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Isabell� Alve� HABILIDADES CLÍNICAS TÓRAX EXAME FÍSICO ABDOME- APARELHO DIGESTIVO Inspeção Permite apreciar a forma e mobilidade. A parede abdominal está no mesmo nível que a torácica, mas, no lactente, pode estar levemente saliente. Observar os seguintes dados: 1. Caracteres morfológicos - alterações de forma e volume. Distensão abdominal ocorre no abdome agudo obstrutivo (tanto maior quanto mais baixo o nível de obstrução e mais tardio o diagnóstico), no perfurativo, no íleo paralítico e no megacolo. 2. Saliências e retrações não-simétricas; eventrações. 3. Cor de pele e outras alterações cutâneas. 4. Alteração de umbigo. 5. Cicatrizes. 6. Contrações visíveis de vísceras ocas (ondas peristálticas). 7. Circulação venosa superficial. 8. Movimentos respiratórios e suas alterações. A criança tem respiração predominantemente diafragmática. Palpação É um método de grande importância, mas seu sucesso depende do relaxamento muscular da parede do abdome. É preciso evitar a rigidez ou contratura voluntária da parede muscular. a) Procurar ganhar a confiança da criança com atitude amistosa. Evitar manobras bruscas e, pelo menos de início, manobras potencialmente dolorosas. b) Posição da criança: decúbito dorsal, relaxada, cômoda, sem travesseiro ou, no máximo, um travesseiro baixo. c) Mãos do examinador aquecidas. d) O médico mantém-se em pé ao lado da mesa de exame ou sentado no leito. Isabell� Alve� e) Se a criança coopera, solicitar que respire tranquila e profundamente. Nesse caso, aproveitar a inspiração, durante a qual o relaxamento muscular é maior. Se o paciente chora ininterruptamente, também aproveitar a fase inspiratória para a palpação. f) Espalmar a mão na parede abdominal (as mãos não devem ficar na posição vertical). A exploração é feita mais com a polpa dos dedos. No lactente, bastam as polpas dos dedos indicador e médio unidos e em flexão ligeira. No pré-escolar, basta uma mão. Em escolares, pode-se palpar com as duas mãos superpostas de modo que a inferior, que está em contato com a parede abdominal, palpa e a superior se limita a pressionar. Essa pressão aproveita também a inspiração. g) Iniciar com palpação superficial (não tentar no início uma palpação profunda), deslizando a mão pelo abdome. Em seguida, aumenta-se pouco a pouco a pressão, primeiro nas regiões supostamente não-dolorosas e depois aproximando-se cautelosamente das zonas sensíveis. Enquanto se palpa, procurar desviar a atenção da criança com brinquedos ou conversa. Ao mesmo tempo, observar a fisionomia para surpreender demonstração de dor. Evitar sugestionar a criança. h) Para completar a palpação, fletir as pernas da criança e palpar as fossas ilíacas. Convém usar uma seqüência fixa de palpação. Observar: a) em estado normal, a parede abdominal é elástica, depressível e indolor; b) espessura e turgor do subcutâneo, pelo pinçamento efetuado com os dedos polegar e indicador; c) sensibilidade cutânea, descartar hiperestesia; d) contratura ou espasmo permanente: ( 1) localizada (fossa ilíaca direita - apendicite), (2) generalizada (peritonite); e) dor à descompressão brusca, nos casos de dor localizada, refletindo processo inflamatório subjacente; f) defesa muscular - durante a palpação, o músculo da área correspondente a um órgão inflamado (peritonite circunscrita - apendicite) torna-se duro, tenso; g) relaxamento ou hipotonia muscular generalizada; h) tumoração; tumor, oliva pilórica (com vômitos persistentes), invaginação intestinal (com cólicas); i) solução de continuidade, hérnias inguinais e crurais (tumoração cística, dura, imóvel, irredutível na região inguinal ou inguinoescrotal). Percussão A percussão do abdome dá um som timpânico. Isabell� Alve� A percussão pode delimitar os órgãos maciços, como o fígado e o baço, além de tumores e ascite. O timpanismo se exagera na presença de excesso de gases (aerofagia), obstrução intestinal e pneumoperitônio. Ausculta a) Os ruídos intestinais - borborismo - aumentam quando há exagero do peristaltismo: diarréia, início de peritonite e abdome agudo obstrutivo (coincide com as cólicas). b) Redução ou ausência (silêncio) dos ruídos intestinais no íleo paralítico e na peritonite instalada. Necessário observação prolongada porque há normalmente intervalos de inatividade intestinal.
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