Avaliação de Feridas

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Avaliação de Feridas 
Qualquer rompimento nas camadas da pele ocasiona uma ferida, definida como um desarranjo no tecido e 
ruptura em suas conexões, alteração estrutural e fisiológica. 
 
↠ Patologias de base; ↠ uso de medicamentos; ↠ 
uso de drogas; ↠ alergias medicamentosas e/ou 
alimentar; ↠ atividades físicas; ↠ alimentação; 
emocional; ↠ injeta hídrica; ↠ cuidado pessoal; ↠ 
sono; ↠ eliminação vesico intestinal; ↠ histórico 
de internações; ↠ vacinação; ↠ IMC; 
↠ Tempo; ↠ como surgiu; ↠ tratamentos 
anteriores (o que usou? O que foi feito?); ↠ 
evolução da ferida; ↠ contato com plantas e/ou 
animais; ↠ agentes terapêuticos; ↠ dor 
(intensidade, o que melhora/piora, qualidade, tipo 
de dor, score, período do dia ela aparece/some, 
local, tempo que está com a dor); ↠ secreção. 
 localização; tipo; margem; 
extensão; exsudato; perilesionar; odor; leito; 
profundidade; 
Tipos de Cicatrização: 
Primeira Intenção: 
Quando é possível fazer a aproximação das 
bordas por meio de suturas e grampos. A perda 
tecidual é pequena e vertical. Ex: feridas 
cirúrgicas. Curativos Oclusivos, verificar nas 
primeiras 48h se não houver complicações 
(deiscência; infecção/inflamação; 
sangramentos/hemorragias) realizar apenas a 
limpeza diária com água e sabão neutro; 
Segunda Intenção: 
Quando não é possível realizar a reaproximação 
das bordas. A perda tecidual é maior e horizontal; 
Ex: feridas arteriais, venosas, queimaduras, pé 
diabético, etc. 
Observar as bordas: plana, saliente ou 
invaginada. 
Terceira Intenção: 
Também chamada de Primeira Intenção Tardia, 
é aquela em que houve a reaproximação, porém 
por algum motivo ocorreu a deiscência (por conta 
de infecção/inflamação). Deve ser tratada como 
de Segunda Intenção. 
 retomar a integridade da 
pele; 
A cicatrização de feridas consiste em uma perfeita e 
coordenada cascata de eventos celulares e 
moleculares que interagem para que ocorra a 
repavimentação e a reconstituição do tecido. 
A perda tecidual pode atingir: derme, completa 
ou incompletamente; todo o órgão, chegando ao 
tecido celular subcutâneo, músculos... A 
cicatrização também depende de vários fatores, 
locais e gerais, como: 
↠ A cicatrização dentro de vísceras ocas e 
cavidades corporais em geral equivale à sequencia 
de reparação na pele. 
Rompimento: 
Epiderme (sem sangramento) = superficial; 
Derme (com sangramento) = sup. Profunda; 
Hipoderme = profunda; 
Homeostasia: o organismo vai tentar parar o 
sangramento através do tamponamento = 
coagulação ↠ vasoconstrição. 
Anamnese/Hitória 
da Ferida
Área da Ferida
Condição da Ferida Circulação
Medicação Atual
Nutrição Avaliação da Dor
Mobilidade
Aspectos Sociais
Fases da Cicatrização 
 
