Infecções genitais

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Infecções genitais
As vulvovaginites são processos infecciosos que acometem vulva e vagina. Normalmente as mulheres possuem um fluxo vaginal fisiológico composto por muco cervical, células descamadas, secreções glandulares e microbiota normal. Tem características como coloração branca ou transparente, homogêneo, inodoro, pH ácido (4-4,5) e volume variável conforme período do ciclo. 
A flora bacteriana é composta predominantemente por lactobacilos ou bacilos de Doderlein (cerca de 90%), mas também possui inúmeras outras espécies como E. coli, Staphylococcus aureus, Gardnerella vaginalis, entre outras. Os lactobacilos são gram positivos aeróbicos que auxiliam na transformação do glicogênio em ácido lático, mantendo o pH ácido vagina. 
As três principais vulvovaginites são causadas por vaginose bacteriana (predomínio de Gardnerella), candidíase e tricomoníase, sendo que essa última é a única que pode ser considerada uma IST, tornando obrigatório o tratamento do parceiro. 
1) Vaginose bacteriana
A flora polimicrobiana normal da vagina apresenta redução do número de lactobacilos e predomínio de Gardnerella vaginalis e outros anaeróbios, podendo também conter bactérias Mobiluncus. Não é uma infecção sexualmente transmissível (IST), sendo apenas decorrente de um desequilíbrio da flora vaginal. 
Quadro clínico:
· pH maior que 4,5, já que os lactobacilos estão em menor quantidade, não conseguindo produzir a quantidade suficiente de ácido lático para manter o pH ácido da vagina. 
· Corrimento branco acinzentado, em pequena quantidade e não aderente, microbolhoso, sem sinais inflamatórios. Possui odor fétido, que se agrava após menstruação ou pós-coito.
· Teste da amina positivo, sendo que após aplicação KOH 10% no material coletado da vagina ocorre aparecimento de odor desagradável causado por substâncias como putrescina e cadaverina.
· Presença de clue cells (células epiteliais recobertas por células bacterianas, conhecido como sinal de Gardner) – PATOGNOMÔNICO 
Diagnóstico: faz-se a medida do pH vaginal, exame a fresco com presença de clue cells e teste das aminas. Utiliza-se os critérios de Amsel, em que se deve ter pelo menos 3 características das 4 citadas acima. 
Fatores de risco: sexo oral, sucessivas ejaculações intravaginais e duchas vaginais, métodos que promovam a alcalinização do meio vaginal, múltiplos parceiros, tabagismo, não utilização de preservativo, DIU, entre outros. 
Tratamento: a medicação de primeira escolha é feita com metronidazol (2 cp 250mg VO 12/12h em 7 dias), que pode ser associado a creme vaginal de metronidazol por 7 noites, se sintomas locais muito intensos. Como outra opção pode-se usar clindamicina (300 mg VO 12/12h em 7 dias) ou tinidazol (2g VO dose única). 
Em gestantes utiliza-se clindamicina (300 mg VO 12/12h por 7 dias) no primeiro semestre e metronidazol (250 mg VO 8/8h por 7 dias). Não precisa tratar o parceiro. Deve-se pedir para a paciente não fazer uso de álcool (abstinência alcoólica durante e 24h após o tratamento), já que o metronidazol produz uma reação dissulfiram-like, que causa desconforto abdominal, rubor, vômitos e cefaleia. Deve ser evitado utilização em pacientes que façam uso de anticoagulante via oral, devido a possível interações com varfarina. 
2) Candidíase 
É uma vulvovaginites causada por um intensa esporulação de um fungo, geralmente Candida albicans (85% dos casos), mas também pode-se ter como agente etiológico outras espécies como C. glabrata, C. tropicalis. Tem início súbito e os sintomas podem ser identificados no período pré-menstrual, suavizando durante a menstruação. 
Quadro clínico:
· pH ácido (3,5-4,5)
· Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto de leite coalhado, aderente à parede.
· Prurido vulvovaginal ou ardência, hiperemia, disúria e dispaurenia.
