de alto grau (70% a 95%), fístula arteriovenosa. 
P Percussão 
↳ Timpanismo → alças do intestino subjacentes repletas de gás. 
▪ No quadro da obstrução intestinal ou íleo, esse timpanismo é ouvido em todos os quadrantes, exceto no superior 
direito, onde o fígado se localiza sob a parede abdominal. 
↳ Macicez → localizada à percussão em qualquer área que não o QSD, considera-se que possa haver uma massa 
abdominal deslocando o intestino. 
▪ Quando a macicez do fígado não é detectada e a ressonância é uniforme, sugere a presença de ar livre na cavidade 
intra-abdominal. 
↳ Sensação de flutuação da cavidade abd → ascite 
▪ Uma onda líquida ou ondulação pode ser gerada por uma compressão firme e rápida na porção lateral do abdome. 
▪ O movimento do tecido adiposo no abdome do obeso pode ser confundido com uma onda de líquido. 
P Palpação → revelar a gravidade e a localização exata da dor abdominal, a palpação pode confirmar, adicionalmente, a 
presença de peritonite, bem como identificar organomegalia ou qualquer massa intra-abdominal anormal. 
↳ Contração involuntária ou espasmo muscular → sinal de irritação peritoneal 
P Toque retal → precisa ser realizado em todos os pacientes com dor abdominal aguda, objetivando identificar a presença de 
massa, dor pélvica ou sangue intraluminal. 
P Exame ginecológico → deve ser incluído em todas as mulheres, quando da avaliação da dor localizada abaixo do umbigo. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
P Ajudam a confirmar se uma inflamação, ou infecção, está presente, e também a eliminar algumas das condições não 
cirúrgicas mais comuns. 
P Hemograma completo com contagem diferencial → maioria dos pacientes com abdome agudo apresenta leucocitose. 
P Dosagem de eletrólitos séricos, ureia no sangue e nível de creatinina → ajudarão na avaliação do efeito de fatores tais como 
vômitos ou acúmulo de líquido no terceiro espaço. 
↳ Pode sugerir um diagnóstico endócrino ou metabólico 
P Amilase e da lipase séricas → podem sugerir pancreatite, mas podem também estar 
elevadas em outros distúrbios como infarto do intestino delgado ou perfuração de 
úlcera duodenal. 
P Função hepática → bilirrubina total e direta, aminotransferase sérica e 
fosfatase alcalina 
P Níveis de lactato e gasometria arterial → úteis no diagnóstico da 
isquemia ou infarto intestinal. 
P Análise de urina → útil no diagnóstico de cistite bacteriana, pielonefrite 
e determinadas anormalidade endócrinas, como diabetes ou doença 
parenquimatosa renal. 
P Fezes para avaliação de ovos e parasitas, bem como cultura e ensaio 
para toxina de Clostridium difficile, podem ser úteis caso a diarreia seja 
um componente do quadro do paciente. 
P TC com multidetectores, revolucionou o diagnóstico → não é a primeira opção de obtenção de imagem para a maioria 
RAIO X 
P RX tórax ortostático → podem detectar quantidades mínimas quanto 1 mL de ar livre na cavidade peritoneal. 
P RX abdominais em decúbito lateral com raios horizontais → podem detectar pneumoperitônio em pacientes que não podem 
ficar de pé. 
EXAMES LABORATORIAIS PARA ABDOME AGUDO 
Nível de hemoglobina 
Leucograma com diferencial 
Eletrólitos, ureia, níveis de creatinina 
Exame de urina 
Nível de gonadotrofina coriônica humana na urina 
Amilase, níveis de lipase 
Níveis de bilirrubina total e direta 
Nível de fosfatase alcalina 
Aminotransferase sérica 
Níveis séricos de lactato 
Fezes para ovos e parasitas 
Cultura de C. difficile e ensaio de toxina 
Os níveis normais da amilase e lipase 
séricas não excluem a pancreatite 
como um possível diagnóstico 
↳ Quantidades mínimas equivalentes a 5 a 10 mL de gás podem ser detectadas 
↳ Particularmente úteis em pacientes com suspeita de úlcera duodenal perfurada porque cerca de 75% desses pacientes 
têm um pneumoperitônio suficientemente grande para ser visível 
↳ Isso torna clara a necessidade de avaliação adicional na maioria dos pacientes, permitindo uma laparotomia precoce. 
P As radiografias também mostrar calcificações anormais 
↳ 5% dos coprólitos apendiculares, 10% dos cálculos biliares e 90% dos cálculos renais contêm quantidades suficientes de 
cálcio para serem radiopacos. 
P Gás do cólon pode ser diferenciado do gás do delgado pela presença de haustrações causadas por taenia coli presentes na 
parede colônica. 
P O volvo cecal é identificado por uma alça distendida do cólon em formato de vírgula, com a concavidade voltada 
inferiormente e para a direita. 
P Volvo do sigmoide → aparência de um tubo interno recurvado, com seu ápice 
no quadrante superior direito 
P Também é útil para determinar o calibre dos ductos biliares intra e extra-
hepáticos. 
P É de pouca utilidade na detecção de cálculos do ducto biliar comum 
ULTRASSOM 
P Abdominal e transvaginal pode ajudar na detecção de anormalidades dos 
ovários, anexos e útero. 
P Pode também detectar líquido intraperitoneal 
P A ultrassonografia à beira do leito é cada vez mais utilizada como adjuvante ao 
exame físico no Departamento de Emergência 
TC 
P Está se tornando a segunda modalidade de escolha 
P Excelente para diferenciar obstrução mecânica do intestino delgado de íleo 
paralítico 
P Identificar o ponto de transição na obstrução mecânica 
P Quando há suspeita de lesão intestinal, a utilização de uma TC com contraste 
oral associada ao contraste IV está indicada 
P ↑pressão intra-abdominal pode ser sintoma de um processo abdominal 
agudo e/ou pode ser a causa do processo. 
↳ ↓fluxo sanguíneo para os órgãos abdominais e ↓retorno venoso ao 
coração, ↑estase venosa. 
↳ Também pode elevar o diafragma, ↑pico da pressão inspiratória ↓capacidade ventilatória. 
P É importante considerar a possibilidade de hipertensão abdominal em qualquer paciente que apresente rigidez e/ou 
significativa distensão abdominal. 
P Na obesidade a elevação da cabeceira da cama podeaumentar a pressão abdominal 
P Pressões são mais comumente medidas através da bexiga por um transdutor de pressão conectado a um cateter de Foley. 
↳ Leituras de pressão são obtidas no final da expiração após a instilação de 50 mL de solução salina em uma bexiga 
previamente vazia. 
↳ Graus 1 e 2 → manter a euvolemia, descompressão intestinal através da sonda nasogástrica e/ou laxantes e enemas, 
suspensão da alimentação enteral, aspiração por punção de líquido ascítico, relaxamento da parede abdominal e o uso 
criterioso de líquidos hipotônicos intravenosos. 
↳ Graus 3 e 4 → descompressão cirúrgica via laparotomia com curativo aberto do abdome, isso se a hipertensão grave e a 
disfunção orgânica não responderem prontamente ao tratamento médico agressivo. 
 
