Caso clínico epilepsia

Prévia do material em texto

Casos clínicos Epilepsia
Caso clínico 1
· Crise focal perceptiva, com aura epigástrica, sintomas autonomicos; essa crise pode evoluir pra desperceptiva, como foi o caso;
· EEG: paroxismos epileptiforme em hemisfério esquerdo com predomínio em região frontal e temporal
· Inicia a carbamazepina, 400mg de 12/12h e depois 8/8h e depois 6/6h; houve melhora das crises mas a paciente ainda apresenta uma crise por mês. Uma crise por mês ainda é refratário.
· Hipocampo direito é menor (esclerose mesial temporal) e sinal hiperintenso em sequência Flaire
· Boa parte dos pacientes com esclerose mesial temporal teve historia de crise febril na infância mas não se sabe porque e como 
· Como a paciente tem idade reprodutiva, a segunda droga pra ser associada não deve ser valproato: foi associado Levitiracetam em dose inicial de 250mg 12/12h depois 50mg 12/12h e 750mg 12/12h. as crises continuaram. Você pode associar uma terceira medicação, mas como ela tem alteração unilateral e quadro focal, o resultado em qualidade de vida e gastos com medicações e redução de episódios de crises é melhor com a cirurgia (cortico-hipocampo-amigdalamectomia) tira um pedaço do córtex temporal direito que não tem tanta função (memória visual). A maioria fica sem medicação após a cirurgia, mas mantem por 2 anos e vai desmanando aos poucos. Quando retira um hipocampo doente, o lado saudável supre melhor o lado comprometido.
Caso clínico 2
· Crise Focal perceptiva motora
· Pensar em causa genética, mas a epilepsia rolândica tem prognóstico bom e esse paciente já estava em 2 medicações e não melhorou, por isso necessidade de RNM além do EEG, além de que na epilepsia rolandica as crises são mais no sono, bem como a faixa etária;
EEG: paroxismo epilptiforme em hemisfério esquerdo; 
· A crise epiléptica era motora, pensar em alguma lesão no giro pré central, isto é, na área motora do córtex. Se observar a RNM em sequência de Flaire, observa-se uma hiperintensidade próximo à região do sulco que não acontece na substância branca do lado direito, sugerindo displasia. No entanto isso não pode ser retirado cirurgicamente porque leva a prejuízo motor da criança (paralisia). Foi pra cirurgia e retirou apenas a área anormal
Caso clínico 3
· Focal progredindo pra TCG
· A presença de mordedura de língua sinaliza que generalizou
· Pedir: EEG + RNM
· EEG: descargas epilépticas em ambos hemisférios com predomínio em frontal bilateral
· Crises refratárias com paciente tomando várias medicações com possibilidade de foco definido pede a RNM e se a RNM normal, pede o videoeletroencefalograma
· Pelo videoeletroencefalograma nota-se que a crise era na verdade focal e no lobo frontal. Diante de paciente com crise focal + problema no lobo frontal + refratariedade a várias medicações faz teste para ver qual parte do frontal provém o defeito (investigação invasiva para epilepsia)
Caso clínico 4
· Crise generalizada atônica
· Deficit de atenção e memoria pode ser da própria epilepsia, mas pode ser do fenobarbital e do clobazan (benzodiazepínico)
· EEG : descargas epileptiforme em ambos hemisférios
· RNM normal
· Submetido a videoeletroencefalograma para confirmar as crises generalizadas
· Paciente refratário com crises generalizadas cirurgia de desconexão entre os dois hemisférios pra evitar a propagação 
· Calosotomia: A cirurgia de desconexação no corpo caloso é a melhor opção para crise focal atonica; pode haver distúrbio de cognição, mas isso comparado a melhora da qualidade de vida é insignificante
· Implante estimulador do nervo vago: Para crises generalizadas a estimulação do nervo vago é a melhor opção - o tálamo tem conexão importante com nervo vago esquerdo (aferente em maioria das fibras), o que leva a redução das crises; guarda um gerador abaixo da clavícula;
Caso clínico 5
· Crise de ausência (crise generalizada) 
· EEG: complexo ponta onda generalizada
· RNM normal
· A chance de ser genética é muito alta 
· Tratamento: valproato 500mg 12/12h
· Fez acompanhamento periódico a cada 6m, usa a medicação certinha no horário e após 5 anos de tto deseja retirar medicação, se casar, ter filho e dirigir
· Pode fazer tudo isso? Sim
· Ele pode dirigir porque passou 2 anos sem crise, contanto que não suspenda a medicação.
