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Isabell� Alve� HABILIDADES CLÍNICAS TÓRAX EXAME FÍSICO PULSO E PRESSÃO ARTERIAL Pulso- A avaliação semiótica do pulso pode fornecer ao examinador muitas informações de grande importância. Alguns pulsos devem ser examinados de rotina, outros, de maneira seletiva, de acordo com os sintomas apresentados. Os pulsos arteriais devem ser avaliados pela palpação, inspeção e ausculta. A palpação de rotina em crianças está centrada nos pulsos braquial e femoral. Em crianças maiores, o pulso carotídeo é de maior importância. Em algumas circunstâncias, com o comprometimento da circulação nos membros inferiores, a palpação do pulso pedioso pode ser de grande • interesse. A ausculta está reservada para os casos suspeitos de fístula e para a avaliação rotineira do pulso de artéria subclávia, na região supraclavicular. Nos casos suspeitos de coarctação da aorta, deve-se avaliar a ausculta na região interescapular sobre a coluna. A presença de um sopro sugere esse diagnóstico. A inspeção dos pulsos tem, de modo geral, pouco valor prático em Pediatria. Entretanto, em algumas situações, pode ser de utilidade, como na pulsação exaltada do pulso pedioso em RN e lactentes, com grandes shunts esquerda-direita portadores de persistência do canal arterial. A palpação do pulso femoral em recém-nascidos é rotina obrigatória nos atendimentos na sala de parto e berçário. Sua ausência sugere o diagnóstico de coarctação da aorta. Pressão Arterial- Toda criança acima de 3 anos de idade deve ter sua pressão arterial avaliada a cada consulta ambulatorial. Crianças menores de 3 anos devem ter sua pressão avaliada em circunstâncias especiais. A hipertensão em crianças e adolescentes segue definida como uma pressão sistólica e/ ou diastólica igual ou acima do percentil 95. A pressão entre os percentis 90 e 95 era considerada "normal elevada''. Atualmente, esse nível de pressão é denominado pré-hipertensivo, sendo considerado um indicador do efeito de mudanças no estilo de vida de nossos jovens AUSCULTA Os sons do coração são vibrações que variam de intensidade, freqüência e qualidade. A primeira bulha identifica o início da sístole ventricular, assim como a segunda bulha identifica a diástole. Esses dois sons cardíacos básicos são acrescidos de uma terceira e quarta bulhas. Isabell� Alve� A terceira bulha traduz a fase de enchimento ventricular rápido, e está presente nas situações de grande distensão ventricular, em conseqüência da sobrecarga circulatória. A quarta bulha está relacionada à contração atrial, e freqüentemente é um achado normal. A ausculta deve ser feita com o paciente em decúbito (RN e lactentes) ou sentado (crianças maiores e adolescentes). Os focos de ausculta são quatro: • Foco mitral- na ponta, entre o quinto e sexto espaços intercostais na linha hemiclavicular. • Foco tricúspide - no segmento inferior do esterno, junto à base do apêndice xifóide. • Foco aórtico - no segundo espaço intercostal direito, junto à borda esternal. • Foco pulmonar - no segundo espaço intercostal esquerdo, junto à borda esternal. A ausculta inicia-se pela ponta, percorrendo os diferentes focos com a análise dos ruídos sistólico e diastólico. Deve-se observar o uso de um estetoscópio de tamanho adequado à idade do paciente. SOPROS- são de extrema importância no exame cardiológico das crianças. Dividem-se em três categorias básicas: sistólicos, diastólicos e contínuos. Os sopros sistólicos iniciam-se na primeira bulha e terminam antes da segunda. Os diastólicos iniciam-se com a segunda bulha e terminam antes do início do ciclo seguinte. Os sopros contínuos se mantêm sem interrupção por toda a primeira e segunda bulhas. Os sopros podem estar associados a patologias cardíacas, como estenoses ou insuficiências valvulares, porém, em crianças, podem ser normais ou "inocentes", traduzindo apenas a adaptação das válvulas ao coração em desenvolvimento. ATRITO PERICÁRDICO- Esse som deriva da fricção entre os dois folhetos do pericárdio na ausência de lubrificação entre eles. Pode ser muito discreto, assemelhando-se a um sopro. O atrito pode ser observado independentemente das bulhas, nas fases de sístole e diástole. Quando surge entre as duas bulhas, gera um som semelhante a um trem, denominando-se ruído de locomotiva.
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