A pressão intra-abdominal normal está situada 
entre 5 a 7 mm Hg para um indivíduo, em 
estado de relaxamento, que tenha um corpo 
mediano e esteja deitado na posição supina. 
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA 
P Vários estudos confirmaram a utilidade da laparoscopia diagnóstica em pacientes com dor abdominal aguda 
P As vantagens incluem alta sensibilidade e a especificidade, a capacidade de tratar laparoscopicamente várias condições, e ter 
menor morbimortalidade, menor tempo de permanência hospitalar e menores custos hospitalares 
P Certos achados radiológicos, laboratoriais e exames físicos são 
altamente correlacionados com doença cirúrgica 
P O lavado peritoneal pode fornecer informações importantes 
sugerindo uma enfermidade que demanda intervenção cirúrgica. 
↳ Pode ser realizado sob anestesia local, à beira do leito do 
paciente. 
↳ Uma pequena incisão é feita na linha média adjacente ao 
umbigo, e a dissecção orientada para a cavidade peritoneal. 
↳ Um pequeno cateter ou tubo de infusão intravenosa é inserido, 
e 1.000 mL de solução salina são infundidos. 
↳ Uma amostra do fluido é coletada por sifonagem de solução 
salina vazia e é, então, analisada para anormalidades celulares e 
bioquímicas. 
↳ Essa técnica pode fornecer informações sobre a presença de 
hemorragia ou infecção, bem como alguns tipos de lesão de 
víscera sólida ou oca. 
P Pacientes com doença cirúrgica de emergência, com risco de morte 
eminente, são levados de imediato para a sala operatória e 
submetidos a laparotomia, enquanto outros em situações de 
urgência, mas não de emergência, podem dispor de tempo para se 
proceder ao preparo pré-operatório. 
P A laparoscopia tem-se revelado uma ferramenta útil nas dúvidas do diagnóstico. 
P Independentemente da gravidade da doença, todos os pacientes necessitam de algum grau de preparo pré-operatório. 
P Obter acesso IV → para as eventuais correções das anormalidades eletrolíticas. 
↳ A maioria terá necessidade de infusões de antibióticos 
↳ Se for necessária uma reposição significativa de potássio, a colocação de um cateter venoso central também será 
necessária 
P Sonda nasogástrica → pacientes com íleo paralítico generalizado, caracterizados por ruídos intestinais hipoativos ou ausentes 
↳ Para reduzir a probabilidade de vômito e aspiração 
P Cateterização vesical com cateter de Foley → avaliação do débito urinário 
↳ DU pré-operatório de 0,5 mL/kg/h + PAS ≥ 100 mm Hg + FC ≤ 100 → indicativos de um volume intravascular adequado. 
P A maioria dos pacientes devem ter sangue tipado, com provas cruzadas e disponível para a operação. 
P A natureza subjacente da doença, como infarto intestinal, pode exigir a correção cirúrgica antes que a estabilização dos sinais 
vitais e a restauração do equilíbrio ácido-base do paciente possam ocorrer 
GRÁVIDAS 
P A maior ameaça que as pacientes grávidas enfrentam com dor abdominal aguda é a 
potencial demora do diagnóstico. 
P Os atrasos ocorrem por vários motivos. 
↳ Na maioria das vezes, os sintomas são atribuídos à gravidez subjacente, 
incluindo dores abdominais, náuseas, vômito e anorexia. 
P A gravidez também pode alterar as manifestações de algumas doenças e faz com 
que o exame físico seja mais difícil, devido a presença do útero aumentado na pelve. 
P No final do terceiro trimestre de gestação, o apêndice está deslocado da pelve em 
direção cranial chegando até alguns centímetros da borda costal anterolateral direita 
P Resultados de estudos laboratoriais, tais como contagem de glóbulos brancos e 
outros testes, também sofrem alteração 
P Uma cirurgia, especialmente na pelve, está associada a risco aumentado de abortos espontâneos no primeiro trimestre e risco 
progressivamente crescente de trabalho de parto pré-termo no segundos e terceiro trimestres 
P Apendicite → é a doença não obstétrica mais comum que requer cirurgia 
↳ Dor abdominal lateral direita, náuseas e anorexia, mas mostra apresentações típicas em apenas 50% a 60% dos casos. 
↳ Febre é incomum a menos que o apêndice esteja perfurado com sepse abdominal. 
↳ Muitos autores sugerem que um desvio dos neutrófilos de mais de 80% é suspeito de um processo inflamatório agudo, 
como apendicite; no entanto, outros têm observado que apenas 75% dos pacientes com apendicite comprovada têm um 
desvio e até 50% dos pacientes com dor e desvio têm um apêndice normal. 
↳ Sistemas de pontuação têm sido defendidos de modo a atribuir uma ordenação numérica para certos sintomas, sinais e 
valores laboratoriais para prever a probabilidade de apendicite. 
↳ O ultrassom tem sido confiável como a primeira ferramenta de imagem em muitos centros 
P A segunda e a terceira doenças cirúrgicas mais comuns observadas na gravidez são os distúrbios do trato biliar e obstruções 
intestinais. 
P Doença biliar → sintomas de dor, náuseas e anorexia 
↳ O ultrassom é o exame diagnóstico preferencial. 
↳ A obtenção de imagem por captação nuclear do trato biliar impõe risco mínimo ao feto, mas, por segurança, um cateter 
de Foley é introduzido para que os isótopos depurados pelos rins não se coletem próximo do útero. 
↳ Conduta conservadora no primeiro e terceiro trimestres e planeja colecistectomia laparoscópica eletiva para o segundo 
trimestre e/ou o período pós-parto, para minimizar o risco fetal. 
P Pancreatite biliar → tem sido associada a taxas de perda fetal muito elevada chegando a 60% 
↳ Se a gestante não responde rapidamente ao tratamento conservador com hidratação, repouso intestinal, analgesia e uso 
judicioso de antibióticos, realiza-se o tratamento cirúrgico. 
P Obstruções intestinais → a causa subjacente é aderências em dois terços dos casos. 
↳ Volvo é a segunda causa mais comum 
↳ A dor abdominal em cólica com distensão abdominal precoce deve sugerir o diagnóstico para o médico. 
↳ A avaliação é a mesma para qualquer paciente, e não deve haver hesitação em se fazer radiografias se a situação exige 
PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS 
P Esses pacientes podem não ser capazes de compor uma resposta inflamatória completa e, portanto, podem experimentar 
menos dor abdominal, atraso do desenvolvimento de febre e leucocitose duvidosa ou vaga. 
P Pacientes gravemente comprometidos normalmente incluem transplantados que receberam terapia imunossupressora, 
pacientes com câncer em QT, e pacientes com HIV com contagens CD4 < 200/mm3. 
↳ Cursam, em geral com pouca dor ou sem dor, sem febre e com sintomas constitucionais vagos, seguidos por um colapso 
sistêmico incontrolável. 
P A colite pseudomembranosa tem sido tradicionalmente associada ao uso recente de antibioticoterapia de largo espectro 
↳ Os achados característicos na TC incluem espessamento da parede intestinal (espessura média, 11 a 15 mm), distribuição 
pancolônica e posição pericolônica. 
↳ O diagnóstico não deve ser excluído com base unicamente em uma TC negativa. 
P Esses pacientes podem sofrer infecções atípicas, incluindo tuberculose peritoneal, infecções fúngicas, aspergillus e micoses 
endêmicas, ou infecções virais, citomegalovírus e vírus Epstein-Barr 
P Todos gravemente imunocomprometidos necessitam de avaliação imediata e completa para queixasabdominais persistentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARACTERÍSTICAS DA DOR NOS DIVERSOS TIPOS DE ABDOME AGUDO 
ABDOME AGUDO TIPOS DE DOR INTERVALO ENTRE O INÍCIO DA DOR E ADMISSÃO NA URGÊNCIA 
Inflamatório Insidiosa, progressiva Geralmente longo 
Obstrutivo Cólica Variável 
Perfurativo Súbita, difusão precoce Curto 
Hemorrágico Súbita, difusa Curto 
Vascular Súbita, progressiva ou anginosa Curto 
 