· Pode fazer o desmame 250 12/12h e esperar 6 meses pra ver se tem alguma crise, se não tiver pode dirigir;
Caso clínico 6
· Crise generalizada mioclônica
· EEG
· RNM normal – é esperado encontrar RNM normal em crises focais
· Quadro sindrômico: epilepsia mioclônica juvenil prognóstico desfavorável; 
· Erros: usar carbamazepina pra crise generalizada e pra crise mioclônica juvenil,pois o paciente piorará
· Conduta – suspender carbamazepina (sem desmamar, pois prejudica de fato) e iniciar valproato + lamotrigina (combinação muito boa pra crise generalizada)
Obs: lesões de lobo frontal = alterações de comportamento e de motricidade; pode acontecer na crise hipermotora em que o paciente se debate, mesmo sendo uma crise focal;as crises se originam nele se confundem muito com crise generalizada, porque as conexões são amplas;
Caso clínico 7
Paciente de 32 anos se apresenta a consulta ambulatorial queixando episódios de “apagão”, precedidos por sensação epigástrica ascendente. Esposa refere que o mesmo fica por aproximadamente um minuto com olhar parado e movimentos periorais e de mãos. Qual o diagnóstico? 
Resposta: Crise focal perceptiva (aura epigástrica no inicio) evoluindo para focal desperceptiva (automatismo) – pode chamar de crise parcial complexa; Não é crise generalizada do tipo ausência porque ausência geralmente é em crianças e dura 20s no máximo, não tem aura, nem automatismo
Caso clínico 8
Um adulto jovem, após apresentar quadro clássico de convulsão generalizada do tipo tônico-clônica, realiza EEG que nada identifica de anormal, do mesmo modo que a RM cerebral também não apresenta alterações. Não havendo história familiar de epilepsia, sendo normal o exame físico, e considerando se tratar do primeiro episódio convulsivo, você indicaria:
a) Clonazepam
b) Conduta expectante
c) TC de crânio 
d) Punlção lombar
e) Holter 24h
Após uma primeira crise, o risco de recorrência de uma segunda é de 26% a 40%. Após duas crises, o risco de uma terceira é de 60% a 87%, e após a terceira crise, o risco de uma quarta é aproximadamente o mesmo (61% a 90%) e mantém-se estável. 
Alternativa A: INCORRETA. Clonazepam está indicado como tratamento abortivo da crise.
Alternativa B: CORRETA. A ocorrência de duas crises epilépticas não provocadas autorizaria o médico a propor o início do tratamento da epilepsia. 
Alternativa C: INCORRETA. Estando a RNM normal, é improvável que a TC acrescente alguma informação. 
Alternativa D: INCORRETA. Punção lombar não é feita de rotina após crise convulsiva. 
Alternativa E: INCORRETA. Holter faz parte da investigação de síncope cardiogênica
Caso clínico 9
Adolescente de 14 anos é levado ao PS após primeira crise tônico-clônica generalizada, durante o café da manhã. Durante anamnese refere abalos musculares ao acordar nos últimos 5 meses. Seu EEG demonstra paroxismos epileptiformes bilaterais de complexos multiespículas 3-4 Hz seguidos de onda lenta, com predomínio nas regiões anteriores. Qual o provável diagnóstico?
a) Crise única isolada
b) Epilepsia mioclônica progressiva
c) Epilepsia do lobo temporal
d) Epilepsia mioclonica juvenil 
Crises mioclônicas são contrações musculares breves, súbitas, semelhantes a choques. 
Alternativa A: INCORRETA. O paciente vem apresentando crises mioclônicas há pelo menos 5 meses.
 Alternativa B: INCORRETA. Nas epilepsias mioclônicas progressivas ocorrem crises epilépticas, mioclonias, evolução progressiva e pela presença de sinais e sintomas neurológicos variáveis, sobretudo cerebelares e extrapiramidais. Alternativa C: INCORRETA. Na epilepsia do lobo temporal predominam crises focais disperceptivas. 
Alternativa D: CORRETA. O quadro é muito sugestivo de epilepsia mioclônica juvenil, caracterizado por abalos musculares unilaterais no início do dia e que evoluempara crises TCG.
