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Por: Leon de Freitas Daghlian Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br Introdução A ortodontia é uma área da odontologia que aparentemente, para um leigo, nada mais é do que uma correção estética. Muito longe disto, sabemos que o tratamento ortodôntico pode prevenir e corrigir alguns problemas muito comuns como mordidas cruzadas posteriores e anteriores em grupo de dentes ou dentes isolados; permite a correção de uma assimetria dental e facial; conserva e ganha espaços para dentes fora de suas posições, ou dentes em fase de erupção; ajuda na correção de maus hábitos linguais e de dedos, deficiência na respiração, deglutição atípica; aumento da dimensão vertical; correção em dentes girovertidos etc... Desde o século passado estão sendo criadas técnicas, as mais variadas, tentando conseguir êxito em seus tratamentos. Estas técnicas podem ser divididas em Ortodônticas e Ortopédicas. Bandas Fixa e / ou ORTODONTIA Brackets Móvel em resina acrílica ORTOPEDIA FUNCIONAL Somente móvel A ortodontia é muito eficaz em fechamento de arcadas, em reposicionar dentes que estejam com inclinação, giroversão e tração (fora de posição); enquanto a ortopedia funcional é muito eficaz em mudança de postura muscular, e no crescimento e desenvolvimento das bases ósseas. Placa Ativa - Hawley, Schwarz... Corretiva Placa de Relaxamento ORTODONTIA Placas com Arco Extra -Oral (Splint) Interceptiva Interceptor de Língua Mantenedor de espaço etc... A.O,F.Planas M.E.Bimler ORTOPEDIA FUNCIONAL Bionator de Balters R.F. de Fränkel PAM Antes de vermos os aparelhos propriamente dito, é importante salientarmos algumas reações naturais quando da movimentação dos dentes pela ação dos aparelhos móveis. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br Sabemos que o ambiente bucal está m equilíbrio com suas forças internas, e também sabemos que se mexermos em qualquer dessas áreas que mantém este equilíbrio, algumas reações acontecerão de modo a causar problemas como os já citados. Vejam vocês, que os dentes se mantém estáveis no meio bucal devido aos contatos existentes. Imaginemos que uma pessoa perde seu 2º pré-molar, como conseqüência, seu 1º molar inclina para mesial, poderá aparecer um diastema entre 1º pré-molar e canino, seu dente antagonista extruirá, terá perda do espaço protético, contato prematuro, etc... etc… etc… Agora vemos, a importância de tratarmos a orto-ortopedia não somente como estética, mas principalmente como prevenção ou correção da saúde. Veremos agora algumas situações que normalmente encontramos: Devemos saber como atuar com as forças bucais (naturais), e as artificiais (aparelhos) e suas reações. Por exemplo, pela lei da ação e reação de Newton, se aplicarmos uma determinada força em um dente, ele reagirá com a mesma intensidade, mesma direção e sentido contrário. Ex. 1 Para que este movimento surta efeito e não se anule, é preciso termos o dente livre no sentido em que queremos o movimento, e ancoragem na mola, tal que a força resultante seja maior no sentido do movimento, caso contrário o mesmo será impossível. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br Ex. 2 Observem que no exemplo acima, a intenção é fazer a giroversão de incisivo central em torno de seu longo eixo. O arco vestibular de Hawley toca somente no terço distal, enquanto a mola tem seu movimento circular para a esquerda, obtendo assim um movimento maior em sua face mesial. Obs. A extremidade livre de uma mola deve, sempre que possível, tocar a face do dente que precisa de maior movimento. O objetivo, neste caso é , mesializar o canino, uma vez que existe espaço entre canino e lateral, e falta para o 1º pré-molar que será levado para a vestibular. Observar que, todos os movimentos dependem dos acessórios que os originam. No caso acima, a mola usada tem por objetivo a mesialização do canino, pois quando usamos uma helicóide para dentro do fio, fazemos com que o próprio movimento (natural) leve o dente para a nova posição; ou seja; todo fio tem por tendência voltar para a posição original. Quando viramos um fio, encontramos uma resistência ao fazê-lo, que é a própria tendência. