arboviroses : Dengue, zika, febre amarela, chikunguya

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Ana Clara Paiva- Semestre 3 
 
1. Conhecer aspectos epidemiológicos da degue, zika vírus, chikunguya e febre amarela: 
Arboviroses são as doenças causadas pelo chamados arbovírus, que incluem o vírus da dengue, 
Zika, febre Chikungunya e febre amarela. A classificação “arbovírus” engloba todos aqueles 
transmitidos por artrópodes, ou seja, insetos e aracnídeos 
usada para designar as doenças transmitidas pelo Aedes aegypti 
Todas as arboviroses são doenças de notificação compulsória. Dessa forma, todo caso suspeito 
deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou email às autoridades, por se tratar de 
doença grave, com risco de dispersão para outras áreas do território nacional e mesmo 
internacional. 
As arboviroses têm se tornado importantes e constantes ameaças em regiões tropicais devido às 
rápidas mudanças climáticas, desmatamentos, migração populacional, ocupação desordenada 
de áreas urbanas, precariedade das condições sanitárias que favorecem a amplificação e 
transmissão viral1. São transmitidas pelo sangue de pacientes virêmicos, por insetos hematófagos, 
o que não deixa de ser uma preocupação na doação de sangue em áreas endêmicas 
O Brasil é constituído por uma grande extensão terrestre (pouco mais de 8.500.000 km2), situado 
em uma área predominantemente tropical, com extensas florestas na Região Amazônica, além 
de florestas no leste, sudeste e litoral sul. Apresenta também uma grande região de pântano 
(Pantanal) no centro-oeste, uma região de savana (Cerrado), na área do planalto central, e uma 
região seca (Caatinga) no interior nordestino. A maior parte do País tem um clima tropical, sendo 
um local adequado para a existência do vetor e, portanto, para a ocorrência de arboviroses. 
 