	
	Não complicada
	Complicada
	Sintomas
	Suaves ou moderados
	Graves, extenso eritema, escoriações e fissuras
	Frequência
	Esporádica
	Recorrente (4 ou + episódios)
	Patógeno
	C. albicans
	Não albicans
	Hospedeiro 
	Mulheres sadias
	Pacientes com fatores de risco
Fatores de risco: qualquer coisa que cause imunossupressão na mulher, como gravidez, diabetes, estresse, uso de anticoncepcional, obesidade, uso de DIU, hábitos de higiene inadequados, atividade sexual. 
Diagnóstico: o quadro clínico consegue definir o diagnóstico, mas também se faz exame a fresco do conteúdo vaginal, visualizando filamentos do fungo (pseudohifas para C. albicans e apenas esporos para outras espécies), com uma gota de soro fisiológico ou KOH, para auxiliar na visibilização. A identificação das hifas e esporos por ser feita por coloração de Gram (são Gram positivos). 
Tratamento: devem ser propostas medidas de higiene (evitar roupas apertadas ou úmidas). Além disso, o tratamento farmacológico de primeira escolha é miconazol creme 2% ao se deitar por 7 noites seguidas ou fluconazol dose única (150 mg), lembrando a paciente de não fazer relações sexuais durante o tratamento. 
Não se caracteriza como uma infecção sexualmente transmissível, apesar do parceiro dever ser tratado caso ele tenha sintomas, ou em quadros de candidíase recorrente. Em casos de imunossuprimidas e diabéticas tem-se maior chances de infecção por espécies não albicans, devendo utilizar tratamento com óvulos vaginais de ácido bórico. 
3) Tricomoníase 
É uma infecção sexualmente transmissível causada pelo agente Trichomonas vaginalis, um protozoário flagelado e anaeróbico. O quadro clínico pode ser assintomático, sendo que a época preferencial de aparecimento se dá pós-coito ou no período pós-menstrual. 
Quadro clínico: 
· pH maior que 4,5.
· Corrimento abundante, amarelo-esverdeado, bolhoso e fétido.
· Sintomas irritativos vaginais, ardência, hiperemia, edema e dispareunia superficial. 
· Colpite focal ou difusa com colo em framboesa ou morango (aspecto tigroide).
Diagnóstico: exame a fresco do conteúdo vaginal com meio rico em leucócitos e flagelos de protozoários móveis. Pode ser feito cultura em meio de Diamond e PCR para Trichomonas. A anamnese e o exame físico bem realizado também é indispensável para realização do diagnóstico. Pode alterar a citologia oncótica, de modo que se encontrada alteração morfológica deve-se realizar coleta 3 meses após o tratamento. NÃO SE DEVE REALIZAR PREVENTIVO PARA DETECTAR VAGINOSE. 
Tratamento: como tratamento de primeira escolha usa-se metronidazol (250 mg 2 cp 12/12h por 7 dias) ou metronidazol (5 cp de 400 mg em dose única). Se optar pelo tratamento tópico, deve-se usar metronidazol via vaginal por 7 noites, tratamento que é feito em grávidas. O parceiro também deve ser tratado com metronidazol via oral.
As cervicites são processos infecciosos e inflamatórios na mucosa endocervical. Os agentes etiológicos mais comuns são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, mas outros possuem importância considerável como Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum. Tem-se transmissão por contato sexual e sintomas como secreção purulenta, disúria, dispaurenia e sangramento fácil após manipulação do colo. Se essa infecção no colo ascende para estruturas superiores como tubas uterinas, tem-se a instalação da doença inflamatória pélvica (DIP). 
1) Gonorreia 
Quadro clínico: cervicite com secreção abundante, sem odor, corrimento mucoide a purulento, dor pélvica, dispaurenia, sangramento irregular, hiperemia vaginal e colo friável. 
Fatores de risco: presença de outras ISTs, múltiplos parceiros, profissionais do sexo, relação sexual sem preservativo, antecedentes de infecção por gonococo, entre outros. 
Diagnóstico: coleta de secreção endocervical, culturas do gonococo em meio específico e PCR. A bacterioscopia visualiza diplococos Gram negativos intracelulares aos leucócitos, sendo indicada cultura no meio Thayer-Martin. Também deve ser feita a coloração de Gram.