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br Acessórios dos Aparelhos Removíveis: I-ARCOS VESTIBULARES: Existe um arco para cada situação encontrada, e muitas vezes podemos, de nossa imaginação (criatividade) criarmos um arco diferente. I.1-Arco Vestibular de HAWLEY Este arco estende-se de canino a canino, muito usados em placas ativas, placas de contenção etc... I.2-Arco vestibular de HAWLEY variação 1. (nome dado por mim por não encontrar nomenclatura em livro algum). Este arco pode tanto se estender de canino a canino como de lateral a lateral. Muito usado para a giroversão de incisivos laterais e caninos, e também para evitar movimentos indesejados quando da falta dos mesmos. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br I.3-Arco vestibular de BIMLER. Arco usado em placas ativas somente para contenção. Seu escudo estende-se de distal de 1º ou 2º pré-molares de um lado para o outro. II. MOLAS DE ATIVAÇÃO As molas são usadas para movimentar um ou mais dentes para todos os lados; (vestibular, lingual, mesial e distal). Podemos também inclinar os dentes e fechar diastemas. As molas podem ser de duas maneiras, simples ou com espiras (Helicóides). Quanto mais finos seus calibres, melhores resultados teremos. Geralmente são usados fios de diâmetro 0,6 e 0,7 mm para dentes decíduos e permanentes respectivamente. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br III. GRAMPOS DE RETENÇÃO. O objetivo fundamental dos grampos é manter o aparelho imóvel (parado) na boca, tanto superior como inferior. Os grampos são confeccionados com fios de calibre 0,6 e 0,7 mm, variando em forma e tamanho de acordo com seu uso. Ex: Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br PLACAS ATIVAS As placas ativas são compostas por uma base acrílica, acessórios de fios (Grampos, molas e arcos) e muitas vezes são utilizados expansores. IV. Etiologia das más oclusões: -Desarmonia das bases ósseas --- -Cáries / restaurações insatisfatórias-Dentes Supranumerários -Perdas precoces -Anadontia (congênita) -Diastemas -Anomalia de forma e tamanho -Sucção (dedo ou chupeta) -Discrepância ósteo-Dentária -Postura -Nutrição -Deglutição atípica -Traumas -Respiração bucal -Enfermidades (sífilis) -etc... -Lábio Leporino Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br Vemos a seguir, alguns tipos de anomalias: Relação dos incisivos (é válida também para os Laterais e Caninos): Relação dos Posteriores: Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br Classificação de Angle A classificação de Angle é utilizada para observar se existe alguma discrepância das bases ósseas em um paciente, e qual a aparatologia a ser empregada. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br A.O.F.PLANAS (Pedro Planas Casanovas) Os aparelhos de Planas pertencem à Ortopedia, porém muito parecidos com as placas ativas em sua estrutura. Têm arcos, grampos de retenção, expansores e todo e qualquer acessório das conhecidas placas. O que difere um aparelho do outro são as pistas de rodagem, pistas estas que tem por objetivo: • Aumento da dimensão vertical do paciente. • Livre movimentação em lateralidade. • Perda da memória nociceptiva (memória muscular para abertura e fechamento (posição em que haja interferência oclusal e dor pelo contato prematuro)). • Estímulo de crescimento ósseo á nível vertical (em fase de crescimento). • Mudança de postura (inclinação das pistas – em fase de crescimento) • Pode também ser usado como placa de relaxamento, etc... As pistas são posicionadas nos aparelhos de acordo com a necessidade. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br Vantagem e desvantagem do aparelho de Planas: Vantagens: • Eficaz na expansão dos arcos. • Anula a memória nociceptiva • Possibilita do uso de grande variedade de acessórios. • Pouco prejuízo estético. • Comodidade de uso. Desvantagens: • Dificuldade na manutenção da mordida construtiva. alternativa :- União da Placa superior com a inferior (Planas Composto ou Planas Bombonato(Brasil)). • Redução pouco eficaz da deglutição atípica. • Não deve ser utilizado para casos de mordida aberta (geralmente piora muito a mordida aberta). Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br Modelador Elástico de BIMLER Dr. Hanz Peter Bimler, criador do Modelador Elástico que leva seu nome, é um revolucionário dentro da ortopedia funcional. Sua técnica se baseia, no aproveitamento dos estímulos que provém dos movimentos mandibulares e na musculatura da cavidade oral. Bimler também definiu alguns índices para poder identificar e trabalhar em certas situações: fig. 1- Índice facial proposto por Bimler em 1958. A profundidade facial se relaciona com a altura da face. Segundo a nomenclatura grega, dolicoprosopo: face profunda; mesoprosopo: face mediana; leptoprosopo: face larga. A aparatologia de Bimler é formada por 16 variações, e divididas em 3 tipos básicos: • Standard para maloclusões de classe I e classe II divisão 1 ... Bimler A • Deck-biss para classe II divisão 2 ......... Bimler B • Progenia para classe III ............... Bimler C O modelador elástico atua no sentido transversal quando se executam movimentos de lateralidade, assim são encontrados estímulos que nos permitem conseguir um rápido desenvolvimento dos arcos dentários. ( a ) corte transversal esquemático de um ap. standard no meio bucal. O aparelho está estático (pas-sivo). Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br ( b ) com movimento de lateralidade para a direita, o modelador exerce uma pressão (estímulo) sobre os rebordos alveolares e dentes. Produz um movimento transversal sobre os dentes superiores do lado direito e inferiores do lado esquerdo. ( c ) o aparelho está em movimento para a esquerda, portanto atua sobre os dentes superiores esquerdo e inferiores direito. Bimler A - usado quando existe maloclusão de classe I, falta de espaço na arcada superior, mordida aberta, também para classe II divisão 1. Para a mordida construtiva, usamos por base a manutenção da linha mediana, desde que seja de ordem ósseo-muscular e não dentária simplesmente. Observamos também, a projeção da mandíbula e a dimensão vertical que não deve ultrapassar a casa dos 3mm e 2mm respectivamente. Bimler B - Deck-biss Bimler B - Usado especificamente para os casos de classe II div. 2, possui um arco que permite a projeção para a vestibular, de incisivos centrais ou de incisivos centrais e laterais, uma vez que o arco toca em todos os dentes que estão palatinizados. Existe um grampo chamado de I 2 quando nos laterais e I 3 quando nos caninos, que têm por objetivo, abraçar e arrastar os laterais ou os caninos, quando necessário, para que os dentes que estiverem por palatina possam ser vestibularizados. Os escudos de Bimler (Bimler A e B), têm por objetivo, dar estrutura para o aparelho, estímulo de crescimento vertical (crescimento e não extrusão) e impede que o lábio se posicione por palatino dos dentes. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br Bimler C - (prognata) - aparelho indicado para os casos de classe III, usa um arco de Eschler, que se estende de distal de canino superior, desce até o terço cervical dos incisivos inferiores, e volta para distal de canino superior do outro lado da arcada passando + ou - 3mm acima da cervical superior. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br Estes aparelhos são confeccionados com um conformador de Bimler, instrumento este, criado pelo Prof. Dr. Henio Eiras (Brasil). Com o uso deste instrumento, evitamos deixar marcas de alicates nos fios, prolongando assim, a vida útil dos aparelhos. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br BIONATOR de Willhem Balters. O objetivo do tratamento pelo uso do Bionator é: • A eliminação da relação anormal entre os lábios e os incisivos na região vestibular. • A eliminação do dano mucoso causado pela mordida profunda traumática. • Correção da retrusão mandibular e na posição associada da língua. • Alinhamento de um plano oclusal correto, se necessário. Usamos o Bionator quando: • Há protrusão dos incisivos superiores. • Apresenta maloclusões de classeI, II, III e mordida aberta (quando não esquelética). • Sobremordida (profunda) durante a dentição mista. • Bruxismo. • Enfermidades periodontais e alteração na ATM. São três os tipos de Bionator: 1. Standard - para casos de classe I e II 2. Protetor - para os casos de mordida aberta 3. Inversor - para os casos de classe III Todos os aparelhos são dotados de um arco vestibular e um arco palatino, cuja função é de estimular a língua e reforçar seus músculos. Ap. Standard: Objetivos: Corrigir maloclusões de classe I, tratamento de classe II / div.1, corrigir a posição posterior da língua e suas conseqüências e correção dos arcos dentários. Descrição do aparelho. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br O acrílico cobre toda a face palatina dos prés-molares e molares (Superiores) e estende-se cerca de 2mm da mucosa. Nos inferiores, o acrílico cobre toda a arcada por lingual e também a 2mm da mucosa. Existe uma porção acrílica pela oclusal dos posteriores tanto superior como inferior, e estende-se somente das fossas centrais para lingual. Observamos a mordida construtiva que deve ser feita, tomando-se por base os incisivos centrais em topo a topo. Quando a discrepância for muito grande, usamos os incisivos laterais como referência. Temos também, duas peças feitas, com fios de aço de diâmetro 0,9 a 1,2 mm. O arco vestibular é dividido em duas partes: O aparelho bionator é montado em construtiva (mandada exclusivamente pelo dentista) em um verticalizador, ou seja, um aparelho muito semelhante ao articulador, porém, com movimentos somente vertical. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br Regulador Funcional de Fränkel (Rolf Fränkel) Os Reguladores Funcionais de Fränkel, foram construídos para os vários tipos de maloclusões existentes. São quatro os tipos básicos: • RF Ia - para maloclusões de classe I e II div.1 com sobremordidas profundas em que os incisivos superiores estiverem protruidos, e os inferiores retruidos, e para tratamentos de classe II div.1 com projeção da mandíbula em até 5mm. • RF Ib - igual ao RF Ia porém para projeção de mandíbula em até 7mm. • RF Ic - igual ao RF Ia porém para projeção de mandíbula acima dos 7mm. • RF II - para maloclusões de classe II div. 2 quando não há tensão nos músculos faciais, podemos trazer a mordida construtiva em topo a topo. (se não for assim, Graber recomenda que primeiro tiremos a inclinação dos dentes com uma placa ativa). • RF III para maloclusões de classe III. O objetivo do tratamento é restringir o crescimento mandibular e estimular o maxilar. • RF IV para mordida aberta e protrusões bi-maxilares (são usados quase que exclusivamente na dentição mista). Obs. Em dentição permanente, são utilizados os RF I e RF III segundo a relação maxilar. Os aparelhos de Fränkel, são considerados os únicos realmente ortopédicos, pois trabalham unicamente com o desequilíbrio bucal. Seus escudos acrílicos têm por função, a quebra das tensões musculares, e também são de fácil uso, permitindo que a estética não seja tão prejudicada, se levarmos em conta o tamanho do aparelho. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br a - escudos vestibulares b - almofadas labiais (escudos labiais), podem ser tanto na superior, classe I e II , como na inferior, classe III. c - o desenho mostra a posição correta das almofadas, e a distância da cervical dos dentes. d - a construtiva deve ser, se possível, feita topo a topo. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br PAM - (Guia Póstero-Anterior Marinho) Possuem a possibilidade de serem usados com todos os acessórios das placas ativas, além de serem construídas nas próprias Placas, Placas e AEB conjugados. Desenvolvida pelo Prof. Dr. Alfeu Vitelli Marinho Filho, tem se mostrado muito eficaz nos casos em que são necessários o desenvolvimento das bases ósseas e movimentos dentários. Este aparelho trouxe novas possibilidades quanto ao uso, eficácia e menor recidiva através de seus poucos anos de existência. Suas Vantagens: • Mudança de postura (classe II e III de Angle) • Possibilita a lateralidade • Possibilita