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
P Costuma cursar com manifestações de peritonite e alterações de ritmo intestinal 
P Dor de início insidioso e intensidade progressiva 
P Dor, náuseas e vômitos, febre, obstipação 
P A apendicite é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico no mundo 
 
1. APENDICITE AGUDA 
P É a principal causa de abdome agudo em crianças, adolescentes e adultos jovens 
P A maioria dos casos decorre de obstrução da luz apendicular por fecálito, tecidos 
linfoides hiperplásicos, cálculos ou parasitas. 
↳ Obstrução → ↑pressão intraluminal → isquemia → processo inflamatório transluminal → 
proliferação bacteriana → gangrena e perfuração em até 24 horas 
P As principais bactérias identificadas nos casos de apendicite aguda são E. coli e B. 
fragilis 
P Sintoma inicial → dor mal localizada, ao redor do epigástrio ou do umbigo. 
P Sintoma tardio → dor muda para o QID sobre o ponto de McBurney. 
↳ A dor torna-se cada vez mais localizada, surgindo irritação peritoneal local 
P Outros sintomas → anorexia, náuseas, vômitos e febre de baixo grau são típicos, mas 
não têm de estar presentes. 
↳ Sensibilidade abdominal e defesa à palpação QID 
P Ausculta → ausência ou diminuição acentuada dos ruídos intestinais 
P Escala de Alvarado é usada como triagem para identificar pacientes com alto risco de 
apendicite aguda (≥5 pontos) para prosseguir com avaliação radiológica quando 
necessário 
ESCALA DE PONTUAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE APENDICITE AGUDA 
SINTOMAS 
Migração da dor 1 
Aroxexia 1 
Náusea 1 
SINAIS 
Defesa de parede no quadrante inferior direito do abdome 2 
Dor à palpação 1 
Elevação da temperatura 1 
LABORATÓRIO 
Leucocitose 2 
Desvio à esquerda 1 
TOTAL 10 
 
P Testes laboratoriais → contagem leucocitária moderadamente elevada 
↳ Inespecíficos, utilizados mais como diagnóstico diferencial 
P TC abdominal com contraste → sensibilidade e a especificidade ambas de 93%. 
↳ Contraste retal parece mostrar a maior sensibilidade, de 97%. 
↳ Em exames sem nenhum meio de contraste, a sensibilidade é de 92,7%, e a especificidade de 96 %. 
↳ Melhor em pacientes obesos 
P US → pode ser útil tanto como um teste inicial 
↳ Aumento do diâmetro do apêndice 
↳ Exclusão de causas ginecológicas em mulheres 
↳ Sinal do alvo - aumento da espessura das paredes 
P Tratamento → hospitalizado e preparado para a cirurgia. 
↳ Analgesia e solução de cristaloides IV 
↳ Para apêndices intactos, somente antibióticos perioperatórios são necessários. 
↳ No entanto, um apêndice rompido exigirá terapia antimicrobiana intravenosa continuada durante a internação 
 
2. APENDICITE HIPERPLÁSICA 
P Tipo peculiar de apendicite em que o apêndice torna-se intensamente bloqueado pelo epíploon, com alças do delgado 
próximas e o peritônio parietal formando uma massa tumoral. 
P O tempo de evolução é mais longo (5 a 10 dias), o ritmo intestinal está mantido e os sinais de irritação peritoneal são bem 
localizados e pouco intensos. 
P A presença de massa palpável na FID desperta a atenção para seu diagnóstico. 
P Seu tratamento inicial consiste basicamente em antibioticoterapia e observação clínica. 
P O tratamento cirúrgico de qualquer apendicite é o mais indicado 
 
