INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

Prévia do material em texto

Soniely Melo 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
Visa a colocação de uma cânula no interior da 
traqueia para assegurar um suporte ventilatório 
eficiente e seguro. 
O tamanho do tudo deve ser o maior possível. Em 
geral, utilizam-se tubos de 7,5 a 8,0 para mulheres e 
8,0 a 8,5 para homens. 
O paciente deve ter um acesso venoso de bom calibre 
e estar monitorizado com todo o equipamento 
disponível: 
• Monitor de pressão arterial 
• Oxímetro de pulso 
• Cardioscópio 
• Capnometria 
VIA AÉREA DEFINITIVA – Definição 
Tubo alocado na traqueia com cuff e balão 
insuflado 
 
MATERIAIS 
→ LARINGOSCÓPIO: 
Lâmina de Miller, que são retas; 
Lâminas de Macintosh, que são curvas; 
O tamanho da lâmina é escolhido considerando-se o 
tamanho da via aérea. 
Geralmente, a lâmina curva n°3 é recomendada para 
adultos. Para crianças, são preferíveis as retas. 
 
→ TUBOS TRAQUEAIS: 
Tamanho p/ crianças: diâmetro do dedo mínimo do 
paciente. 
 
INDICAÇÕES 
→ PROTEÇÃO DA VIA AÉREA: 
▪ Alterações do estado de consciência (ECG 
<9) 
▪ Comprometimento anatômico da via aérea 
▪ Diminuição dos reflexos 
▪ Sedação em locais de difícil acesso 
▪ Aspiração de secreções 
▪ Falência respiratória 
▪ Transporte do doente em risco de 
deterioração 
 
→ CAUSAS VENTILATÓRIAS: 
▪ Hipercapnia 
▪ Hipoventilação 
▪ Doença neuromuscular 
▪ “overdose” de droga 
▪ Hiperventilação por aumento da PIC 
▪ Hipoxemia: síndrome do desconforto 
respiratório agudo; edema agudo de 
pulmão; atelectasia. 
 
→ CAUSAS CIRCULATÓRIAS: 
▪ Parada cardiorrespiratória 
▪ Choque 
▪ Sepse 
ALERTA À PRESENÇA DE OBSTRUÇÃO 
DAS VIAS AÉREAS 
Estridor laríngeo 
Gorgolejo 
Cianose 
Rouquidão 
Enfisema subcutâneo 
Crepitação à palpação das cartilagens cervicais 
 
Soniely Melo 
 
 
ABCDEG via aérea: 
A- AR/ VIA AÉREA: há obstrução de via 
aérea? Estática ou dinâmica? 
B- B-BRETHING (RESPIRAÇÃO; há falha na 
ventilação ou oxigenação? 
C- CIRCULAÇÃO: o paciente dá indícios de 
fadiga da musculatura respiratória por estar 
no limite de sua resposta metabólica ou 
hemodinâmica? 
D- DEFICIÊNCIA: 
 
Contraindicações: 
 
Previsão de intubação difícil: 
Pescoço curto; macroglossia; deformidade na 
mandíbula ou maxila; barba; mal formações faciais; 
ESCALA DE WILSON: 
1. Peso 
2. Abertura da boca 
 
TESTE DE MALLAMPATI 
 
 
Monitor cardíaco e oxímetro 
Soniely Melo 
 
 
Obeso: lamina reta; 
 
 
posição de cheirador! 
 
até 3 minutos; aumenta o reservatório de oxigênio 
nos alvéolos e nos tecidos; 
Drogas: succinilcolina, rocurônio, propofol (ruim para 
pct hemodinamicamente instáveis); 
Soniely Melo 
Manobra de Selling: cricoide; facilita vômitos 
Lamina em movimento da direita para esquerda, 
abaixando a língua. 
 