Caso clínico 10
Um rapaz de 17 anos com antecedente de epilepsia desde os 5 anos, foi admitido com crises tonicoclônicas generalizadas, recorrentes, sem recuperação do nível de consciência entre as mesmas. Com relação ao quadro acima e em relação às síndromes epilépticas pode-se afirmar que:
a) O quadro acima configurará EME apenas se a duração for igual ou superior a 30 minutos
b) Na maioria das vezes a causa das crises é interrupção do tratamento sem orientação médica
c) Caso as crises não cessem com dizepam, a conduta seguinte é infusão de fenitoina em SG a 5%
d) Hipoglicemia prolongada não pode promover EME
Alternativa A: INCORRETA. Uma crise com duração superior a 5 minutos é considerada mal epiléptico. EME consiste em duas ou mais crises sem completa recuperação de consciência entre elas (o paciente teve várias recorrentes sem recuperar consciência) ou então quando uma crise dura mais de 30 minutos.
Alternativa B: CORRETA. Interrupção do tratamento sem orientação médica é a principal causa de mal epilético. 
Alternativa C: INCORRETA. Caso as crises não cessem com diazepam a conduta é repetir uma vez a dose de diazepam. 
Alternativa D: INCORRETA. Não havendo resposta a duas doses de benzodiazepínico para o abortamento de crise convulsiva, está indicado fenitoína (20 mg/kg a 50 mg/min) IV. 
Alternativa E: INCORRETA. Hipoglicemia é uma causa de crise convulsiva.
Caso clínico 11
Homem, 36 anos, alcoolista crônico e com história prévia de epilepsia, foi trazido à emergência com quadro de convulsão tônico-clônica generalizada. Esposa relata que o paciente ingeriu bebida alcoólica durante 3 dias seguidos e nesse período não tomou seus medicamentos. Segundo o socorrista que o trouxe, o paciente apresenta crises seguidas há 15 minutos. Na emergência, foi medicado com diazepam 10mg, intravenoso, porém a crise não cedeu, mesmo com a repetição da dose. Qual a próxima conduta a ser tomada?
a) Fenitoína 20mg/Kg, intravenoso, na sala de emergência.  
b) Midazolam 0,2mg/kg, intravenoso, na sala de emergência.
c) Propofol 2mg/Kg, intravenoso, na Unidade de Terapia Intensiva.
d) Fenobarbital 10mg/Kg, intravenoso, na Unidade de Terapia Intensiva.
A segunda dose de diazepam na crise convulsiva deve ser feita após 3-5 min. Alternativa A: CORRETA. Não havendo resposta a duas doses de benzodiazepínico para o abortamento de crise convulsiva, está indicado fenitoína (20 mg/kg a 50 mg/min) IV. Vale lembrar que pela história de alcoolismo o paciente tem indicação tiamina IV. As demais alternativas são condutas inadequadas no momento.
Caso clínico 12
Homem branco, 20 anos de idade, comparece ao pronto atendimento e refere pele vermelha e coceira no corpo todo há 3 dias. Há 1 mês , após acidente automobilístico apresentou convulsão tônico- clônica generalizada, foi avaliado pelo neurologista que prescreveu fenitoína. Apresenta ao exame físico: exantema generalizado, febre 38°C, adinamia e não tem lesões nas mucosas. Qual é a conduta inicial?
a) Suspender a fenitoína e solicitar hemograma, monitorar funções hepática e renal
b) Suspender fenitoína, solicitar electroencefalograma e Rx de tórax, iniciar corticoterapia oral
c) Manter fenitoína, solicitar eletrocardiograma e RX de tórax e iniciar corticoterapia tópica
d) Manter fenitoína, solicitar eletrocardiograma, hemograma e monitorar função renal
Os sinais e sintomas descritos sugerem uma síndrome de hipersensibilidade aos anticonvulsivantes, em que as principais manifestações clínicas são: febre, rash cutâneo, linfadenopatia e faringite. Outros órgãos e tecidos também podem ser acometidos, causando quadros adicionais como hepatite, anemia megaloblástica, rabdomiólise e vasculite. A droga deve ser suspensa, esperando-se resolução completa do quadro. A conduta consiste em suspender imediatamente a fenitoína e solicitar exames para monitorização da função de órgãos potencialmente afetados, como a medula óssea, o fígado e os rins. Assim, vamos pedir hemograma, hepatograma e bioquímica renal.