Tratamento: ciprofloxacino (500 mg dose única) ou ceftriaxona (250 mg IM dose única). Em conjunto usa-se 1g de azitromicina dose única para pegar clamídia, já que esses microrganismos ‘andam juntos’. 
2) Clamídia 
Quadro clínico: cervicite causadapor um bacilo gram negativo parasita intracelular obrigatório, exclusivo em humanos. Se manifesta após algumas semanas de infecção, que pode acontecer por contato sexual. Possui presença de corrimento mucopurulento menos intenso e abundante que a gonorreia, mas mais duradouro. Pode causar uretrite, com disúria intensa e corrimento fluido e seroso. 
Diagnóstico: deve ser feita cultura em meio específico do tipo Mccoy, análise das secreções em preparo salino, PCR e rastreamento em mulheres sexualmente ativas até os 25 anos ou em grupos de risco. 
Tratamento: azitromicina (1g VO dose única) ou doxiciclina (100 mg VO 12/12h por 7 dias). 
Complicações: conjuntivite do recém-nascido por clamídia. 
Os parceiros sexuais devem ser igualmente tratados, devendo realizar abstinência sexual até o desaparecimento dos sintomas e pesquisa de outras IST´s. 
A doença inflamatória pélvica é uma síndrome clínica secundária à ascensão do gonococo e/ou da clamídia da vagina ou do endocérvice até regiões mais superiores como tubas uterinas, ovários, endométrio, superfície peritoneal, entre outras. Com a infecção ascendente tem-se produção de exsudato purulento, resultando em pelviperitonite. Assim, para proteger o abdome superior, as fímbrias se fecham e envolvem o ovário, formando um abcesso tubo-ovariano.
Fatores de risco: instrumentação uterina, colocação de DIU, alterações hormonais, gestação, menstruação retrógrada, início precoce do sexo, tabagismo, alcoolismo, mulheres com menos de 25 anos, baixo nível socioeconômico, duchas vaginais e manipulação do trato genital. 
Quadro clínico: se caracteriza como uma dor pélvica (em baixo ventre), palpação anexial dolorosa e dor à mobilização do colo por inflamação da pelve, sendo esses os critérios maiores para diagnóstico e instituição do tratamento. Os sintomas geralmente se iniciam durante ou logo depois da menstruação, podendo ter também sintomas atípicos como metrorragia e dispareunia. 
Diagnóstico: deve-se basear nos sinais e sintomas colhidos durante a anamnese e o exame físico, eventualmente necessitando de exames adicionais. Para diagnóstico deve-se ter 3 critérios maiores e um 1 menor ou a presença de um específico. 
· Critérios menores: febre (>38,3ºC), secreção vaginal mucopurulenta, massa pélvica, leucocitose ao hemograma, proteína C reativa elevada, comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia e PCR ou VHS elevada. 
· Critérios específicos: evidência histopatológica de endometrite, presença de abcesso túbulo-ovariano ou no fundo do saco de Douglas e laparoscopia evidenciando DIP. 
Como exames adicionais pode-se pedir hemograma, PCR ou VHS, citologia de colo, urocultura (afastamento de infecção urinária), provas de função renal e hepática, USG pélvica ou transvaginal, tomografia computadorizada, ressonância, videolaparoscopia (diagnóstico e tratamento), beta HCG (afastamento de complicações obstétricas) e sorologias de IST´s. 
Como diagnósticos diferenciais tem-se doenças infecciosas e inflamatórias que apresentam sintomas semelhantes, como dor pélvica e abdominal, febre e comprometimento do estado geral. Dentre esses pode-se citar vulvovaginites, endometriose, torção de ovário, gravidez ectópica, abortamento séptico, apendicite, diverticulite, litíase urinária, infecção do trato urinário ou digestivo e doenças inflamatórias intestinais. 