3. COLECISTITE AGUDA 
P Inflamação química e/ou bacteriana da vesícula biliar 
P Causas comuns são litíase vesicular ou colelitíase 
P Causa → impactação de um cálculo, gerando estase do conteúdo biliar e, 
consequentemente, um fluxo retrógrado. 
↳ A estase desse conteúdo gera fenômenos vasculares e inflamatórios 
P Fatores de risco → 4 “Fs”: Female (sexo feminino), Fat (obesidade), Forty (idade acima de 40 anos) e Fertility (multípara) 
P Sintomas → Apresenta-se de forma muito semelhante a cólica biliar, mas os sintomas do paciente se tornam persistentes e 
mais graves. 
↳ Desconforto pode ser moderado a grave 
↳ Prostração se associa com anorexia, náuseas e vômitos. 
↳ Febre baixa e leucocitose 
↳ Em alguns casos, a vesícula biliar é palpável 
↳ Sinal de Murphy 
↳ Pode haver irritação peritoneal e icterícia por impactação de cálculo no 
infundíbulo – essa impactação ocasiona edema e obstrução do ducto 
hepático comum, a chamada Síndrome de Mirizzi, e consequentemente, 
colestase 
P Diagnóstico →US do abdome (cálculos, dilatação dos duetos biliares, 
espessamento da parede da vesícula biliar e líquido pericolecístico). 
↳ Sinal de Murphy US, uma dor causada pela compressão da vesícula biliar durante a US, tem uma sensibilidade de 88% e 
especificidade de 80% 
↳ A não visualização do trato biliar em exames de imagem nuclear também é diagnóstica 
↳ 
P Tratamento → NPO, sonda nasogástrica, cristaloides IV e analgésicos IV. 
↳ Inicie antibióticos empíricos se o paciente tiver sinais sistêmicos de infecção, tais como febre 
▪ Cefazolina, cefuroxima ou ceftriaxona nos casos leves a moderado 
▪ Casos mais graves podem ser usados carbapenêmicos, betalactâmicos com inibidores de betalactamase, 
fluoroquinolonas com metronidazol 
↳ Hospitalize e obtenha consultoria cirúrgica 
▪ Colecistectomia de emergência em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou dor intratável e para aqueles 
com complicações 
▪ Para os indivíduos estáveis, a colecistectomia deve ser realizada no mesmo internamento, dentro de três dias após 
o início dos sintomas – pacientes ASA I ou II 
▪ Pacientes ASA III, IV ou V, sem indicação de colecistectomia de emergência, pode ser feito tratamento não cirúrgico 
inicialmente → antibioticoterapia e drenagem da vesícula biliar. Caso não respondam, tratamento cirúrgico deve 
ser instituído 
▪ Colecistectomia videolaparoscópica é considerada padrão-ouro 
4. COLANGITE AGUDA SUPURATIVA 
P Complicação da colecistite → emergência cirúrgica comumente acompanhada por choque séptico e bacteriemia. 
P Sintomas → dor abdominal, icterícia, febre, confusão mental e choque. 
↳ Tríade de Charcot → febre, icterícia e dor no quadrante superior direito é vista em 50-70% dos pacientes. 
↳ Pêntade de Raynaud → adição de choque e confusão mental é rara 
P Diagnóstico → US do QSD → pode mostrar duetos intra-hepáticos biliares obstruídos e dilatados 
P Graus 
↳ Grau I → responde ao tratamento médico inicial 
↳ Grau II → não responde, mas não mostra sinais de disfunção orgânica 
↳ Grau III → associado a disfunção em pelo menos um sistema de órgãos (i.e., exigindo um vasopressor para suporte 
hemodinâmico). 
▪ Trate o choque com cristaloides IV. 
▪ Antimicrobianos de amplo espectro IV 
▪ Cateter de Foley para monitorar a produção de urina. 
▪ Consultoria cirúrgica emergencial 
5. PANCREATITE AGUDA 
P Processo inflamatório do pâncreas por ativação enzimática inadequada 
P 80% dos casos estão relacionados à doença biliar litiásica ou ingestão de álcool 
P 80 a 90% dos casos tratam-se de casos leves com a presença de um estado geral regular e posição antálgica, sinais de 
desidratação e hipovolemia. 
Colelitíase - cálculos na vesícula biliar. 
Coledocolitíase - cálculos no ducto colédoco. 
Colelitíase - inflamação na vesícula biliar, que 
pode ocorrer por cálculos ou não 
P Sintomas → Início agudo de uma epigastralgia grave, implacável, irradiada para o dorso, que tende a ser pior quando em 
posição supina. 
↳ A apresentação da dor, em faixa, no abdome superior e no dorso está presente em cerca de 50% dos pacientes 
↳ Ocasionalmente, a dor pode se apresentar no QSD. 
↳ Náuseas e vômitos 
↳ Em casos graves, o paciente pode estar em choque 
↳ Se associado à litíase biliar, pode apresentaricterícia 
 
P Condições predisponentes → alcoolismo, cálculos biliares, uso de glicocorticoides ou diabetes 
P Exame físico → ↓ ou ausência dos ruídos hidroaéreos e desconforto maior, geralmente, no epigástrio. 
P Exames laboratoriais → amilase sérica elevada e os níveis de lipase, a febre e a leucocitose, frequentemente estão presentes. 
↳ Lipase tem melhor especificidade e sensibilidade para a pancreatite do que a amilase. 
▪ A elevação da amilase sérica ocorre de forma mais precoce, normalizando após 48h, enquanto a lipase eleva-se 
mais tardiamente 
▪ Essas medidas são qualitativas, de modo que não se relacionam à gravidade do quadro 
↳ Se o diagnóstico for incerto, a TC do abdome pode, muitas vezes, demonstrar alterações patognomônicas 
P Critérios de gravidade 
↳ Parâmetros de Ranson → avaliados na admissão e após 48 horas. 
▪ ≥ 3 parâmetros indicam pancreatite aguda grave 
 
↳ Critérios de Atlanta modificados, de 2012 
CRITÉRIOS DE ATLANTA MODIFICADOS (2012) PANCREATITE AGUDA 
LEVE 
Sem falência orgânica ¹ 
Sem complicações locais ² 
MODERADA 
Falência orgânica transitória 
Pode haver complicações locais 
SEVERA 
Falência orgânica persistente > 48h 
Pseudocisto 
Sinais prognósticos 
precoces desfavoráveis 
> 3 critérios de Ranson 
> 8 pontos APACHE-II 
 
↳ Classificação de Balthazar → avaliação de complicações locais da pancreatite aguda pela TC de abdome 
▪ A partir dessa pontuação, é possível prever a possibilidade de morbidade e mortalidade 
↳ Escalas de Apache II 
1 Falência orgânica: falência de 3 sistemas 
principais – respiratório, cardíaco, renal – e 
outro sistema – hepático, neurológico, 
hematológico. 
2 Complicações locais: coleção peripancreática 
aguda, pseudocisto pancreático, coleção 
necrótica e derrame pleural 
 
