Anatomia das Adrenais (1)

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2 Anatomia das Glândulas Suprarrenais – Marcos Cunha
Suprarrenais ou adrenais, suprarrenais porque estão localizadas logo acima do rim . Apesar de estarem localizadas em cima do rim, existe a possibilidade de ter a as glândulas suprarrenais acessórias em diversas regiões da cavidade abdominal, alguns das regiões são descritas no tecido conjuntivo, como cordão de espermátide, próximo à glândula, epidídimo, que dá a medular do útero, são regiões onde podem ter glândulas adrenais acessórias. Obviamente, como são acessórias, são variações, então nem todo mundo vai ter adrenal ligado à medular, mas posso ter por exemplo cordão de espermátide. Se for da mesma composição das adrenais, posso ter umas camadas e outras não. Como são variações anatômicas, não vão repetir o que têm nas clássicas adrenais, mas vão funcionar com as camadas da célula da adrenal. 
Ficam localizadas ântero superiormente aos polos superiores de cada rim e voltadas medialmente. Se vocês lembrarem do rim , o rim tem um formato de um feijão um pouco maior, que no polo superior é inclinado medialmente, então a glândula suprarrenal via estar nesse polo medialmente, não está medialmente ao rim ,mas tem uma pequena inclinação medial. Está na parte superior, mas o rim vai curvar nessa direção.
A glândula é dividida em córtex da suprarrenal, que é a região que está mais perifericamente, e medula suprarrenal - medula vem de miolo, miolo é o que está internamente. Além dessa localização diferente, o tipo de estimulação nervosa para essas regiões vai ser diferente também, porque a estimulação do córtex, a estimulação nervosa só faz no sentido de vascularização do córtex da suprarrenal . Não vai ter estimulação nervosa secreto motora do córtex da suprarrenal, vai ter estimulação apenas vasomotora. A estimulação da medula vai ser secreto-motora , vai ter um neurônio que estimula a medula suprarrenal para que ela secrete seu hormônio.
Independente da parte da glândula suprarrenal, a liberação dos hormônios dela se faz através da corrente sanguínea, você libera os hormônios das glândulas suprarrenais na corrente sanguínea. É considerado uma glândula endócrina e não exócrina, a glândula exócrina são aquelas que liberam substância para qualquer outro lugar que não seja corrente sanguínea, glândulas endócrinas são aquelas que liberam na corrente sanguínea, porque parte da glândula suprarrenal vai funcionar como uma glândula endócrina, ou seja, os hormônios que ela vai liberar vão para a corrente sanguínea.
Como o córtex da suprarrenal vai ser estimulado, se você não tem uma estimulação nervosa secreto- motora?
A estimulação das células do córtex da suprarrenal se faz por outras substâncias que chegam através do sistema circulatório. Você depende de substâncias chegam do sistema circulatório para estimular o córtex da suprarrenal. Já a medula suprarrenal não, já é por estimulação nervosa.
Formato das glândulas suprarrenais
Você tem a glândula suprarrenal direita, acima do rim direito e a glândula suprarrenal esquerda, acima do rim esquerdo. A glândula suprarrenal direita tem um formato triangular, porque o normal seria ela crescer em meia lua, igual à esquerda, que tem formato de meia lua. Porém, passando aqui na glândula suprarrenal, você tem a veia cava inferior, então não consegue se projetar mais em posição medial, então o que ela faz? Ela faz essa base do triângulo, esse lado do triângulo, por onde passa a veia cava inferior(VCI). Glândula suprarrenal direita fica praticamente encostando na VCI, porque a VCI está do lado direito da cavidade abdominal. Do lado esquerdo não tenho a artéria aorta, então porque a esquerda também não faz isso com a artéria aorta?
 Porque a artéria aorta passa mais anteriormente. A artéria aorta está do lado esquerdo, mas está à frente do corpo vertebral. Já a veia cava está mais para trás ,está mais posteriormente, vai estar mais perto da glândula suprarrenal, então a artéria aorta não vai bloquear o desenvolvimento da glândula suprarrenal esquerda, para ela poder se formar aqui como uma meia lua, a artéria aorta está aqui mais na frente.