Classificações: pode ser considerada como leve (corrimento e dor pélvica sem comprometimento sistêmico), moderada (corrimento, dor pélvica e febre, mas sem abcessos ou coleções) e grave (quadro clínico anterior com abcessos e coleções, além de grave comprometimento sistêmico). Também pode-se considerar a doença sendo classificada em quatro estágios:
· Estágio I: salpingite aguda, sem sinais de irritação peritoneal.
· Estágio II: salpingite aguda com sinais de pelviperitonite e acometimento sistêmico.
· Estágio III: salpingite aguda com oclusão tubária tipo piossalpinge, abcesso túbulo-ovariano ou abcesso pélvico íntegro. 
· Estágio IV: abcesso túbulo-ovariano roto ou sinais de choque séptico. 
Tratamento: tem como objetivo tratar a infecção aguda e aliviar os demais sintomas, além de prevenir complicações. O tratamento ambulatorial é indicado para casos de salpingite aguda não complicada, sendo instituído tratamento sintomático com analgésicos, antitérmicos, anti-inflamatórios e antibióticos de amplo espectro. O esquema é feito com ceftriaxona (250 mg IM dose única) + doxiciclina (100 mg VO 12/12h por 14 dias) + metronidazol (500mg VO 12/12h por 14 dias. Deve-se sempre tratar o parceiro nesses casos. 
Existem alguns critérios de indicação para tratamento hospitalar, como gravidez, ausência de resposta clínica em 72h, abcesso túbulo-ovariano, intolerância ao antibiótico oral, quadro grave por febre ou mal-estar geral, impossibilidade de tratamento ambulatorial e imunodeficiência. O esquema é feito com cefoxitina (2g IV 6/6h) + doxiciclina (100mg IV 12/12 por 14 dias). 
Complicações: peri-hepatite, abcesso túbulo-ovariano, infertilidade, gravidez ectópica, sepse e morte. 
As úlceras genitais são causadas por infecções sexualmente transmissíveis. 
1) Sífilis
É doença sistêmica de evolução crônica e fácil detecção, geralmente adquirida por contato sexual, transfusão sanguínea ou de forma transplacentária. Tem como agente etiológico o Treponema pallidum, que possui período de incubação de 10 a 90 dias (média de 21 dias após infecção). 
Quadro clínico: é dividida em fases conforme sua manifestação clínica. 
Sífilis primária: formação de cancro duro, com lesão única, endurecida, indolor, circular (1-2 cm), com fundo liso e limpo em cor de carne. Além disso, tem-se linfonodopatia indolor, móvel e sem sinais flogísticos, que aparece de 1 a 10 dias após a infecção. A lesão some de forma autolimitada após 4 semanas, mesmo com ausência de tratamento. se tratado, o paciente deixa de ser infectante em 24h.
Sífilis secundária: lesões polimorfas em forma de roséolas, pápulas ou lesões eritematosas principalmente no tronco e sifilídes (lesões papuloeosivas, pustulosas e hipertróficas em cavidade oral, genital, palma das mãos e planta dos pés). Surgem de 6 semanas a 6 meses após infecção e duram de 3 a 12 semanas, sumindo novamente. Alguns sintomas sistêmicos podem persistir, como mialgia, artralgia, mal-estar e adenopatia. 
Sífilis latente: sem sinais e sintomas, com início após o desaparecimento das lesões da sífilis secundária, até que as lesões terciárias se manifestem. 
Sífilis terciária: manifestações tardias decorrente de complexos imunológicos, podendo se manifestar como lesões gomosas em pele e vísceras, lesões cardiovasculares e neurossífilis (degeneração dos fascículos grácil e cuneiforme). 
Diagnóstico: a identificação do antígeno é feita por campo escuro, em que a coloração torna imóvel o treponema, apesar de ser ineficaz no diagnóstico diferencial de outros treponemas. Faz-se sorologia por:
· Reações não treponêmicas: VDRL (deve ter titulação maior que 1:4), RPR. São utilizados como rastreamento, sendo positivo de 30 a 50 dias após inoculação e utilizado em todos os tipos de sífilis, exceto primária (resultado negativo). 