P Tratamento → infusão de cristaloides agressiva e analgesia IV. 
↳ NPO 
↳ Correção dos distúrbios eletrolíticos 
↳ Se a etiologia da pancreatite for biliar, preconiza-se a colecistectomia videolaparoscópica 
↳ Quadros graves, por sua vez, exigem internação na terapia intensiva. 
▪ Além das medidas iniciais, devem-se avaliar a necessidade de sonda nasogástrica – quando há vômitos incoercíveis 
– e a correção hidroeletrolítica 
↳ A indicação de cirurgia constitui uma conduta de exceção. 
▪ As necrosectomias devem ser realizadas apenas em casos de necroses infectadas 
6. DIVERTICULITE AGUDA 
P Processo inflamatório do divertículo, resultado da ação erosiva de fecálito ou do aumento demasiado da pressão intraluminal, 
com consequente perfuração e peritonite 
P Sintomas → dor no baixo ventre, que é gradual no início. 
↳ A dor tende a se localizar no QIE (mas pode ser mesogástrica ou no QID) 
↳ Febre normalmente baixa 
↳ Leucocitose leve. 
↳ Sensibilidade abdominal 
↳ Massa abdominal palpável 
↳ Alterações na função intestinal (constipação ou defecação frequente) 
↳ Fezes com sangue oculto positivo 
↳ Paciente pode cursar com taquicardia discreta, distensão abdominal e sinais de 
peritonite 
↳ O toque retal costuma ser doloroso 
↳ Disúria e polaciúria podem ser relatadas quando houver acometimento das vias 
urinárias (bexiga e ureter) 
P Diagnóstico → de escolha é a TC abdominal 
↳ Colonoscopia e o enema opaco são contraindicados na fase aguda, devido ao 
risco de possível perfuração e contaminação da cavidade 
P Tratamento → hospitalizada para a administração de líquidos IV, tratamento 
antimicrobiano IV, analgesia 
↳ Dieta zero para repouso intestinal, com retorno em 2 a 3 dias 
CLASSIFICAÇÃO DE 
HINCHEY 
 
 
 
TRATAMENTO 
Hinchey I 
Internação hospitalar para jejum, hidratação, antiespasmódico, antibiótico (cobertura para Gram negativos e anaeróbicos) e 
observação por 48 a 72h 
Hinchey II 
Falha no tratamento clínico de um abcesso pequeno ou presença de grande coleção pélvica que demanda drenagem, a qual 
pode ser feita preferencialmente por meio de radiologia intervencionista ou com abordagem cirúrgica 
Hinchey III 
Ressecção cirúrgica e, dependendo do caso, anastomose primária (pode ser realizada ressecção videolaparoscópica) 
Hinchey IV Cirurgia de Hartmann preferencialmente por laparotomia 
 
7. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (SALPINGITE AGUDA) 
P Há uma grande variedade de apresentações 
P Início gradual de dor abdominal + pélvica associada + corrimento vaginal e/ ou sangramento 
↳ Extremo desconforto ao exame bimanual é algo comum, especialmente com o movimento da cérvice 
P Cefaleias, náuseas e vômitos, além de lassidão com febre alta e taquicardia podem estar presentes. 
P Diagnóstico → US pélvica mostrando um abscesso tubo-ovariano 
↳ Teste de gravidez deve ser realizado em todas as pacientes. 
P Tratamento → tratamento empírico de mulheres jovens sexualmente ativas se a causa não puder ser encontrada ou se um 
dos seguintes sintomas estiverem presentes no exame pélvico: 
↳ Desconforto à mobilização da cérvice OU 
↳ Dor uterina OU 
↳ Dor anexial 
P Internação → diagnóstico incerto (p. ex., não se pode excluir apendicite); suspeita de abscesso; sintomas graves, tais como 
náuseas, vômitos ou febre alta; gravidez; falha do tratamento ambulatorial; incapacidade de acompanhamento ambulatorial; 
ou imunocomprometimento 
P A cirurgia pode ser necessária se os sintomas abdominais persistirem, ou se a condição do paciente se deteriorar. 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
P Sinais e sintomas de obstrução em TGI, como náuseas, vômitos, distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes 
P É a segunda síndrome abdominal aguda mais frequente 
P É uma situação de emergência! 
P Apresenta alta morbimortalidade quando há retardo no diagnóstico e/ ou manejo inapropriado 
P 80% dos casos envolvem o intestino delgado 
P Caráter evolutivo e a dor costuma ser em cólica, geralmente periumbilical 
P Etiologias comuns: corpo estranho, bridas, hérnias, neoplasias, bolo de áscaris 
↳ Nos países em desenvolvimento (PED), as hérnias compõem a primeira causa (30 a 40%) seguida por bridas (30%), 
tuberculose e doença de Crohn (10%) 
↳ Câncer de cólon representa a principal causa de obstrução no intestino grosso 
↳ O megacólon chagásico configura uma frequente causa de obstrução intestinal no Brasil, habitualmente através da 
formação de fecaloma, devido à alta prevalência de doença de Chagas no país 
 
FISIOPATOLOGIA 
P INTESTINO DELGADO 
↳ Distúrbios hidroeletrolíticos → obstruções nesse segmento, podem resultar em depleção hidroeletrolítica significativa. 
▪ Vômitos frequentes exacerbam o distúrbio → hipocalemia e hipovolemia graves 
↳ Distensão abdominal → segmento anterior à obstrução terá absorção e eliminação de gases e fluidos pela mucosa, 
enquanto o ponto posterior terá distensão devido ao acúmulo desses componentes 
▪ A distensão progressiva do segmento acometido ocasiona aumento da pressão luminal comprometendo a 
drenagem venosa 
↳ Oligúria → A perda de sódio e água para o lúmen intestinal aumenta progressivamente enquanto a função absortiva 
permanece comprometida, ocasionando depleção do volume intravascular efetivo com ↓excreção urinária 
↳ Ausência de ruídos hidroaéreos (RHA) → inicialmente pode haver ↑peristalse a fim de vencer o fator obstrutivo, 
evoluindo posteriormente para fadiga da musculatura lisa com parada dos movimentos intestinais 
P INTESTINO GROSSO 
↳ O comportamento da obstrução no intestino grosso é determinado pela competência da válvula ileocecal (VIC). 
↳ 20 a 30% dos pacientes, a VIC torna-se incompetente, ↓pressão no lúmen do cólon com refluxo do conteúdo para o íleo. 
↳ Volvo intestinal → importante causa de obstrução em alça fechada, uma vez que o segmento rotaciona sobre o 
mesentério, podendo levar a sofrimento vascular 
↳ Sofrimento vascular → caso haja estrangulamento de alça intestinal pode haver comprometimento vascular grave e 
mais tardiamente necrose por ausência do suprimento arterial 
↳ Translocação bacteriana → através da parede intestinal danificada gerando peritonite localizadaou difusa. 
P OBSTRUÇÃO FUNCIONAL 
↳ Disturbios metabólicos/hidroeletrolíticos → podem ocasionar obstrução intestinal sem fator mecânico existente, a 
exemplo de hipocalemia, uremia ou diabetes descompensado 
↳ Síndrome de Ogilvie → há pseudo-obstrução intestinal com distensão colônica por disautonomia nervosa, sem fator 
mecânico. Pode levar a sofrimento vascular e isquemia intestinal 
CLÍNICA 
P Depende de alguns fatores, como local e tempo da obstrução; presença de complicações, como sofrimento vascular e 
perfurações; grau de contaminação e status clínico do paciente 
P Sintomas gerais → dor intermitente e súbita, mal localizada, em cólica, que tende a ser associada à função intestinal alterada 
→ evoluindo com náuseas, vômitos e parada de eliminação de gazes e fezes 
↳ Vômitos biliosos, e se tornam turvos com obstrução distal e de longa duração. 
↳ Abdome é geralmente distendido 
▪ Intestino delgado → disposta centralmente 
▪ Obstruções baixas → em flancos ou em abdome superior (“em moldura”) 
↳ Ausculta de ruídos agudos 
↳ RHA podem estar ausentes na obstrução ou no íleo paralítico distal 
P Obstrução intestinal alta (Intestino delgado) 
↳ Parada de eliminação de fezes e gases é um sinal que ocorre tardiamente 
↳ RHA podem estar aumentados inicialmente na tentativa de vencer o fator obstrutivo (peristalse de luta) → som metálico 
▪ Gradualmente podem desaparecer devido à fadiga da musculatura lisa 
P Obstrução intestinal baixa (transição ileocecal e intestino grosso) 
↳ Parada de eliminação de fezes e flatos precocemente + distensão abdominal importante. 
↳ A dilatação severa pode levar a comprometimento vascular com isquemia, necrose e perfuração. 
↳ A perfuração ocorre principalmente em pacientes com VIC competente (75%), gerando obstrução em “alça fechada”, 
habitualmente na presença de tumores obstrutivos do cólon esquerdo ou sigmoide 
 