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2. Analisar a fisiopatologia e resposta imune da dengue como 
modelo para arboviroses 
Assim que o paciente é contaminado pelo mosquito, o vírus penetra 
na corrente sanguínea e nesse primeiro momento ele vai se deslocar 
preferencialmente para 3 locais: 
 Monócitos 
 Linfonodos; 
 Musculatura Esquelética. 
O objetivo nessa etapa é se multiplicar, então o RNA viral vai ser 
interpretado nos lisossomos para que sejam produzidas proteínas virais 
e, daí, a maturação dos vírus irá ocorrer dentro de organelas como 
o Complexo de Golgi ou o Retículo Endoplasmático, o que permitirá 
a liberação dos mesmos novamente na corrente sanguínea após um 
determinado período. 
 É nesse momento que o vírus irá se disseminar por todo o corpo do 
paciente estimulando a produção de citocinas pró-inflamatórias 
como a TNF-a e IL-6, especialmente e iniciando a fase sintomática 
da doença, sendo que uma das estruturas mais afetadas pela 
inflamação é a parede vascular, o que acaba aumentando a 
permeabilidade dela e, com isso, pode desencadear hemorragias ou a perda de plasma para 
terceiro espaço. 
Resposta imunológica : 
mediada por células T 
As células T específicas para o vírus da dengue reconhecem células infectadas pelo vírus e 
respondem com um conjunto diversificado de funções efetoras, incluindo proliferação, lise de 
células-alvo e a produção de uma variedade de citocinas (ROTHMAN, 2011) 
Após a picada de um mosquito infectado, o vírus da dengue entra no corpo e se replica no interior 
das células de linhagem mononuclear fagocitária (macrófagos e monócitos) e células B. Ocorre 
também a infecção de mastócitos, células dendríticas e células endoteliais (MALAVIGE; 
FERNANDO et al., 2004). 
Os monócitos e as células dendríticas infectadas produzem quimiocinas e citocinas pró-
inflamatórias que, juntamente com as células T ativadas, acredita-se que causem disfunção 
endotelial. A disfunção endotelial leva a um aumento da permeabilidade vascular, que é a marca 
da FHD; isso provoca extravasamento vascular, acúmulo de líquido nas cavidades pleural e 
peritoneal e também choque (MALAVIGE; OGG, 2012) 
Depois da ligação com o antígeno, as diferentes subclasses de IgG variam em sua capacidade 
de ativar a via Clássica do Complemento; IgG1 tem sido bastante efetiva, enquanto IgG2 tem 
sido menos. 
2. Avaliar o quadro clínico das arboviroses: dengue, infecção pelo zika vírus, chikunguya e 
febre amarela 
Dengue: 
Podemos definir a dengue como um quadro febril agudo (de no máximo 7 dias) e que vem 
acompanhado de pelo menos 2 dos seguintes sintomas: 
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o Dor retroorbitária, mialgia, prostração, cefaleia, artralgia, exantema. 
Ela pode se apresentar com quadros variando desde a completa ausência de sintomas, até 
quadros bastante graves em que o paciente apresenta até sinais de choque. Dessa forma, 
atualmente o que se recomenda é que a gente encare a doença como tendo 3 fases distintas: 
- Fase Febril; 
- Fase Crítica; 
- Fase de Recuperação. 
o Fase Afebril : 
Ela se apresenta com uma febre alta (39-40aC) de início súbito e duração de 2 a 7 dias, com 
sintomas pouco específicos como a cefaleia, adinamia, mialgia, artralgia e dor retro-orbitária. 
O paciente também pode ter náuseas e vômitos, anorexia, diarreia e exantema, sendo que com 
relação a esses dois últimos sintomas 
vale destacar que: 
a) a diarreia costuma ser pouco volumosa, com fezes pastosas e numa frequência de 3-4x ao 
dia 
b) já o exantema, por sua vez, está presente em cerca de 50% dos casos e na maioria das 
vezes se apresenta no padrão máculo-papular, afetando todo o corpo do paciente (face, 
tronco, MMSS, MMII, mãos e pés) 
o Fase Critica: 
Após a fase febril, boa parte dos pacientes evoluem direto para a recuperação, havendo melhora 
dos sintomas e do estado geral. Contudo, uma parte das pessoas podem entrar no que chamamos 
de fase crítica, a qual se caracteriza por uma melhora da febre entre o 3o e o 7o dia de doença, 
associada ao desenvolvimento de sinais de alarme, os quais são: 
 Dor abdominal intensa 
 Vômitos persistentes 
 Acúmulo de líquidos 
 Letargia/irritabilidade 
 Hipotensão postural 
 Hepatomegalia (>2cm) 
 Sangramento de mucosa 
 Aumento de Ht 
Isso indica que o paciente está deteriorando e tem uma chance maior de evoluir com 
complicações da doença, sendo a principal: choque. Além do choque podemos ter hemorragia 
grave e disfunções orgânicas. 
o Fase de Recuperação: 
Por fim, a última fase da doença é a de recuperação, que é quando o paciente começa a ter 
uma melhora progressiva dos sintomas e do estado geral 
Somado a isso, quando se encerra o quadro de Dengue, ficará mais fácil de se identificar a 
presença de outras infecções associadas, então nós temos que ficar atento a isso. E além disso, é 
nessa fase que o paciente irá começar a reabsorver o líquido perdido para terceiro espaço, de 
modo que nós devemos nos preocupar também com o risco de hiper-hidratação. 
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Zika vírus : 
A Zika é uma doença também causada por um flavivírus transmitido pelo mesmo mosquito Aedes 
aegypti. 
De modo geral, a Zika não é uma doença tão expressiva como as outras duas de que já falamos: 
ela costuma passar por um período de incubação que dura de 2-14 dias, sendo que cerca de 80% 
dos indivíduos não manifestam qualquer sintoma após esse período. 
O outros 20%, no entanto, podem apresentar um quadro de exantema máculo-papular 
pruriginoso, febre baixa, fadiga e hiperemia conjuntival. 
vírus que gosta do tecido nervoso e isso pode levar a uma série de complicações graves, sendo 
as mais comuns: 
a) Síndrome de Guillain-Bar-ré, uma doença desmielinizante que cursa com dor e fraqueza 
muscular progressiva, além de perdas motoras e paralisia flácida; e 
 b) Microcefalia: que é uma má formação do sistema nervoso central devido ao ataque do vírus 
a células ainda em fase de migração e diferenciação. 
É importante destacar que o risco de microcefalia é muito maior no primeiro trimestre da gestaçãodevido ao período de formação do SNC do feto, no entanto, o risco de infecção neonatal pelo 
feto é muito maior no terceiro trimestre. 
Grupos de risco: gestantes durante o 1o trimestre de gestação moradores de zona rural, ausência 
de medidas profiláticas 
 