A localização delas:visualização do fígado, estômago à frente, pâncreas, e o rim esquerdo, o rim direito um pouco à baixo do fígado e acima do rim esquerdo você vai ter a glândula suprarrenal, mas se visualiza rim esquerdo e direito.O rim direito fica um pouco mais inferior que o rim esquerdo por causa do fígado e acima do rim direito vai ter a glândula suprarrenal direita , e aqui a glândula suprarrenal esquerda. Na imagem o rim não aparece, mas mostra os órgãos adjacentes. Ex: glânudla suprarrenal direita, tem relação com a VCI, mas um pouco mais para baixo porque aparece o fígado. Artéria aorta. E fígado. O pilar direito do diafragma, o diafragma vai descer aqui atrás das glândulas suprarrenais, pilar esquerdo medialmente à glândula suprarrenal esquerda. E rim direito, suprarrenal direita. Rim esquerdo, suprarrenal esquerda. 
As camadas da glândula suprarrenal
O córtex da suprarrenal possui 3 camadas de células. Tem a camada mais superficial, que é a camada glomerulosa, em cima, mais superficialmente, tem a cápsula da glândula suprarrenal, é envolvida por uma cápsula, profundamente a essa cápsula tem uma primeira camada de células, que são as células glandulares, que é a camada glomerulosa. Abaixo dela há a zona fasciculada, com sequência de células formando fileiras, abaixo, células reticulares e mais profundamente a medula suprarrenal. Cada uma dessas regiões vai ter produção de substâncias diferentes. A parte da zona glomerulosa, a função dela é a produção de mineralicorticóide, corticóide minerais, como a aldosterona, ela que vai participar do ciclo do SRAA, mas vai receber substâncias que vão estimular produção de aldosterona e começa a produção de renina. A segunda parte é a zona fasciculada,com produção de glicocorticóides, com equilíbrio de carboidratos. E a terceira região do córtex suprarrenal é a zona reticulada,que é uma região homóloga, semelhante às glândulas que produzem hormônios sexuais, equivalente às gônadas. Vai ter a produção de progesterona, testosterona e androgênios e ajuda na regulação entre os hormônios do nosso organismo. Mas a produção dos hormônios da zona reticulada é em menor quantidade do que a produção que você tem nas gônadas dos órgãos genitais, têm muito mais produção desses hormônios do que a zona reticulada da glândula suprarrenal, isso ajuda a manter um equilíbrio nesses hormônios.
Existe uma cadeia de eventos que tem que entender a relação dos outros órgãos com a glândula suprarrenal. Sequência da produção de mineralicorticóide. No rim ,quando se tem uma diminuição do volume circulatório do seu sangue e diminui volume sanguíneo, por redução de sódio, desidratação, hemorragia, reduz volume sanguíneo, reduz PA. Com a diminuição da PA, no rim, as células justaglomerulares do rim vão começar produzir um hormônio chamado de renina, essa renina produzida no rim vai ser liberada na corrente sanguínea. A glândula suprarrenal está acima do rim, a renina liberada do rim não veio da glândula suprarrenal, ela vai ser liberada na corrente sanguínea.