COMPLICAÇÕES 
P Desidratação ou choque hipovolêmico 
P Sensibilidade/reatividade à palpação abdominal pode sugerir peritonite secundária ao estrangulamento de alças 
P Massas abdominais sugere processo inflamatório ou neoplásico 
DIAGNÓSTICO 
P Alças dilatadas do intestino com níveis hidroaéreos nos raios X supino e em decúbito dorsal do abdome apoiam o diagnóstico 
↳ Evidenciar dilatação de alças com nível líquido intraluminal proximais à obstrução, sugerindo o nível da obstrução 
↳ Dilatação do jejuno → aspecto de empilhamento de moedas 
↳ Cólon → dilatação com padrão de “moldura” delineando a parede abdominal marginalmente. 
▪ Øgás no reto abaixo do fator obstrutivo 
↳ Vólvulo de sigmoide → dilatação da alça associada ao megacólon. 
▪ Pode haver impactação fecal com imagens em “miolo de pão” dentro da alça 
↳ Ocasionalmente, os achados radiográficos estão ausentes, e o diagnóstico é baseado na suspeita clínica ou na TC 
abdominal com contraste oral 
 
 
TRATAMENTO 
P A sucção nasogástrica e a hidratação intravenosa devem 
ser iniciadas, com monitoramento de eletrólitos. 
↳ A consultoria cirúrgica precoce 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
P 3ª causa mais comum de abdome agudo 
P Ocorre por perfuração de uma víscera oca 
P Dor de início súbito e intenso, difusa em todo abdome, agravada com movimentação e 
irritação peritoneal por derrame de conteúdo de vísceras ocas no peritônio 
P Inflamação química inicial com posterior invasão bacteriana, agravando o quadro 
P Etiologias comuns: úlcera gastroduodenal, diverticulite, corpos estranhos e neoplasia 
↳ Úlcera péptica evolui com perfuração 10% dos casos → prevalência do duodeno em relação ao estômago (14:1) 
↳ Estômago e duodeno → úlceras agudas e crônicas 
▪ Perfuração geralmente associada à ingestão de álcool, corticoides e AINES 
↳ Intestino delgado → volvos de ceco e sigmoide, DII, progressão de processos inflamatórios (diverticulite, apendicite), 
megacólon tóxico, neoplasias, síndrome de ogilvie 
↳ Intestino grosso → infecção, divertículo de meckel, corpo estranho, abdome agudo obstrutivo com necrose intestinal, DII 
P As perfurações podem ainda ser classificadas como altas ou baixas, tendo como referência o Ligamento de Treitz 
↳ Altas → geralmente se inicia por uma peritonite química, por liberação de sucos digestivos, que culmina com 
proliferação bacteriana e posterior processo infeccioso 
A perfuração no colón direito 
é mais grave que a do 
esquerdo, devido à alta 
virulência dos germes e pela 
consistência líquida das fezes 
↳ Baixas → é esperado início por peritonite infecciosa de região já colonizada com evolução para um quadro sistêmico, 
podendo manifestar sinais de septicemia 
P A taxa de mortalidade varia entre 8 a 10% se não tratada 
P Sintomas 
↳ Dor súbita, intensa e difusa 
▪ Perfuração retroperitoneal → dor pode ser lombar 
▪ ABD superior que irritam o diafragma → irradiarem para os ombros nos casos 
↳ Abdômen em tábua 
▪ Contratura involuntária generalizada 
↳ Sinais de peritonite 
↳ Distensão abdominal 
↳ Ausência de ruídos hidroaéreos 
↳ Evolução rápida 
↳ Pode ser acompanhada de sinais de sepse, hipotensão ou choque a depender da gravidade 
P Diagnóstico → A característica principal é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal, retroperitônio ou na parede 
dos órgãos. Em 75-80% dos casos há pneumoperitônio e nos demais casos é esperado bloqueio no local da perfuração e, 
portanto, ausência de gás no segmento perfurado 
↳ RX simples → exame inicial de escolha 
↳ TC → permite uma localização precisa da perfuração e distribuição do gás, além de possibilitar a visualização de 
abscessos, sinais sugestivos de obstrução e isquemia 
 
1. ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA 
P Esse conteúdo gástrico e duodenal na cavidade abdominal resulta em peritonite química 
P Geralmente causa uma dor importante no abdome superior. 
↳ A dor da perfuração pode reduzir quando as secreções peritoneais diluírem o vasamento de conteúdo gástrico. 
↳ No entanto, ela irá recidivar mais tarde, piorando progressivamente. 
P Dor referida no ombro pode ocorrer secundária à irritação diafragmática. 
P O paciente está, geralmente, em angústia importante, com respiração superficial e com os joelhos flexionados 
P Rigidez do abdome em tábua. 
P Diagnóstico → série abdominal aguda de três janelas, incluindo uma torácica na posição supina, bem como de abdome nas 
posições supina e em decúbito dorsal. 
↳ Isso pode demonstrar o ar livre subdiafragmático 
↳ Quando RX são não diagnósticas e há suspeita de perfuração, a TC com contrastes oral e IV pode ser diagnóstica 
P Tratamento → Insira uma SNG para a drenagem do ácido gástrico. 
↳ Corrigir a depleção de volume 
↳ ATB amplo espectro 
↳ Hospitalize para cirurgia emergencial 
 
2. PERFURAÇÃO INTESTINAL 
P Instalação súbita ou explosiva de dor e agonizante do abdome médio e inferior. 
P O choque pode estar presente e pode ser profundo. 
P Náuseas e vômitos 
P Abdome é rígido e doloroso 
P Febre pode ser alta e é acompanhada por leucocitose 
P Levantar hipótese de divertículo 
 
3. DIVERTÍCULOS 
P A perfuração espontânea de um divertículo em peritônio livre com consequente 
peritonite é rara, porém grave, podendo levar a óbito por sepse e falência de múltiplos 
órgãos 
P Além disso, se houver comprometimento da perfusão sanguínea dos divertículos, pode 
haver necrose e perfuração intramural 
 
4. CORPOS ESTRANHOS 
P O esôfago costuma ser o local mais acometido 
P Mas só a partir da cárdia, a perfuração começa a manifestar sintomas abdominais. 
 
