Consolidação óssea e suas fases

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Consolidação óssea e suas fases
Os ossos são estruturas muito resistentes compostas em sua maioria por uma matriz mineral de fosfato de cálcio (CaPO4) e uma matriz orgânica basicamente composta por colágeno. A matriz mineral é extremamente dura, porém quebradiça (como o vidro) e por este motivo é importante que o osso possua a matriz orgânica de colágeno, pois o colágeno dará a resistência necessária para que o osso tenha uma certa flexibilidade e não quebre com tanta facilidade. Quando as forças que agirem sobre os ossos excederem este limite elástico, pode haver a ruptura do tecido ósseo, levando o osso a uma fratura. Por definição, fratura é “uma solução de continuidade óssea” o que em termos práticos nada mais é do que a quebra ou ruptura de uma ou várias partes de um osso (Dorland).
Para que o osso se recupere desta fratura e possa consolidar, é necessário que dois fatores estejam presentes neste processo: um fator mecânico e outro fator biológico.
1. Fator Mecânico: este fator está relacionado com a estabilização da fratura por imobilização com gesso ou cirurgia para a colocação de placas, parafusos ou hastes. A estabilização da fratura é importante para que as bordas fraturadas entrem em contato para que haja a formação do calo ósseo e posteriormente o osso consolide sem complicações.
2. Fator Biológico: este fator está relacionado com o aporte sanguíneo e a chegada de substâncias essenciais na consolidação das fraturas. Dentre centenas de tipos de células que precisam chegar ao foco da fratura para que haja a recuperação óssea, podemos relacionar células sanguíneas, mediadores químicos inflamatórios, células osteogênicas e células de preenchimento.
Portanto, se uma fratura está bem estabilizada (fator mecânico) e tem um bom aporte sanguíneo (fator biológico) a chance de sua consolidação é de 100%. Porém, se um ou ambos os fatores falharem podemos ter complicações no processo de consolidação das fraturas. As principais complicações neste processo são as Não-Consolidações e as Pseudoartroses.
Estágios de Consolidação das Fraturas
1º Estágio (Hematoma): Esta é fase que ocorre logo após ao trauma que levou à fratura. Ocorre um grande sangramento local, e no foco da fratura ocorre acúmulo de células, sangue e líquido. Este estágio é caracterizado por forte dor e um grande edema no local da fratura.
2º Estágio (Inflamação): Esta fase é caracterizada pela proliferação de células inflamatórias, importantes na limpeza do foco da fratura. Nesta fase haverá angiogênese (neoformação capilar) e isto facilitará a chegada de fibroblastos, condroblastos, fatores de crescimento tecidual, interleucinas, prostaglandinas e células mesenquimais.
3º Estágio (Calo Mole): Popularmente, as pessoas dizem que neste estágio o osso “colou”. Neste estágio ocorre a formação de um calo provisório formado de tecido cartilaginoso e fibrocartilaginoso, que serve como uma espécie de cola biológica que estabiliza o segmento fraturado, preparando-o para o processo de consolidação da fratura de fato.
4º Estágio (Calo Duro): Depois que o osso estiver “colado” e bem estabilizado, aquele tecido fibrocartilaginoso formado no estágio anterior é substituído gradualmente por tecido de matriz calcificada formando um calo de tecido ósseo no foco fraturado. Este calo ósseo é facilmente visualizado em uma radiografia simples e marca a consolidação óssea de fato.
5º Estágio (Remodelação Óssea): O processo de remodelação óssea perdura por toda a vida da pessoa, onde o excesso de tecido ósseo será reabsorvido, e em áreas com menos tecido ósseo teremos maior formação óssea. Desta forma, calos ósseos exuberantes podem diminuir de volume, porém é muito difícil de desaparecerem servindo como um tipo de “cicatriz” do osso fraturado.
 Referência: ESTRUTURA E REGENERAÇÃO ÓSSEA – REVISÃO DE LITERATURA
	A consolidação de uma fratura é um processo que envolve uma sequência de etapas que são iniciadas em reposta a uma lesão, resultando eventualmente no reparo e restauração da função (AL-AQL et al., 2008). Os processos biológicos são controlados por mecanismos moleculares complexos que envolvem fatores locais e sistêmicos, que interagem com muitos tipos de células, recrutados para a lesão acidental ou cirúrgica dos tecidos adjacentes e para a circulação (AL-AQL et al., 2008). 