Caso clínico 13
Paciente de 20 anos de idade com crises epilépticas caracterizadas por parada comportamental, automatismos orofaciais e duração de poucos minutos. Segue-se discreto período confusional pós-crise e, então, recuperação completa da consciência. Histórico de crises febris na infância. Qual a medicação MAIS adequada para essa situação?
a) Fenobarbital
b) Primidona
c) Valproato
d) Vigabatrina
e) Carbamazepina
Paciente com parada comportamental, associado à automatismo e perda de consciência é clássico de uma crise epiléptica focal disperceptiva. Devemos lembrar que a divisão das crises convulsivas em "generalizadas" e "focais" é muito importante para a escolha do tratamento mais adequado. Vários anticonvulsivantes podem ser usados no tratamento preventivo das crises focais, entretanto, a droga de escolha é a carbamazepina.
Caso clínico 14
Uma mulher de 31 anos de idade é trazida ao pronto-socorro após uma convulsão tônico-clônica, generalizada. O episódio durou cerca de um minuto e foi associado à perda de consciência. Apresentou breve confusão após o episódio. Não há antecedente de convulsão, traumatismo craniano, uso de medicamentos, febre ou cefaleia, doenças crônicas ou história familiar de epilepsia. O exame físico, incluindo sinais vitais, é normal. Não apresenta déficits neurológicos focais. Os exames laboratoriais estão normais e a triagem toxicológica foi negativa. Qual é o próximo passo no manejo deste quadro convulsivo?
a) Inciar medicação antiepiléptica
b) Realizar punção lombar
c) Observação clinica 
d) Realizar RNM de encéfalo
e) Solicitar potencial evocado visual ou auditivo
Paciente que apresenta crise convulsiva tônico-clônica generalizada de curta duração, sem motivo aparente para ter tido. A crise convulsiva nada mais é que uma manifestação clínica que está associado a diversas doenças diferentes, de modo que precisamos encontrar o diagnóstico para a paciente. O primeiro passo é colher uma história detalhada de como ocorreu a crise, também sendo essencial realizar um EEG, pois até 90% dos pacientes epilépticos têm traçado anormal quando realizado várias vezes, durante sono ou vigília, e com técnicas estimulantes. Também é importante realizar exame de neuroimagem (TC ou RM), já que podem revelar tumores, calcificações cerebrais e malformações arteriovenosas. Portanto, a única alternativa cabível é a letra D. 
Caso clínico 15
Paciente de 18 meses de idade, com epilepsia generalizada, em tratamento com ácido valproico, é atendido no pronto atendimento com náuseas, vômitos e sonolência. Evolui para coma em algumas horas. No exame neurológico não há sinal de localização. A tomografia computadorizada de crânio e a análise do líquido cefalorraquidiano foram normais. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável para o caso:
a) Estado de mal epiléptico não convulsivo
b) Hipoglicemia
c) Insuficiência renal
d) Insuficiência hepática
e) Hemorragia cerebral secundária a plaquetopenia
O Ácido Valproico (AVP) é usado no tratamento de crises parciais e generalizadas e mania aguda, e como profilaxia para transtorno bipolar e em casos de enxaqueca. Embora a intoxicação aguda resulte frequentemente em depressão leve e autolimitada do sistema nervoso central, pode ocorrer também toxicidade e complicações graves, dentre elas a hepatotoxicidade, e pacientes com maior risco desenvolverem essa complicação são crianças com menos de dois anos de idade, particularmente aquelas com doença cerebral orgânica, atraso no desenvolvimento, distúrbios metabólicos congênitos e epilepsia grave tratada com vários anticonvulsivantes. De forma simplificada, os usuários podem apresentar hiperamonemia sintomática ou não, e a apresentação de defeitos do ciclo da uréia e a deficiência de carnitina (cofator necessário para o metabolismo mitocondrial de ácidos graxos de cadeia longa) podem aumentar o risco de desenvolver insuficiência hepática com Encefalopatia associada à hiperamonemia. Alternativa A: INCORRETA. Alternativa B: INCORRETA. Alternativa C: INCORRETA. AlternativaD: CORRETA. Alternativa E: INCORRETA. Resposta correta D.