 
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Chikunguya: 
A Chikungunya é uma doença causada pelo vírus CHIKV (do gênero Al-phavirus e família 
Togaviridae), o qual tem o Aedes aegypti como vetor e o homem como hospedeiro definitivo. 
Dessa forma, assim que é infectado pelo vírus, o paciente entra em um período de incubação que 
pode durar entre 1 e 12 dias (média de 3-7 dias) e só depois disso é que ele entra no período 
sintomático da doença, o qual pode ser dividido em 3 fases 
distintas: 
 Fase Aguda (Febril) 
 Fase Subaguda 
 Fase Crônica 
 
o Fase Aguda: 
Na fase aguda, o paciente apresenta um quadro de febre alta de até 40oC e que dura no máximo 
10 dias e, associado a isso, é muito frequente a queixa de poliartralgia intensa e incapacitante 
(comumente com edema periarticular), que acomete principalmente mãos, punhos e tornozelo 
há comprometimento do esqueleto axial. 
o Fase Subaguda 
Após cerca de 10 dias a febre desaparece marcando o fim da fase aguda e o início da fase 
subaguda, a qual pode se estender por até 3 meses e que é marcada persistência da dor articular, 
normalmente nas mesmas articulações previamente acometidas, mas que agora pode começar 
a cursar com rigidez matinal, edema e tenossinovite hipertrófica, podendo levar a complicações 
como a Síndrome do Túnel do Carpo. 
Por fim, depois de 3 meses os pacientes costumam evoluir para a recuperação mesmo, no 
entanto, uma pequena parcela acaba entrando numa 3a fase da doença que é a fase crônica. 
o Fase Cronica : 
A fase crônica é marcada por uma evolução do quadro articular, podendo apresentar 
deformação (como na Artrite Reumatoide) e, em 20% dos casos, o fenômeno de Raynaud. 
Mas além disso, o paciente pode voltar a apresentar vários dos sintomas inespecíficos como 
fadiga, cefaleia, 
prurido, alopecia, dor neuropática, distúrbio do sono, etc. 
O que deixa ainda mais complicada essa evolução da doença é que ela pode durar até 3 anos, 
no entanto, como falamos, não é todo mundo que vai apresentá-la. 
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Febre amarela: 
O início dos sintomas da febre amarela costuma ser abrupto, com febre alta e vômitos, 
caracterizando um quadro infeccioso agudo com participação digestiva alta. 
Muitas pessoas com o vírus da febre amarela não apresentam manifestações da doença ou, se 
apresentam, são muito discretas. 
Os sintomas, em geral, surgem até 6 dias após a picada pelo mosquito infectado. A pessoa pode 
apresentar febre alta (maior que 37,8ºC) e de início 
súbito, mal estar, dor de cabeça, dor muscular e 
calafrios. Podem surgir também náuseas, vômitos e 
diarréia. 
Grande parte dos pacientes melhora após 2 a 4 dias 
e torna-se imune a novos episódios da doença. 
Muitos pacientes, inclusive, podem acreditar que os 
sintomas são de um estado gripal e nem souberam 
que tiveram a doença. 
A forma grave da febre amarela surge um ou dois 
dias depois de um período de aparente melhora. É 
resultado da relação entre estado do sistema 
imunológico do paciente e ação do vírus; por isso 
alguns pacientes evoluem para melhora e auto-
imunização enquanto outros desenvolvem a forma 
grave. Nela, entre 20% e 50% dos pacientes podem 
evoluir para o óbito. Nessa fase, reaparecem a febre, 
a dor abdominal, o vômito e a diarréia. Ocorrem 
sangramentos nas gengivas e pelo nariz e as fezes e o vômito podem ser escuros como borra de 
café. Pode haver comprometimento do fígado e o volume de urina diminui até a ausência total, 
por mau funcionamento dos rins. 
Os sintomas iniciais da febre amarela são os mesmos da dengue e da leptospirose. Por isso é 
importante buscar atendimento médico o mais rápido possível aos primeiros sinais, para que seja 
feito o diagnóstico diferencial, por meio da coleta de sangue e exame sorológico – principalmente 
o isolamento do vírus em cultura. Assim, serão tomadas as medidas adequadas para o tratamento. 
• Febre. 
• Dor de cabeça. 
• Dor no corpo. 
• Icterícia 
• Comprometimento do fígado 
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3. Descrever o diagnostico laboratorial da dengue clássica, da febre hemorrágica da 
dengue, infecção pelo zika, febre amarela e chikunguya 
Diagnostico para dengue : 
A presença de um quadro clínico clássico somado com um 
período somado a um período epidemiológica mente ativo - 
como acontece nos casos de surto, por exemplo -, dispensa 
qualquer outra investigação para a doença. Mas fora isso, o 
método de escolha para fazer o diagnóstico da Dengue 
depende do tempo de início da doença. 
Independentemente dessa questão do tempo, alguns exames 
válidos para os paciente são: hemograma (presença de linfócitos 
atípicos e plaquetopenia) e aquele que demonstram disfunção 
orgânica, como é o caso do TGO e TGP, ureia e creatinina). 
Estadiamento: Uma vez tendo estabelecido o diagnóstico de 
Dengue, nós precisaremos fazer o estadiamento da doença, visto que é justamente isso que vai 
definir como deverá nossa conduta para o paciente. Pensando nisso, se preconiza que os 
pacientes sejam classificados em 4 grupos: 
 