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
P Presença de sangue em cavidade abdominal. 
P Dor intensa, com rigidez e sinais de hipovolemia, tais como hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese 
P Em mulheres, sempre investigar ciclo menstrual e possibilidade de gravidez 
P Sangramento abdominal pode ocorrer em qualquer idade, embora esteja mais presente entre 50 e 60 anos de idade 
↳ Mais comum em homens 
↳ Em mulheres está mais associado a origem ginecológicae obstétrica 
P Etiologias comuns: gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de aorta, rotura de baço 
↳ Jovens → mais comum ruptura de aneurisma de artérias viscerais 
↳ Idosos → mais comum ruptura de tumores e aneurisma de aorta abdominal 
 
1. ANEURISMA DE AORTA ROTO 
P Fatores de risco → HAS, DPOC, aterosclerose, antecedente familiar, >65 anos 
P Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o diagnóstico é suspeitado no exame físico pela palpação de massa pulsátil, 
distensão abdominal e dor à palpação 
↳ Enquanto a dissecção está ocorrendo, uma massa pulsátil abdominal discreta ou pulsos periféricos inferiores desiguais 
podem ser palpados 
↳ Nesses pacientes, o US ou a TC confirma o diagnóstico 
P Sintomas → dor intensa de início súbito, muitas vezes irradiada dorsalmente. 
↳ Em alguns pacientes, a dor é confinada ao flanco, à região lombar, ou à virilha. 
↳ Síncope → secundária à perda de sangue e à falta de perfusão cerebral 
▪ Após a hemorragia inicial, a dor pode diminuir e os desmaios desaparecerem, mas esses sintomas se repetem e 
progridem até que o choque 
↳ Se a ruptura ocorre no retroperitônio, uma sensação maldefinida de plenitude abdominal e equimose periumbilical (sinal 
de Cullen) ou no flanco (sinal de Grey-Turner) podem ser notados. 
P Diagnóstico → US à beira do leito, mas são difíceis de visualizar, podendo não ser percebidos. 
↳ A maioria dos pacientes é demasiada instável para ser diagnosticada por TC. 
↳ RX tórax também deve ser obtida para avaliar a aorta torácica 
P Tratamento → acessos venosos com cateteres periféricos de grande calibre ou um cateter venoso central. 
↳ Obtenha consulta cirúrgica imediata, já que mortalidade é de praticamente 100% sem intervenção cirúrgica 
 
2. ROTURA ESPLÊNICA 
P É o órgão intra-abdominal sólido mais comumente ferido em um 
traumatismo contuso, com ruptura geralmente causada pelo traumatismo 
do gradil costal inferior esquerdo 
P Dor que pode irradiar para o lado esquerdo do pescoço ou para o ombro 
esquerdo (sinal de Kehr). 
↳ Ocasionalmente se apresentam sem sintomas abdominais. 
P Taquicardia, a hipotensão e ↓hematócrito e o choque pode se 
desenvolver. 
P Palpação QSE ou da 9ª e da 10ª costelas esquerdas revela dor. 
P Esplenomegalia é comum. 
P Diagnóstico → US emergencial à beira do leito, especificamente o exame FAST 
↳ TC é útil para o diagnóstico e classificação da gravidade da lesão em pacientes estáveis 
P Tratamento → trate o choque, concentrados de hemácias 
↳ Hospitalize todos os pacientes com lesão esplênica maior ou ruptura do baço. 
↳ Pacientes hemodinamicamente estáveis, com lesões menos graves podem ser observados. 
↳ Pacientes com hipotensão e choque requerem esplenectomia de urgência 
↳ Esplenectomia se → lesão grau V ou grau IV com instabilidade 
 
3. GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA 
P Deve ser considerado em qualquer mulher de idade fértil 
P Ocorre entre 1-2% das gestações e corresponde a 10-15% das mortes maternas no 1º trimestre 
P Quando forma da cavidade endoetrial, o lugar mais frequente são as trompas, representando 
cerca de 95% dos casos 
P Tríade clássica → dor abdominal, amenorreia e sangramento vaginal ou spotting → não está 
sempre presente 
↳ Dor abdominal intensa, súbita, inicialmente em baixo ventre, que pode irradiar para ombro (Sinal de Lafond) 
Sinal de Lafond: dor referida 
no ombro por sangue 
acumulado em região 
subdiafragmática devido 
irritação do nervo frênico 
 
P Fatores de risco → gravidez ectópica prévia, história de DST (especialmente DIP), tabagismo, DIU, pílulas e implantes 
anticoncepcionais de progestina sem associações, endometriose 
P Antes do rompimento → dor vaga ou intermitente e difícil de localizar 
P Uma vez que se rompa → súbita, contínua e intensa dor abdominal ou pélvica unilateral que pode ser referida no ombro 
P Náuseas e vômitos ocasionais, mas geralmente não há febre. 
P Hipotensão postural ou choque podem ser encontrados no exame inicial. 
P Exame pélvico → massa pastosa unilateral e desconforto ao movimento do colo do útero. 
P Diagnóstico → US pélvica → líquido livre e/ou uma massa anexial. 
↳ β-hCG quantitativo é positivo em quase todos os casos 
P Tratamento → trate o choque e a hipotensão e intervenção cirúrgica de urgência 
↳ A abordagem cirúrgica de urgência, sendo realizado muitas vezes laparotomia exploratória com salpingectomia 
 
