Aparelho cardiovascular exame físico 1

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Isabell� Alve�
HABILIDADES CLÍNICAS
TÓRAX
EXAME FÍSICO
APARELHO CARDIOVASCULAR
O exame do coração e da circulação compreende cinco itens básicos:
1. A inspeção (análise do aspecto físico geral do paciente).
2. Os movimentos cardíacos (inspeção, palpação e percussão do precórdio).
3. O turgor venoso e a perfusão periférica.
4. O pulso e a pressão arterial.
5. A ausculta.
INSPEÇÃO
A inspeção do precórdio pode fornecer algumas informações importantes sobre o estado do
paciente. A taquicardia, presente em diversas situações em que a queda da oxigenação leva a
um estado hiperdinâmico, pode traduzirse, especialmente em recém-nascidos e lactentes
pequenos, por um intenso movimento da parede anterior do tórax. Algumas alterações
anatômicas podem estar presentes. O pec'tUs excavatum ou "tórax do sapateiro", em que o
esterno apresenta uma grande depressão, ou o "tórax em quilhà' ou "peito de pombo", em que
o esterno se apresenta abaulado, são malformações que chamam a atenção, mas geralmente
não estão associadas a cardiopatias.
PALPAÇÃO
A palpação do precórdio deve ser feita sempre pelo lado direito do paciente. As crianças
devem ser palpadas em decúbito dorsal. Os adolescentes devem ter o precórdio palpado em
um decúbito inicial de 30º, seguido de decúbito lateral esquerdo. A palpação do precórdio em
lactentes deve ser feita com uma polpa digital aplicada na borda esternal esquerda em sua
posição mediana ou inferior.
O ventrículo direito pode ser palpado utilizando-se o dedo mínimo aplicado sobre o
epigástrio, logo abaixo do apêndice xifóide.
De maneira geral, as vibrações de baixa freqüência (movimentos sistólicos e diastólicos
ventriculares) são palpadas com pouca pressão, aplicada de modo bem leve sobre o
precórdio. Patologias que geram sons de alta freqüência (sopros e atrito pericárdico)
necessitam de uma pressão mais firme para sua avaliação.
A palpação do precórdio deve considerar o movimento sistólico caracterizado pela pulsação
do ventrículo direito ou esquerdo. Ao nascimento, o ventrículo direito, de paredes
relativamente mais espessas, é responsável pelo movimento normal do precórdio, palpado na
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margem esternal esquerda ou no apêndice xifóide. Não é possível distinguir a movimentação
do ventrículo esquerdo em separado. Com o crescimento, o ventrículo esquerdo ganha peso
de modo muito mais acelerado que o direito, de forma que, em crianças maiores e
adolescentes, o impulso do precórdio é basicamente devido ao coração esquerdo. O
movimento do precórdio deve ser analisado de acordo com sua velocidade, amplitude,
duração e localização.
A velocidade e a amplitude podem estar aumentadas apenas pelo estado de ansiedade do
paciente. O impulso ventricular esquerdo normal ocupa, em crianças, uma área de cerca de 1
cm. A duração do impulso palpado é um importante diferencial entre o estado patológico e a
normalidade. Combinando palpação e ausculta, devemos perceber o retorno do impulso à
linha de base, antes da segunda bulha.
A localização do impulso pode ser também de grande importância na análise do coração. O
ponto de maior impulso situa-se, em geral, no quinto ou sexto espaço intercostal, na linha
axilar anterior. A dilatação ventricular esquerda tende a deslocar a ponta cardíaca lateral e
inferiormente.
TURGOR VENOSO E PERFUSÃO Turgência Venosa- A turgência venosa não é
encontrada com freqüência em crianças. Sua presença indica, geralmente, um quadro agudo
de congestão compatível com tamponamento cardíaco, encontrado, por exemplo, nos casos
de pericardite aguda com derrame.
A análise da presença de turgência jugular deve ser feita a partir do repouso em decúbito
dorsal. O paciente é levantado pela cabeceira em um ângulo de 30º a 45º. A permanência da
jugular externa túrgida acima de 45º indica aumento de pressão no átrio direito e a
possibilidade de tamponamento cardíaco.
Perfusão Periférica- Avaliamos o estado de perfusão periférica de um paciente pelo aspecto
da pele e pelo enchimento capilar.
Assim, um paciente com má perfusão apresenta-se pálido ou cianótico e sua pele pode estar
moteada, indicando deficiência na circulação, com grande desequilíbrio na distribuição do
fluxo sangüíneo.
A análise do leito ungueal permite analisar o estado de perfusão ao nível da circulação
terminal. Pressionamos a unha do paciente durante alguns segundos, liberando-a em seguida.
A lentidão ou a rapidez no retorno da perfusão do dedo comprimido permite avaliar a
integridade circulatória do paciente. Essa avaliação pode ser feita também pressionando-se a
palma da mão dos recémnascidos e lactentes pequenos. Um retorno da cor normal da região
pressionada em tempo superior a 2 segundos sugere má perfusão periférica. Esses sinais são
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de grande valia para o diagnóstico precoce do colapso circulatório agudo, precedendo a queda
da pressão arterial. A queda da pressão só é evidente quando ocorre perda de mais de 30o/o
do volume circulante.