· Reações treponêmicas: TPI, FTA-abs (testa IgG e IgM), TPHA e ELISA. Detectam anticorpos específicos produzidos em resposta ao T. pallidum, sendo raramente falsos-positivos. Sempre que houver sinais e sintomas neurológicos, oftálmicos, sífilis terciária e neurossífilis o líquido cerebroespinhal deve ser avaliado. 
Sempre o parceiro deve ser tratado, mesmo que sorologicamente negativo, recomendando abstinência sexual até comprovação de cura. O VDRL quantitativo é feito em caso de rastreio e deve ser repetido em 6, 12 e 24 meses após tratamento. Se tratado corretamente a titulação diminui em 6 meses, de modo que três titulações subsequentes com sorologia menor ou igual a 1:8 indica cicatriz sorológica sem presença de reinfecção. Se houver aumento de 4 vezes na titulação quando teste inicial for maior que 1:32 e não declinar em 12 a 24 meses deve-se analisar LCE e tratar novamente. 
Tratamento:casos de sífilis 1º, 2º e latente recente devem ser tratados com penicilina G benzatina (1,2 milhão de UI em cada glúteo IM dose única). Em manifestações de sífilis latente tardia usa-se penicilina G benzatina (2,4 milhão de UI semanalmente por 3 semanas seguidas). Em neurossífilis usa-se penicilina G cristalina (2 a 4 milhão de UI IV 4/4h, sendo de 12 a 24 milhões por dia, por 10-14 dias). 
2) Donovanose
É uma infecção genital, extragenital e sistêmica de evolução crônica e progressiva. Sua transmissão é feita pela relação sexual, apesar de ser pouco contagiosa. Tem como agente etiológico Calymmatobacterium granulomatis, um bacilo Gram-negativo intracelular com período de incubação de 3 a 6 meses. 
Quadro clínico: inicia com uma lesão nodular, única ou múltipla, de localização subcutânea, que pode erosar e gerar uma ulceração definida, de crescimento lento e sangrante (lesão em espelho). As lesões são indolores e autoinoculáveis, podendo ser associadas à adenopatia satélite que determina fibrose e linfedema. 
Diagnóstico: histologia e identificação de corpúsculos de Donovan.
Tratamento: doxiciclina (100mg VO 12/12h por 21 dias) ou azitromicina (1g por semana durante 3 semanas). 
Deve-se investigar o companheiro, realizar tratamento cirúrgico para lesões extensas, cicatriciais e estenose, além de avaliar a necessidade de prolongar o tratamento até cura clínica. 
3) Herpes simples 
Doença causada por um vírus de DNA (tipos 1 e 2) de localização musculocutânea e dos núcleos neuronais de gânglios sensoriais. É a DST ulcerativa mais frequente, sendo causada geralmente pelo HSV do tipo 2, sendo uma doença recorrente e incurável. A transmissão não sexual é rara. 
Quadro clínico: se manifesta como vesículas genitais bilaterais, múltiplas, dolorosas e autolimitadas (10-20 dias). Essas vesículas evoluem rapidamente por lesões ulcerosas e dolorosas. Além disso, tem-se linfadenopatia inguinal dolorosa, disúria, febre, mal-estar e mialgia. Como fatores desencadeantes tem-se trauma mecânico, tensão emocional, menstruação, febre, fadiga, estresse, entre outros. 
Em infecções recorrentes cerca de 50% dos casos são precedidos por pródromos compostos por parestesia, dor nas nádegas, prurido ou dor. 
Diagnóstico: geralmente clínico, podendo fazer colposcopia para identificar lesões ou úlceras. Pode-se realizar sorologia para IgM e IgG, além de cultura em células vero ou fibroblastos humanos a partir de vesículas e pústulas. O método de esfregaço de Tzanck é o teste mais utilizado para diagnóstico de infecção herpética cutânea, na prática clínica. Quando positivo revela células epiteliais gigantes multinucleadas com inclusões intranucleares, sugerindo fortemente a infecção por vírus Herpes simplex (HSV).