 
 
CONSEQUÊNCIAS DO PROCESSO DE INTUBAÇÃO 
 
TÉCNICA DA INTUBAÇÃO 
OROTRAQUEAL 
Definição de “Tentativa Ótima de intubação”: 
 Profissional com experiência (>3 anos) 
 Tônus muscular insignificante 
 Pressão laríngea externa ótima 
 B.U.R.P: back – up – right – position 
(cartilagem cricóide) 
 Adequar tamanho da lâmina 
 Adequar tipo da lâmina 
 Ótima posição da cabeça “Sniff position” ou 
posição olfativa 
 
▪ Posicionamento correto do paciente: colocar 
um coxim embaixo de sua cabeça para 
alinhar os eixos faríngeo, laríngeo e oral, com 
hiperextensão da cabeça. 
 
▪ Se possível, Nesse momento, tendo uma boa 
visualização, pede-se ao auxiliar para abrir a 
boca pelo lado direito. 
▪ O emergencista deve segurar o 
laringoscópio com a mão esquerda. 
▪ A mão direita deve ser colocada na região 
occipital para segurar a cabeça e abrir a boca. 
Soniely Melo 
▪ Introduz-se a lâmina do laringoscópio ao 
longo da borda direita da língua até que ela 
se insira na valécula, quando a lâmina é 
curva, ou ultrapasse-a e se sobreponha à 
epiglote, quando se usar lâmina reta. 
▪ O cabo do laringoscópio deve ser tracionado 
para cima e para a frente em um plano 
perpendicular à mandíbula. Nesse momento, 
deve-se evitar o movimento de alavanca, que 
leva a traumatismo dentário. A elevação da 
língua desloca a epiglote e expõe as cordas 
vocais. 
▪ Quando visualizar as cordas vocais, o 
assistente deve passar o tubo endotraqueal e 
segurar a cabeça com sua mão esquerda. 
▪ O tubo é introduzido na traqueia, e a borda 
proximal do balonete deve ultrapassar as 
cordas vocais. 
▪ a. Lembre-se de que a visão direta da 
passagem do tubo pelas cordas vocais é um 
ponto importante de comprovação da IOT. 
▪ b. O tubo endotraqueal deve estar com sua 
extremidade distal de 5 a 7 cm da carina; a 
posição da cabeça é indiferente, já que é 
possível uma movimentação de 3 a 5 cm com 
a extensão e flexão da cabeça. 
▪ Não encher o balonete com pressão maior 
do que 20 mmHg e confirmar a IOT e a 
fixação do tubo. 
▪ Confirmar se o tubo orotraqueal está mesmo 
na via aérea (e não no esôfago): 
a. Durante a IOT: ver que o tubo passou mesmo pelas 
cordas vocais. 
b. Presença de vapor de água pelo tubo, embora 
possa, isoladamente, ser enganosa (o ar pode vir do 
estômago após uma intubação esofágica). 
c. Expansão torácica bilateral, embora possa, 
isoladamente, ser enganosa (p. ex., no paciente 
muito obeso). 
d. Auscultar os cinco pontos: primeiro no epigástrio, 
depois nas bases pulmonares esquerda e direita e nos 
campos médios axilares pulmonares esquerdo e 
direito. 
e. Confirmação com a capnometria, que aliás, deve 
ser obrigatória. 
▪ É importante, nesse momento, a realização 
de uma radiografia de tórax: a. Verificar a 
adequação do posicionamento do tubo (3 a 5 
cm acima da carina). b. Diagnosticar 
eventuais complicações (p. ex., 
pneumotórax). 
COMPLICAÇÕES DA INTUBAÇÃO 
OROTRAQUEAL 
 
INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA 
RÁPIDA (ISR) 
Não há contraindicação absoluta, mas deve ser 
evitada em pacientes com anormalidade 
laringotraqueal causada por tumores, infecção, 
edema ou história de radiação na região cervical. 
Sua característica básica é a administração de um 
líquido e um bloqueador neuromuscular, após uma 
pré-oxigenação, sem precisar realizar ventilação 
pulmonar (“ambuzar”). 
Dessa maneira, tenta-se evitar a hiperdistensão 
gástrica, uma vez que, assume-se que o paciente está 
com o estômago cheio, com alta possibilidade de 
regurgitação e aspiração pulmonar. 
7 Ps 
1. Preparação 
2. Pré-oxigenação 
3. Pré-tratamento 
4. Paralisia com indução 
5. Posicionamento 
6. Placement (colocação do tubo com 
confirmação) 
7. Pós-intubação 
 