Fase Inflamatória: 
Função: limpeza. 
Fase em que aparecem os sinais clínicos da 
inflamação: edema, eritema, calor e rubor. 
Hiperemia (rubor + calor). 
De 24 a 48h/ ou até 3 dias. 
Acontece a vasodilatação para a chegada de 
células do sist. Imunitário p/fagocitar os MO, 
células mortas, sujidades. 
Células de defesa: neutrófilos, macrófagos, 
basófilos. 
↠ Resposta ao trauma - há uma reação 
vascular e inflamatória - hemostasia - 
remoção de restos celulares e de 
microrganismos. 
↠ Células de defesa (neutrófilos), função 
primária e destruir bactérias por meio da 
fagocitose e da liberação de enzimas e dos 
radicais livres. 
↠ Ação dos macrófagos, que destroem as 
bactérias, limpam o local da ferida dos resíduos 
celulares e estimulam o crescimento de um novo 
tecido. 
↠ Com a lesão tecidual, há liberação local de 
histamina, serotonina e bradicinina que causam 
vasodilatação e aumento de fluxo sanguíneo, 
sinais inflamatórios como calor e rubor. 
↠ A permeabilidade capilar aumenta causando 
extravasamento de líquidos espaço extracelular, 
edema. 
Tecidos Inviáveis: 
- Necrose Coagulativa: escara. 
- Necrose Liquefativa: esfacelo. 
 
 
Fase proliferativa: 
Fase de granulação. 
Tecido de Granulação e Epitelização; 
↠ Formação de um tecido novo 
(angiogênese), em que se proliferam e 
migram os fibroblastos (síntese de colágeno) 
↠ Seguida da epitelização: multiplicação das 
células epiteliais da margem diminuição da 
capilarização, redução do tamanho da ferida, 
através de sua contração, da ação 
especializada dos fibroblastos. 
coloração vermelha, 
brilhante e de aspecto 
granuloso; 
 
 
 
 
A margem vai indicar o término da Fase 
Proliferativa para o início da Fase de 
Remodelação ↠ Deve estar plana. 
 
Fase de Remodelação/Maturação: 
. 
Tecido de Epitelização; 
Coloração vermelho róseo ↠ esbranquiçada. 
Fase em que a ferida fica menos 
vascularizada, tornando-se menos avermelhada. 
80% da força original. 
↠ Alteração da coloração de vermelha para 
róseo/branco pálido. 
↠ Caracteriza-‐se pela diminuição da 
vascularização e pela reorganização das fibras 
de colágeno, que leva a uma cicatriz com aspecto 
plano, devido à diminuição da migração celular, 
Destaca-‐se também pelo aumento da força 
tênsil. 
No início, é muito fina e vai se intensificando até 
ficar espessa. 
↠ 
depois de 3 semanas se aproxima de 20% 
do tecido original. 
Quando completa 5 semanas = por volta de 40% 
no final 8 semanas = atinge 70% da força 
original. 
Ressalta-‐se que essa força tênsil nunca será 
igual à do tecido sadio. 
 
 
↠ o número de feridas simultâneas de qualquer 
etiologia; obesidade; idade crescente; estado 
nutricional ruim; dislipidemia e síndrome 
metabólica; Isquemia; hipóxia local ou sistêmica; 
Diabetes; presença de biofilme; infecção clínica; 
fatores genéticos; fumar; insuficiência linfática; 
supressão imunológica ou distúrbios imunológicos; 
ferida maior que 10cm e a duração da úlcera 
superior a 12 meses; medicamentos sistêmicos; 
↠ fatores psicossociais; escolaridade; crenças do 
paciente; demência; suporte social; experiência 
anterior de tratamento; capacidade reduzida de 
autocuidado como resultado de comorbidades e/ou 
fragilidade; distúrbios do sono; ambiente e 
condições de vida; distância do ambiente clínico e 
morar sozinho; situação econômica; 
Metaloproteases da Matriz (MMPs) 
A deficiente cicatrização de feridas encontra-se 
associada aos excessivos níveis de proteases, 
nomeadamente de metaloproteases (MMP’s). 
São importantes para a organização e 
remodelação da nova MEC. ↠ início da 
cicatrização explosão de atividade das proteases 
pico: primeiros 2 dias e vai declinando uma 
semana ↠ a presença de tecido danificado, 
materiais estranhos, bactérias e biofilmes ↠ 
podem prolongar a atividade das proteases ↠ 
Ação das proteases permanecem muito elevadas 
↠ degradar e destruir o MEC causar danos ao 
tecido recém-formado ↠ prejudicar o leito da 
ferida ↠ ATRASAR A CICATRIZAÇÃO. 
 