 
 
 
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Diagnostico de zika 
Idealmente, o diagnóstico de ZIKA deve ser confirmado por meio da dosagem de RT-PCR que 
pode ser feita no soro (até o 7o dia) ou na urina (até o 14o dia), sendo que no caso do teste na 
urina é recomendado associar esse achado à dosagem de IgM anti-ZIKA e ao teste de PRNT. 
Agora, uma vez passado os 14 primeiros dias da doença, aí nossa saída será investir apenas no 
IgM anti-ZIKA e no PRNT. 
Diagnostico do chikunguya : 
Para fazer o diagnóstico de Chikungunya pode ser útil pedir um hemograma (evidenciará uma 
leucopenia e, mais raramente, uma trombocitopenia) além de VHS e PCR, que costumam ficar 
aumentadas por semanas. 
No entanto, para realmente bater o martelo nós temos 3 opções: 
 RT-PCR (até o 8o após início dos sintomas); 
 IgM anti-CHIKV (a partir do 5o dia de doença); 
 Sorologia pareada de IgG anti-CHI- KV (uma a partir do 6o dia e outro 15 dias depois) 
 Aumento ≥ 4x fecha diagnóstico. 
A chikungunya também é uma doença de notificação compulsória 
Febre amarela : 
O diagnóstico é feito pela PCR (reação da polimerase) para febre amarela. A cultura do vírus é 
feita cada vez menos por conta da dificuldade e até mesmo pelos riscos envolvidos. 
Esta é uma doença de notificação compulsória, mesmo na suspeita. 
 
 
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4. Analisar a conduta terapêutica nas arboviroses 
Dengue : 
Feito isso, nós vamos iniciar o tratamento específico para a categoria do paciente e também já 
decidir como que será o acompanhamento dele. 
HIDRATAÇÃO ORAL - A hidratação oral para adultos deve ser indicada na proporção de 
60mL/kg/dia, sendo que, preferencialmente, o paciente deve ingerir 2/3 do valor indicado nas 
primeiras 4-6h após o atendimento e distribuir o outro 1/3 entre o período res tante. Além disso, é 
importante salientar que nesse processo não será necessário interromper a alimentação e, no caso 
das gestantes, também não precisa parar de amamentar. 
Obs: para crianças o valor da ingesta muda; 
 
Zika : 
O tratamento para Zika ainda não está bem estabelecido, de modo que nós vamos apenas fazer 
controle dos sintomas, preferencialmente com Paracetamol, Dipirona ou algum anti-histamínico – 
é bom evitar AINEs pelo risco de infecção simultânea com o vírus da Dengue. 
Prevenção: Por fim, por ser uma doença com potencial de ser sexualmentetransmissível, além de 
todo o controle com o vetor, é fundamental orientar quanto à prática sexual protegida, 
especialmente os homens que devem evitar fazer sexo desprotegido durante toda a gravidez da 
esposa, ou por pelo menos 6 meses após infecção, ou por 8 semanas após viagem para área de 
risco. 
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Chikunguya: 
Na fase aguda, o ideal é fazer o controle dos sintomas como Paracetamol e, se necessário, 
associar com Dipirona ou Codeína. Além disso, se o paciente estiver com queixa de dor 
neuropática, a gente também deve associar drogas específicas como Amitriptilina ou 
Gabapentina. 
Já na fase subaguda, por sua vez, nós poderemos investir em AINEs e glicocorticoides, ao passo 
em que na fase crônica, o que poderemos fazer é prescrever Hidroxicloroquina (associado ou não 
a Sulfassalazina) por 6x – o Metotrexate, nesses casos, fica como segunda opção por ser um 
medicamento mais tóxico. 
Além disso, a fisioterapia também é uma opção muito boa para alívio das dores. 
 
Febre amarela: 
Não existe um tratamento específico no combate à febre amarela. Ele é apenas sintomático e o 
paciente necessita de repouso para hidratação e controle da febre. Muitos pacientes acabam 
melhorando dos sintomas sem a necessidade de hospitalização. 
A internação hospitalar será indicada caso não haja melhora dos sintomas ou surjam 
sangramentos. 
Nas formas graves, em que há risco para a vida - o paciente deve ser atendido numa unidade de 
terapia intensiva 
o tratamento é iniciado a partir das suspeitas clínicas com o objetivo de aliviar os sintomas, sendo 
comum o uso de analgésicos, anti-eméticos e antitérmicos. Os pacientes graves devem ser 
internados. 
Deve-se evitar medicamentos com ácido acetil-salicílico e derivados, como a aspirina, pois 
podem agravar os eventos hemorrágicos. 
Para insuficiência renal é recomendado diuréticos e dialise