PREPARAÇÃO: 
Monitorização do paciente: oxímetro de pulso, 
monitor de pressão arterial e monitorização cardíaca; 
02 acessos venosos; 
Organização do material a ser usado: drogas em 
seringas identificadas com seus nomes; verificar o 
funcionamento do laringoscópio (luz sempre 
branca); o tubo deve ser testado e colocadoem 
posição de fácil acesso; aspirador preparado com 
sonda estéril; 
POSICIONAMENTO: posição olfativa 
Soniely Melo 
Envolve a colocação de coxim occipital associado à 
hiperextensão da cabeça para que seja possível o 
alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo. 
PRÉ-OXIGENAÇÃO: 
Ofertar ao paciente oxigênio a 100%, sem realizar 
ventilação, para estabelecer uma reserva de oxigênio. 
Pacientes obesos, crianças e gestantes tendem a 
dessaturar mais rápido. 
 PRÉ-TRATAMENTO: 
Essas drogas devem ser administradas 03 minutos 
antes da intubação. 
→ ANALGÉSICOS (Fentanil/ Lidocaína): 
Fentanil: age reduzindo os efeitos simpáticos da 
laringoscopia. Indicações: síndromes coronarianas 
agudas, dissecção aguda de aorta e pacientes com 
hipertensão intracraniana ou com sangramento do 
SNC. 
Lidocaína: atenua a resposta reativa das vias aéreas 
ao procedimento. Indicações: pacientes com 
hipertensão intracraniana, intubação no paciente em 
broncoespasmo (asma). 
PARALISIA COM INDUÇÃO: 
A Sequência é: 
▪ Primeiro o hipnótico; 
▪ Em seguida, o bloqueador neuromuscular;Sedativos (Midazolam, Propofol, Quetamina, 
Etomidato). 
Bloqueador neuromuscular (Succinilcolina, 
Rocurônio, Cisatracúria). 
 
 
 
 
 