a perda ma memória muscular ou não. • Possibilita o desenvolvimento das bases ósseas quanto à dimensão vertical, ou não e permite o relaxamento da musculatura levantadora da mandíbula. • Permite o desvio de linha média sem o uso de acessórios, quando necessário. • Comodidade de uso (as peças são separadas – não se torna um monobloco como no caso do Planas Composto). • Podemos usar todo e qualquer acessório de placas ativas, AEB, expansores, etc… PAM - para classe I e II O arco é preso na arcada inferior, desce a 45° para a cervical seguindo até a distal do 1°molar (em média) onde terá uma curva levando o fio para a arcada superior, aonde tocará de canino a canino pelo terço médio. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br O arco de PAM é confeccionado com fios 1,0 a 1,2mm. A mordida construtiva segue os moldes dos aparelhos ortopédicos e sempre deve ser adquirida em consultório. PAM – para classe III A construção é semelhante ao anterior, porém, é montado ao contrário, sendo preso na arcada superior e tocando de canino a canino inferiores. PAM – para AEB Sendo o arco semelhante ao de classe II, porém com um pequeno desvio na região de caninos superiores, para que o AEB possa entrar para a arcada sem que o arco atrapalhe sua ação. A ativação dos arcos de PAM é simples e da mesma forma que os aparelhos de Bimler (alças em “U”), aumentamos a seção do fio que está na arcada em que queremos desenvolvimento e adaptamos o fio oposto para que fique paralelo novamente. Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br Tabela Geral de Indicação dos Aparelhos Ortopédicos (É somente uma referência) Planas PAM Bimler Bionator Fränkel Classe I Standard ---------- Bimler A Standard RF I Classe II div 1 Standard ou Arco c/ toque Bimler A Standard RF Ia,Ib, ou Composto Superior Ic Classe II div 2 Standard ou ---------- Bimler B --------- RF II ou Composto Placa Ativa Classe III Com Arco de Arco c/ toque Bimler C Inversor RF III Eschler Inferior Mordida Aberta Standard Arco c/ toque Bimler A ProtetorRF IV Esta tabela não deve ser interpretada como sendo universal ou padrão de qualquer tipo, foi elaborada para sabermos que, vários autores, desenvolveram seus aparelhos baseados na classificação de Angle (1909). Algumas alterações podem ser feitas, de acordo com a situação encontrada no seu dia a dia. Existem muitos outros tipos de aparelhos, cada um com suas particularidades que valem a pena serem estudadas, podemos citar os Simões Networks (SN) de Wilma Alexandre Simões (Brasil); Modeladores de Rossi (Brasil); Klammt; Twin Block; Herbst e até mesmo o aparelho de Andresen- Häupl, que são considerados os pais da ortopedia (por volta de 1929 – primeira publicação). Leon de F. Daghlian Ortopedista Funcional dos Maxilares Prof. de Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fones:(55-11) 6192 2851 / 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br 2 Bibliografia indicada: Aparelhos Ortodônticos Removíveis.- TM Graber e Bedrich Neumann Aparelhos Ortopédicos Funcionais TM Graber, Rakosi, Petrocik Ortopedia Funcional - Atlas de la Aparatologia Ortopédica.- Guillermo M.Feijó Diagnóstico Ortodôntico.- WJB Houston Manual de Ortodontia Prática.- J Thevenin Técnica y Manejo del Regulador de Funcion.- R.Fränkel Integrated Trestment of the Orthodontic Patient.- James A.McNamara Reabilitação Neuro-Oclusal. - Pedro Planas Ortopedia Funcional com base na Reabilitação Neuro Oclusal Wilma Alexandre Simões Para contato com o autor: Leon de Freitas Daghlian R: Ulisses Cruz, 579 Bl. 3 - 131 São Paulo - SP cep. 03077-000 Tel: (55 - 11) 6192 2851 Celular: (55-11) 9738 5799 E-mail: orto.ortopedia@ig.com.br Respeite os direitos autorais A reprodução total ou parcial desta apostila só poderá ser feita com a autorização do autor. mailto:orto.ortopedia@ig.com.br Capa Introdução Acessórios dos Aparelhos Removíveis Placas Ativas Classificação de Angle A.O.F.PLANAS M.E. BIMLER BIONATOR R.F.FRÄNKEL Guias Póstero-Anterior Marinho - PAM Conclusão Bibliografia Indicada Contato com o Autor
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