Como o sangue é drenado nos rins? Através da veia renal. Veia renal é tributária da veia cava inferior. Essa renina que caiu no sangue vai cair na veia cava inferior. Da VCI, ou seja, daquilo que é drenado do rim vai para o fígado diretamente? Não. Então qual trajeto que essa renina vai ter que fazer para alcançar o fígado para transformar o angiotensinogêonio para angiotensina 1?Coração, pulmão, pulmão- coração, pequena circulação, grande circulação ,o corpo todo e através das artéria hepáticas, vai chegar no fígado. Grande circulação – parte desta renina foi para o fígado, você não seleciona se o sangue está passando, ex: se é renina segue artéria hepática, se não é renina segue as outras artérias.(não é assim que funciona.) Está tudo diluído no sangue, parte dela vai cair na artéria hepática e no fígado ela vai converter o angiotensinogênio em angiotensina1, que vai ter cair na corrente sanguínea. Agora vai ficar mais fácil, porque do fígado ela chega no pulmão, veias hepáticas ( e suprahepáticas) que desembocam na VCI. No fígado, tem as veias hepáticas que desembocam na VCI e as últimas tributárias da VCI são as veias supra-hepáticas, que drenam a parte mais superior do fígado, que vão desembocar na VCI. A VCI atravessou o músculo diafragma, ela cai no lado direito. Aí da artéria pulmonar esse sangue vai para o pulmão. Essa angiotensina I liberada pelo fígado vai chegar ao pulmão e vai ser convertida em angiotensina II. Do pulmão, através das veias pulmonares, coração, AE (átrio esquerdos) ,VE e aí sim através da artéria aorta o que vem de angiotensina II vem para a artéria renal, pelos ramos, pode ser pela renal,pela frênica, ou direta pelas artérias suprarrenais, vão alcançar as artérias suprarrenais e no córtex da adrenal vão estimular produção de aldosterona. A glândula suprarrenal aparece nesse sistema para a produção de aldosterona no estímulo que iniciou no rim. Onde está aldosterona que vai atuar para segurar mais líquido, reter sódio, para ter aumento de PA? No rim. Essa aldosterona tem que ir para o rim. Como ela vem para o rim? A glândula suprarrenal só tem porta de saída, que é a veia suprarrenal, que vai para a VCI ou no caso da veia renal esquerda para VCI. Veia suprarrenal esquerda para a veia renal esquerda. Essa aldosterona produzida pela zona glomerulosa da glândula suprarrenal vai cair de novo para a VCI, vai passar por pequena circulação, coração- pulmão, pulmão - coração de novo através da artéria aorta vai alcançar as artérias renais. Pela artéria renal ,chega no rim, tem que aumentar absorção de sódio, retenção de água para que se tenha uma fixação maior de líquido no seu organismo, solucionando hipovolemia e hipotensão arterial. SRAA abrange vários sanguíneos para fazer a comunicação entre rim, indiretamente glândula suprarrenal(indiretamente porque passa pelo fígado e pelo pulmão) e suprarrenal para atuar no rim. Apesar de atuar no rim, essa aldosterona vai ter que circular em diversas estruturas do seu corpo para chegar de novo no rim para pode atuar nele. Não adianta ter aldosterona liberada pela glândula suprarrenal, o que você colocou na corrente sanguínea vai influenciar. Ex: se você bloqueou a saída da veia supra renal, não adianta tentar aldosterona, não vai vazar para o rim, chega ao rim apenas pelo sistema circulatório.
Os glicocorticoides da zona fasciculada vão ser estimulados através da estimulação do hipotálamo com o hormônio liberador de corticotropina –CRH. Esse hormônio adeno corticotrófico quando cai na corrente sanguínea vai descer pelas veias jugulares, alcançar o coração,pulmão,pulmão-coração, segue de novo na grande circulação para que tenha estimulação dos glicocorticoides nas glândulas adrenais, para controle de glicose no organismo., através do eixo hipotálamo-hipófise tem estimulação dos glicocorticoides, tanto um quanto outro através das artérias que cheguem na glândula suprarrenal, as artérias suprarrenais.
O sistema porta hipofisário é entre hipotálamo e hipófise. Após passar por hipófise, não tem mais sistema porta, vai drenar por veias tradicionais que vão levar esse sangue em direção ao coração, aí no coração vai ter o homônio estimulando os glicocorticóides da zona fasciculada da glândula suprarrenal.
Sistema porta= é dupla capilarização, tem capilares que irrigam determinada região, tem veias que ligam esses capilares a outros capilares. Sistema porta hipotálamo hipofisário : os capilares hipotalâmicos vão receber os hormônios do hipotálamo, vão levar essas substâncias para a hipófise para estimulação da hipófise. 