Tratamento: em casos de 1º episódio deve-se utilizar aciclovir (200mg 2 cp VO 8/8h por 7 dias) ou aciclovir (200mg 1 cp VO 5x dia por 7 dias). Em casos de recidiva utiliza-se aciclovir (200mg VO 8/8h por 5 dias) ou aciclovir (200mg 1cp VO 5x ao dia por 5 dias). Essas infecções podem cursar com infecções de pele devido ao tempo de lesão e ausência de tratamento. nesses casos deve-se utilizar cefalexina (500mg VO 6/6h por 7 dias). 
4) Cancro mole
Tem como agente etiológico o Haemophilus ducreyi, com período de incubação de 2 a 5 dias. A mulher normalmente é assintomática e evolui de uma pápula dolorosa, pústula e úlcera, essas que são múltiplas, de base amolecida, borda irregular, fundo com exsudato necrótico e sangramento fácil. Tem-se também uma adenopatia satélite unilateral sensível.
Diagnóstico: observação direta do bacilo gram negativo intracelular no esfregaço da lesão. 
Tratamento: azitromicina (500 mg 2 cp VO dose única) ou ceftriaxona (500 mg IM dose única). 
5) Linfogranuloma venéreo 
É uma infecção crônica de transmissão sexual causada pelos sorotipos D, E, F, G, H, I, J, K da Chlamydia trachomatis, que atinge os órgãos genitais e os gânglios da virilha. Possui fases: 
1. Fase primária: após 3 a 30 dias do contato inicial forma-se uma pápula pequena que se desenvolve em úlcera herpetiforme, com poucos sintomas, cura espontânea e sem formação de cicatriz. 
1. Fase secundária: inicia-se com linfadenopatias e sintomas sistêmicos como gânglios linfáticos separados, não dolorosos à palpação e recoberto por pele eritematosa. Em seu interior se forma uma massa inflamatória composta porque se fusiona, formando fístulas e abcessos. Por fim tem-se manifestações sistêmicas como febre, cefaleia e intensa mialgia. O sulco formado entre o gânglio linfático femoral e inguinal chama-se sinal de Groove. 
1. Fase terciária: ocorre hipertrofia granulomatosa crônica com ulceração nos gânglios e genitais externos, podendo ocorrer também obstrução linfática e conduzir para um edema localizado. 
Diagnóstico: cultura em meio específico Mccoy. 
Tratamento: doxiciclina (100mg 1cp VO 12/12h por 21 dias) ou azitromicina (500mg 2cp VO 1x na semana por 3 semanas).
HPV
É um DNA vírus que causa lesões proliferativas na região anogenital, como também câncer de colo de útero. Existem vários sorotipos, sendo eles divididos em risco oncogênico alto e baixo:
· Alto risco oncogênico: 16 e 18
· Baixo risco oncogênico: 6, 11, 40, 42, 43.
A maioria das lesões são assintomáticas ou não aparentes, sendo exofilíticas (condilomas acumulados). O uso de preservativo não protege contra HPV, apesar de ser uma IST, já que esse vírus está por toda a genitália, região de coxas, escroto, entre outros. 
Diagnóstico: confirmado por biópsia, podendo fazer uma colpocitologia oncótica de colo uterino, citologia oncótica anal, colposcopia, anuscopia e histopatologia. 
Tratamento: excisão cirúrgica em casos mais graves com lesões amplas e uso de ácido tricloroacético (de 70 a 90%), podofilina 0,5% ou crioterapia em casos menos graves. 
	Vulvovaginites 
	
	Vaginose bacteriana
	Candidíase
	Tricomoníase
	Sintomas
	Corrimento branco acinzentado, homogêneo, odor fétido
	Corrimento esbranquiçado, grumoso, dispaurenia, disúria e prurido
	Corrimento amarelado, bolhoso, odor fétido, dispaurenia
	Sinais
	Corrimento aderente
	Eritema, edema, escoriações e fissuras vulvares
	Colo com aspecto de framboesa e descarga purulenta
	pH
	> 4,5 (4,7-5,7)
	4,0-4,5
	5,0-6,0
	Teste das aminas (Whift test)
	Positivo
	Negativo
	Frequentemente positivo
	Exame a fresco
	Presença de clue cells
	Pseudohifas
	Protozoário móvel com quatro flagelos