Midazolam: dose segura, mas deprime drive 
respiratório. 
Propofol: o efeito passa mais rápido, mas deprime 
drive respiratório; 
Etomidato: dá hipotensão 
Quetamina: não deprime, segura. 
Sequência rápida: reduz a regurgitação, aumenta a 
chance de hipoxemia se não ventilar corretamente. 
PLACEMENT - COLOCAÇÃO DO TUBO COM 
CONFIRMAÇÃO 
PÓS-INTUBAÇÃO: 
Confirmada a intubação, o tubo deve ser fixado. 
Realizar uma radiografia de tórax é necessária para 
verificar a posição do tubo. 
Coloca-se o paciente em ventilação mecânica e se 
mantém toda a monitoração. 
Soniely Melo 
Hipotensão é comum após a intubação, seja pelos 
efeitos das drogas usadas na indução, seja após o 
início da ventilação mecânica, por conta da 
diminuição do retorno venoso. Essa hipotensão 
geralmente responde bem à infusão de líquidos. 
VIA AÉREA DIFICIL 
Situação clínica em que um profissional treinado tem 
dificuldade em intubar o paciente, manter ventilação 
manual sob máscara facial ou ambos. 
Ventilação por mascara difícil: a inabilidade de um 
médico treinado manter a saturação de oxigênio 
>90% usando ventilação por máscara facial e 100% 
fio2, desde que a saturação de O2 pré-ventilação 
estivesse no valor normal. 
Intubação difícil: impossibilidade de visualizar 
qualquer porção das cordas vocais com laringoscopia 
convencional. A intubação necessita de mais de uma 
tentativa, mudança de lâmina, uso de adjunto para 
auxiliar a laringoscopia ou uso de equipamentos 
alternativos. << Em uma situação ótima de 
procedimento >> 
Importância: manter a via aérea do paciente pérvia e 
ventila-lo adequadamente são prioridades em 
situações de urgência e emergência. 
Muitas vezes, a intubação ocorre em um ambiente 
estressante -> desafio maior << checagem diária, 
conhecer o material>> 
Complicações de várias tentativas de intubação: 
Hipoxemia, intubação esofágica, regurgitação, 
aspiração, bradicardia, parada cardíaca. 
COMO MINIMIZAR IATROGENIAS COM VAs: 
• Conhecer bem a anatomia das vias aéreas 
• Anamnese e exame físico bem feitos 
• Reconhecer situações de potenciais 
dificuldades 
• Conhecer e saber manipular os instrumentos 
e técnicas para manejo das vias aéreas 
• Adequado posicionamento do paciente 
• Treinamento 
ANMNESE: 
• Já foi submetido a procedimentos 
anestésicos/ intubação previamente? Houve 
alguma complicação? 
• História de roncos ou SAOS? 
• Uso de próteses dentarias? Problemas na 
mandíbula/ ATM? 
• Cirurgias, infecções ou queimaduras previas 
em vias aéreas? 
• Tumores de cabeça e pescoço e/ou 
radioterapia? 
• Patologias endocrinológicas e/ou 
reumatológicas associadas? 
EXAME FÍSICO: 
• Obesidade 
• Dentes ausentes ou protusos 
• Barba 
• Mandíbula larga 
• Hipertrofia de masseter 
• Macroglossia 
• Pescoço curto 
• Retrognatismo ou prognatismo 
• Síndromes congênitas 
• Adornos faciais 
• Traumas faciais 
DISTÂNCIAS 
• Distancia interincisivos >=3cm 
• Distancia tireomentoniana >= 6cm 
• Regra 3-3-2 (o idela é usar a mão do próprio 
paciente – abertura da boca- tireomentoniana 
– cartilagem cricotireoidiana) 
MOBILIDADE CERVICAL: 
• Flexão 
• Extensão 
AVALIAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR: protusão 
voluntária da mandíbula – é preditor de via aérea 
fácil; 
VIA AÉREA FALHA: ocorre quando um 
profissional experiente não consegue intubar após 03 
tentativas ou não consegue manter uma saturação 
aceitável com bolsa-válvula-máscara durante essas 
tentativas (não ventila, não intuba). 
VIA AÉREA CRASH: situação em que o paciente 
chega ao pronto-socorro com quadro de morte 
iminente ou arresponsivo. 
CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATTI 
Classes I e II: significado anatômico de uma língua 
pequena em relação a orofaringe. 
Classes III e IV: preditores de VAD. 
Soniely Melo 
Paciente sentado, em posição neutra, com a boca em 
abertura máxima e com a língua com a maior 
protrusão possível, sem falar. 
▪ Classe I: observam-se palato mole, úvula e 
pilares das tonsilas. 
▪ Classe II: observam-se palato mole e úvula. 
▪ Classe III: observam-se palato mole e base da 
úvula. 
▪ Classe IV: não se observam nem o palato 
mole nem os pilares das tonsilas. 
 
ÍNDICE DE CORMACK-LEHANE 
▪ Grau I: visualizam-se as cordas vocais e a 
epiglote. 
▪ Grau II: visualiza-se somente a parte 
posterior da glote. 
▪ Grau III: só há visualização da glote ou da 
epiglote. 
▪ Grau IV: não há visualização da glote ou da 
epiglote. 
 
MNEMÔNICOS DISPONÍVEIS – resumo 
de tudo 
 
 
 
VENTILAÇÃO BOLSA-VÁLVULA-
MÁSCARA 
A máscara deve ter tamanho e conformação 
compatíveis com a anatomia do paciente. 
O paciente deve ser colocado em posição olfativa, 
exceto na suspeita de trauma cervical. 
Soniely Melo