Feridas de Difícil Cicatrização 
Feridas, que falharam em prosseguir com um 
processo de reparação ordenado e oportuno para 
produzir integridade anatômica e funcional por 
um período de 6 semanas. 
↠ Acima de 4 a 6 semanas; 
↠ Inflamação prolongada e desorganizada; 
↠ Deposição insuficiente da matriz celular; 
↠ Diminuição da neovascularização; 
↠ Demora na reepitelização; 
Avaliação Inicial da Ferida 
 aspecto, coloração, quantidade e odor; 
Localização: 
Auxilia na identificação da etiologia; 
Facilita a comunicação; 
Influencia no potencial de cicatrização; 
Planejamento; 
tipo: 
Arterial; Venosa; Diabética; LPP; Queimaduras; 
Cirúrgicas; 
Extensão: 
P - <50 cm². 
M - >50 a 150 cm². 
G - >150 a 250 cm². 
E - >250 cm². 
Altura X Largura = Área 90°. 
- Superficial; 
- Profunda Superficial/ espessura parcial; 
- Profunda Total/ espessura total. 
Altura X Largura X Profundidade = cm³. 
perilesionar: 
Hematoma; Macerada, Seca, Brilhante; 
Queratose; Edema; Endurecimento; Dermatite 
Ocre; Alergia; Lipodermatosclerose; Sinais Clínicos 
De Infecção; Ausência De Pelos; 
TIMERES 
Instrumento que identificaas barreiras da 
comunicação. 
T: viabilidade do tecido; 
I: infecção/inflamação; 
M: balanço de umidade; 
E: borda da ferida; 
R: reparo/regeneração; 
S: fatores sociais e relacionados ao paciente; 
T – Tecido: 
Tecidos Inviáveis: Escaras e Esfacelos; 
Tecidos Viáveis: Granulação e Epitelização; 
tecido conectivo 
frágil que contém 
colágeno, 
fibroblastos e 
arcos capilares. 
Frequentemente descrito como de cor vermelho 
carnudo. -Vermelha brilhante: saudável -
Coloração pálida (vascularização pobre). 
processo de 
recobrimento da 
superfície de uma ferida 
por epitélio novo. -
Coloração pálida 
(vascularização pobre); Epitelização (cor rosa) 
feridas parciais - nas margens e leito. Espessura 
total: somente das margens' 
Inviável: 
 seca, úmida nas 
várias colorações; 
 
Características: 
 
 
Cor
branco; amarelo-
palha; amarela; 
verde; castanha; 
marrom; cinza; 
preta;
Aspecto
macio; frouxo; 
viscoso; firme; 
aderido; seco; 
petrificado; 
caloso; 
- Qual o tipo de tecido? 
 
- Espaços mortos: 
↠ Deslocamento: envolve uma grande faixa da 
borda da ferida, ocorre mais frequentemente nas 
LPP. 
↠ Sinus: Se limitam a uma pequena borda e se 
estende em uma direção, por um comprimento 
considerável, ocorre mais em deiscências, úlceras 
neuropáticas e insuficiência arterial. Tem fundo 
cego. 
↠ Fístulas: comunicação. 
I – Infecção/Inflamação: 
Etapas: 
↠ os MO não aumentam de 
quantidade. 
↠ os MO proliferam (de forma 
limitada). 
↠ feridas que apresentam 
micróbios que penetram os tecidos e que exige 
uma resposta de defesa do hospedeiro, está 
restrita à ferida. 
↠ ferida que possui 
micróbios que apresentam proliferação e 
promovem sinais e sintomas que vão além da 
borda da ferida. 
↠ Ferida que possui micróbios 
que se proliferam e invadem todo o organismo por 
meio dos sistemas vascular ou linfático. Pode 
levar a uma sepse, resposta inflamatória 
sistêmica e disfunção orgânica. 
 