A zona glomerulosa tem o mesmo sistema de estimulação presente nas gônadas, no sistema reprodutor. Na medula suprarrenal, é estimulação diferente, não é uma estimulação pelas substâncias que alcança essa glândula, é estimulação neuroendócrina, através dos neurônios pré-ganglionares-sistema nervoso autônomo, neurônios simpáticos pré-ganglioanres que fazem sinapse diretamente aqui, neurônios colinérgicos, liberam acetilcolina na medula suprarrenal e essa sinapse entre a acetilcolina e as células da glândula suprarrenal, chamadas células cromafins, faz com que tenha a liberação dessas catecolaminas- adrenalina, noraepinefrina, epinefrina, noradrenalina. São hormônios pré-ganglioanres simpáticos que estimulam através de sinapse colinérgicas, estimulam as células cromafins, localizadas na medula suprarrenal. Os neurônios pré-sinápticos estimulam as células cromafins, que têm o papel de neurônios pós-sinápticos. E tem a liberação de catecolaminas.
Ações de substâncias liberadas pela medula suprarrenal: aumento de pressão sanguínea, acelera frequência respiratória broncodilatadora, aumenta eficácia a contração, vasoconstrictora periférica, vasodilatodora para os músculos, estimulada com resposta de fuga simpática, aumentar quantidade de glicose no sangue, liberação de ácidos graxos, para produção maior de energia, vai ter maior capacidade de contração muscular e aumenta metabolismo. Respondem a estresse, ao medo, ao amento da capacidade de contração muscular, aumento da liberação de ACTH e TSH pela adeno-hipófise, por conta de estímulo da tireoide faz com que aumente o metabolismo. Acelera metabolismo na medula suprarrenal.
Como ocorre a vascularização da glândula suprarrenal?
Temos várias artérias que levam sangue par as glândulas suprarrenais, as chamadas artérias suprarrenais. Há um conjunto de artérias suprarrenais superiores que vão irrigar a glândula suprarrenal pelo polo superior dela. Essas artérias suprarrenais superiores são ramos da artéria frênica inferior, que é um ramo direto da aorta.A artéria frênica que vai irrigar o diafragma está em cima, artéria frênica inferior pega por baixo debaixo da aorta abdominal. Ela emite vaários ramos que são as artérias suprarrenais superiores. Como ramo direto da artéria aorta, temos a artéria suprarrenal média, tanto direita quanto esquerda. E da artéria renal, você tem a artéria suprarrenal inferior. Da artéria renal esquerda,vai ter a artéria supra renal inferior esquerda. E da artéria renal esquerda, a artéria supra renal inferior esquerda. Essas irrigações da artéria renal podem penetrar o rim ou se dividir antes de penetrar o rim, o que pode trazer variações na irrigação nas glândulas suprarrenais. Mas ela não sai da artéria renal esquerda? A a artéria polar superior se dividiu antes e pode acontecer de a artéria suprarrenal sair dali. 
Anatomia: artéria suprarrenal inferior é ramo da artéria renal. Ficar atento no transplante de rim quando for colocar estruturas no receptor.
A aldosterona cai na veia suprarrenal, veia suprarrenal vai alcançar diretamente a veia cava, ela não vem para o rim. Da veia cava inferior, o sangue vai para o coração,AD,VD, pulmão – artéria pulmonar, veias pulmonares, AE, VE,artéria aorta, da artéria aorta vai pegar a artéria renal, a aldosterona vem pegar a artéria renal para alcançar o rim para estimular mais ainda absorção de água e retenção de sódio.
Vascularização arterial
Artérias suprarrenais superiores, ramos da artéria frênica inferior
Artéria suprarrenal média, ramo direto da artéria aorta
Artéria suprarrenal inferior, ramo da artéria renal.
A drenagem venosa da suprarrenal dá por uma única veia: a veia suprarrenal. O sangue chega por várias artérias, mas vai sair somente por uma veia.