4. ANEURISMA DAS ARTÉRIAS VISCERAIS ABDOMINAIS 
P Aneurisma da artéria esplênica → é o mais comum (60%) e é mais comum no sexo feminino 
↳ FR → hipertensão venosa portal, fibrodisplasia arterial e gravidez. 
↳ Tratamento → se choque hipovolêmico é a laparotomia exploradora imediata associada à reposição agressiva 
▪ Quando o aneurisma se situa distalmente, nas proximidades do baço, o tratamento consiste na ligadura proximal 
da artéria, seguida de esplenectomia. 
P Aneurisma da artéria hepática → 2º mais comum, predominante em homens > 60 
↳ FR → arteriosclerose, degeneração da camada média, traumatismo 
↳ Sintomas → habitualmente é assintomático 
▪ Ao romper-se, manifesta dor QSD ou no epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite agudas. 
▪ Dependendo da localização, o sangramento pode exteriorizar-se por hematêmese ou melena, por erosão dos 
ductos biliares ou do tubo digestivo. 
↳ Tratamento → ressecção, ou a obliteração, dos aneurismas da artéria hepática 
P Aneurisma da artéria mesentérica superior → 3º mais comum, < 50 anos e distribui-se igualmente entre sexos 
↳ FR → endocardite, os traumatismos e a arteriosclerose. 
↳ Sintomas → variam muito. 
▪ Quando compromete a irrigação das alças intestinais → cólicas abdominais após as refeições 
▪ Quando há ruptura → dor é intensa, difundida para todo o abdome e os sinais de choque 
▪ Pode ser acompanhada de náuseas. 
↳ Tratamento → depende da localização, da condição de irrigação e de vitalidade das alças intestinais e da condição clínica 
ABDOME AGUDO VASCULAR/ISQUÊMICO 
P Dor abdominal intensa de origem vascular, intensidade variável 
↳ Isquemia mesentérica ou intestinal por fornecimento inadequado de oxigênio para o 
intestino 
P Urgência não-traumática grave por redução súbita do fluxo sanguíneo intestinal 
↳ TX mortalidade é elevada, com cerca de 30% nos casos de trombose e 75- 80% nos casos de 
obstrução arterial atribuído ao diagnóstico tardio 
P Quando o quadro é mais arrastado, a intensidade pode se apresentar diminuída pela circulação 
colateral 
P Dor é difusa e mal definida, apresentando desproporção entre a dor e o exame físico 
P Etiologias comuns: embolia e trombose mesentérica com isquemia intestinal, redução do débito cardíaco, gastroenterites 
P Regiões mais propensas → flexura esplênica e junção retossigmoide 
↳ As áreas pobres em circulação colateral com dificuldade de compensar a perfusão em caso de obstrução na circulação 
principal 
P Fisiologia 
↳ Hipoperfusão → comprometimento quando ↓fluxo intestinal > 50% 
▪ O intestino consegue compensar até 75% de hipoperfusão por até 12h sem danos substanciais, pelo aumento da 
extração de oxigênio e circulação colateral. 
▪ Se houver manutenção da hipoperfusão, teremos vasoconstrição e redução do fluxo colateral. 
↳ Reperfusão → lesão se dá por ação de espécies reativas de oxigênio 
P Fatores de risco 
↳ Cirurgia cardiovascular, doença cardíaca (em especial IAM), hemodiálise, trombofilias 
↳ Má formação arterio-venosa 
↳ Medicamentos vasoconstritores 
1. ISQUEMIA COLÔNICA 
P O cólon recebe menor suprimento sanguíneo em comparação ao resto do TGI → segmento mais 
acometido 
P É mais prevalente em mulheres 
P Suspeitada em pacientes com dor em abdome inferior e diarreia ou hematoquezia 
2. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 
P Oclusão por êmbolos é mais comum e costuma ter melhor prognóstico, já que a obstrução 
é mais distal 
P Os êmbolos são provenientes de trombos do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, valvas 
cardíacas ou aorta proximal 
PVasoconstricção mesentérica → causa não oclusiva 
↳ Grave e prolongado vasoespasmo associado ao uso de drogas (digitálicos, cocaína) 
ou doenças sistêmicas graves, como choque, IC grave, sepse, hipóxia grave 
↳ A ICC é a etiologia isolada mais frequente 
P A trombose da VMS é a principal causa de isquemia de delgado em pacientes jovens com doenças cardiovasculares 
3. ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA 
P Decorrente de episódios constantes de hipoperfusão, típico de pacientes com oclusões e 
estenoses de vasos mesentéricos causados por aterosclerose 
P Por ser uma doença crônica, o curso insidioso permite a formação de vasos colaterais 
P Na maioria das vezes, os sintomas ocorrem quando duas ou mais artérias são acometidas 
CLÍNICA 
P Pode variar desde um quadro súbito (infartos) a quadros de angina abdominal crônica 
↳ Angina abdominal consiste em episódios de dor abdominal, normalmente desencadeados 
no período pós-prandial 
P Desproporção entre a intensidade referida e o exame físico 
P Náuseas e vômitos 
P Diarreia e constipação 
P Sangramentos podem ocorrem na isquemia mesentérica crônica e na isquemia colônica 
P Distensão abdominal 
P Timpanismo aumentado 
P Sinais de choque e peritonite generalizada são achados tardios e indicam prognóstico ruim 
P Outro achado bastante sugestivo de isquemia intestinal é a presença de fezes mucossanguinolentas ao toque retal (fezes “em 
geleia de framboesa”) 
 
 
DIAGNÓSTICO 
P Exames laboratoriais → inespecíficos 
↳ Leucocitose em 75% dos casos, hemoconcentração, acidose metabólica, elevação do lactato, fosfato e amilase sérica 
↳ Se houver necrose há elevação de LDH, CPK, Fosfatase Alcalina (fração intestinal) 
P Imagem → solicitados nos casos de pacientes estáveis 
↳ TC com contraste → exame de primeira escolha pelo Colégio Americano de Radiologia 
 
↳ Angiografia → exame padrão ouro na isquemia mesentérica aguda e crônica, porém muitas vezes não é necessária 
▪ A vantagem é que pode ser usada de forma terapêutica, como em uma abordagem endovascular ou injeção direta 
de vasodilatador 
↳ USG com Doppler → pode ser feito como exame inicial nos casos de isquemia mesentérica crônica. Possui um valor 
preditivo negativo acima de 90% 
TRATAMENTO 
P Em pacientes instáveis com suspeita de abdome agudo isquêmico, o tratamento não deve ser postergado visando 
confirmação diagnóstica com exames de imagem 
P Clínico → monitorização, reposição volêmica, correção distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia, ATB amplo espectro IV 
↳ A papaverina é um vasodilatador e pode ser utilizada nos casos de vasoconstricção, colocado diretamente na MAS 
↳ Suspender vasoconstritores 
↳ Na isquemia mesentérica crônica geralmente o tratamento é conservador visando a prevenção da progressão da 
aterosclerose com terapia antiplaquetária e anticoagulação nos casos de trombo 
P Cirurgia → tratamento definitivo é cirúrgico e pode ser necessário ressecção das alças isquemiadas 
↳ Indicado se: sinais de irritação peritoneal, sinais em imagem de infarto intestinal, dúvida diagnóstica 
↳ Pode ser necessária uma segunda reabordagem (“second look”) em 24- 48h para reavaliar a persistência da isquemia