A consolidação do osso pode ocorrer de uma forma direta ou indireta, que consiste tanto na formação óssea intramembranosa ou endocondral. O processo de cicatrização indireta é mais comum, uma vez que a cicatrização direta requer redução anatômica e uma estabilização do foco de fratura, que na maioria das vezes é obtida por redução aberta e fixação interna. No entanto, quando tais condições são alcançadas, a cicatrização direta 2 permite uma regeneração anatômica do osso lamelar e dos sistemas de Havers, sem a necessidade da etapa de remodelação (MARSELL & EINHORN, 2011). 
A formação óssea endocondral ocorre geralmente na parte externa ao periósteo, em regiões que são imediatamente adjacentes ao local da fratura e, mecanicamente menos estáveis. Já a ossificação intramembranosa ocorre na parte interna ao periósteo nas bordas proximal e distal do calo, onde formam um calo duro (DIMITRIOU et al., 2005). Essa transição de calo rígido ao redor do foco de fratura é que fornece uma estabilização inicial e recuperação da função biomecânica (GERSTENFELD et al., 2006). 
Durante cada uma dessas fases os processos biológicos são regulados por moléculas de sinalização que podem ser categorizados em três grupos: 
(1) citocinas pro-inflamatórias, 
(2) membros da super família do fator de crescimento transformador-beta (TGF-β), e 
(3) fatores angiogênicos. Cada um desses grupos de citocinas e outras proteínas têm atividades biológicas que promovem sobreposição dos processos biológicos e interações entre os diferentes tipos de células. 
Como por exemplo, as células-tronco mesenquimais se diferenciam em células mais especializadas que promovem efeito em cada uma das outras atividades (PENG et al., 2005). Durante as últimas décadas, os estudos sobre a cicatrização da fratura evoluíram rapidamente. É sabido que o osso é um dos poucos tecidos que podem cicatrizar sem que haja a formação de uma cicatriz fibrosa. 
Assim, o processo de desenvolvimento e reorganização da fratura pode ser considerado uma forma de regeneração óssea. No entanto, apesar da capacidade regenerativa do tecido ósseo, esse processo às vezes falha e as fraturas podem cicatrizar em posições anatômicas desfavoráveis, ter um atraso no tempo de cicatrização, ou até mesmo desenvolver uma pseudoartrose ou não união óssea (MARSHELL & EINHORN, 2010).
2 Cicatrização óssea 
1.2.1 Consolidação indireta da fratura 
A consolidação indireta ou secundária é a forma mais comum de cicatrização das faturas, e consiste de uma cicatrização óssea endocondral e intramembranosa (GERSTENFELD et al., 2006). É caracterizada pela formação de um calo intermediário antes da formação do calo ósseo. Não exige redução anatômica e estabilização do foco de fratura. Pelo contrário, o foco de fratura é reforçado por micro movimentos.
 No entanto, muito movimento e/ou carga pode resultar em um atraso na cicatrização, ou até mesmo uma não união óssea (GREEN et al., 2005). A cicatrização óssea indireta ocorre normalmente no tratamento não cirúrgico de fraturas, e em determinados tratamentos cirúrgicos em que ocorrem alguns movimentos no local da fratura, como a fixação intramedular, fixação externa ou fixação interna de fraturas cominutivas complicadas (PAPE et al., 2002; PERREN, 2002).
 O processo de reparo em si é composto por quatro fases (Figura 5) que se sobrepõem. Inicialmente há uma fase de resposta inflamatória imediata que leva ao recrutamento de células-tronco mesenquimais e subsequente diferenciação em condrócitos que produzem cartilagens e osteoblastos, que formam o osso. Depois é produzida uma matriz cartilaginosa, que mineraliza, e ocorre uma transição para osso, com iniciativa da reabsorção da cartilagem mineralizada. 
A formação do osso primário é seguidapor remodelação, em que o calo ósseo inicial é modificado por formação e reabsorção óssea secundária para restaurar a estrutura anatômica que suporta cargas mecânicas (GERSTENFELD et al., 2003a). 11 
O reparo da fratura relembra o desenvolvimento embrionário normal com a participação coordenada de vários tipos de células provenientes do córtex, periósteo, tecidos moles circundantes e medula óssea (FERGUNSON et al., 1999; GERSTENFELD et al., 2003a).
Referencia: PRINCÍPIOS DA CICATRIZAÇÃO ÓSSEA (Revisão de literatura)