Diferença da veias suprarrenais
Veia suprarrenal esquerda: tributária da veia renal esquerda.
Veia suprarrenal direita: tributária da veia cava inferior.
Quando você faz cirurgia abdominal e precisa manipular demais as estruturas da região abdominal, tomar cuidado com a veia cava inferior, não pode manipular VCI de forma acentuda,poruqe se mexer no rim esquerdo, trouxe o rim para a frente, trouxe a suprarrenal, tem suprarrenal junto. Mas se mobilizar o rim direito ou a VCI, pode romper aveia suprarrenal direita e evoluir para necrose da glândula suprarrenal direita, pornão ter drenagem da glândula, não chega, alteração na irrigação por não ter drenagem, acabou ocorrendo infarto por lesão venosa, perde glândula supra renal direita. Cuidado nos procedimentos cirúrgicos comprime veia cava inferior do lado direito, por conta da veia supra renal direita que é curta e é a única drenagem da suprarrenal e é tributária direta da veia cava inferior.
Drenagem linfática: se faz pelos pequenos vasos linfáticos que drenam pelos linfonodos aórticos e para-aórticos que ficam ao redor ao redor da aorta para poder ser drenada na região abdominal, na maioria do órgãos abdominais.
Como ocorre a irrigação dentro da glândula suprarrenal?
O sangue chega perifericamente pela glândula suprarrenal praticamente em toda a parte externa da glândula suprarrenal, a circulação sanguínea vai se fazer do córtex para o centro. As artérias capsulares, que ficam a cápsula a glândula suprarrenal vão formar um plexo subcapsular, que vai irrigar a zona glomerulosa. Desse plexo subcapsular ,vão formar pequenos capilares fenestrados, que vão atravessar a zona fasciculada. Dessa zona fasciculada vão formar os capilares medulares, que vão desde a zona reticulada até a medula suprarrenal .Vem irrigando do córtex para medula. Lá na medula suprarrenal esses capilares medulares vão drenar para as veias medulares. No meio da medula suprarrenal é que vai ter origem pela junção dessas veias medulares vão se juntar para formar a veia suprarrenal. A veia suprarrenal é aquela que vai deixar a glândula suprarrenal em direção à veia cava inferior, se for direita, e em direção à veia renal esquerda se for do lado esquerdo.
Os capilares fenestrados vão reunir os capilares glomerulares(plexo glomerular) com plexo capilar medular.Capilares que estão formados vão se juntar para formar as veias medulares.As veias medulares vão se unir para forma a veia suprarrenal, saindo do centro da glândula suprarrenal.Lembrando que a vascularização do córtex vai trazer as substâncias que vão estimular as células à produção dos hormônios e a vascularização na medula vai ter função ,além da nutrição das células do córtex , há estimulação das células para a produção dos hormônios vai ter através do sistema circulatório no córtex e a absorção dos hormônios produzidos por ela para levar à corrente sanguínea. E a vascularização da medula, além da função de nutrição, tem a função apenas de drenagem dos hormônios produzidos pela medula suprarrenal para atuar no organismo, se não vai ter substância chegam na glândula suprarrenal para estimular a produção de hormônio, a medula é estimulada via sistema nervoso simpático.As substâncias estão chegando para células fazerem a produção dos seus hormônios, quando a liberação de substâncias caem na corrente sanguina nesses capilares, menos na medula, a medula só absorção. As artérias capsulares são as artérias que vão na parte mais externa, elas emitem pequenos ramos que vão formar um plexo, um emaranhado de capilares que vão estar abaixo da cápsula, que é o plexo subcapsular. Abaixo da capsula tem a zona glomérulos. Esse plexo subcapsular é que vai irrigar a zona glomerulosa, funciona como uma circulação portal, apesar de que tudo é capilar. Não é uma veia que vai levar até o outo plexo, faz irrigação do córtex para a parte central.( da periferia para o centro). Não se pode afirmar que é veia porta, pois são capilares ainda, não chegou a formar veia.