 dor localizada e tumefação; 
propagação do eritema (rubor da pele); o 
aparecimento de exsudado purulento (pus); odor; 
densidade de mais de um milhão de unidades 
formadoras de colónias de bactérias por mm³ de 
tecido. 
 dor aumentada; 
níveis de exsudado aumentado; descoloração do 
tecido de granulação; odor fétido; deterioração da 
ferida. 
Para ser considerada infecção, é necessário 
realizar o exame de Cultura para saber 
quantidade de MO e o exame de Antibiobrama, 
para identificar o a resistência do MO. 
- 10.000 (105) UFC por grama de tecido; 
 
Permanganato de Potássio Embebido 
Biguanida de Poliexametileno 
(PHMB) 
Limpeza de feridas, 
gel ou curativo. 
Clorexidina Limpeza de feridas. 
Iodo (iodopovidona ou iodo 
cadexômero) 
Curativo ou pomada 
Prata Curativo ou pomada 
Cloreto de dialquilcarbamoílo 
(DACC) 
Cobertura 
Agregado de microrganismos (polimicrobianas), 
que após a adesão. Irreversível aos tecidos 
biológicos ou Estruturas inertes, pelas bactérias 
pioneiras, segregam uma matriz (eps) Composta 
por açúcares, proteínas e Glicoproteínas que as 
envolve, onde se Multiplicam evoluindo 
posteriormente para Uma fase de latência e 
autossuficiência. 
Maior virulência e patogenicidade. 
Altera a fisiologia das feridas fazendo com que 
elas se tornem crónicas, devido a fatores: 
- envelhecimento precoce dos fibroblastos 
- o aumento das MMPs que condicionam um 
aumento da degradação da matriz extracelular 
(MEC) 
- mecanismos inflamatórios persistentes 
estimulam uma resposta inflamatória crônica e 
prolongada que altera a progressão da 
cicatrização da pele. 
M: Umidade 
É necessário um equilíbrio de umidade para 
conseguir sucesso no processo de cicatrização. 
Uma lesão com excesso de umidade tem o 
aumento de proliferação bacteriana, alterações 
celulares, pela maceração. 
Uma lesão com falta de umidade apresenta 
queratose, borda com crosta, ausência de 
exsudato sem umidade no leito. 
Deve-se observar: quantidade, aspecto, odor, cor. 
escasso: leito úmido, não dá para mensurar 
pequeno: leito molhado, com a umidade bem 
distribuída na ferida; < ou = 25% do curativo 
molhado. 
moderado: leito saturado, a drenagem pode ou 
não estar bem distribuída na ferida; > 25% - < 
ou = 75% do curativo está molhado. 
excessivo: a ferida está submersa no exsudado; a 
drenagem pode ou não estar bem distribuída na 
ferida; > 75% do curativo está molhado. 
Sanguinolento: avermelhado – lesão vascular. 
Fino, vermelho, brilhante. 
 
 
Seroso: 
Fino, aguado, claro. 
 
 
 
Serosanguinolento: avermelhado – lesão 
vascular. 
Fino, aguda, de vermelho pálido 
para o róseo. 
 
Purulento: infecção ou inflamação. 
Fino ou espesso, amarelo a 
marrom opaco. 
 
E: bORDAS 
Indica o progresso da contração e epitelização da 
ferida e confirmar se o tratamento atual da 
ferida é eficaz; 
É um preditor confiável de cicatrização, 40 a 
50% de redução de área; 
Avaliar a condição da pele circundante; 
Deve-se considerar as terapias corretivas. 
É improvável que o avanço epitelial das margens ocorra se 
altos níveis de produção de exsudato, a patologia 
subjacente, biofilme e infecção não tiverem sido abordados. 
 Borda Regular X Borda Irregular 
Tipos: 
↠ Descolamento; ↠ Queratose; ↠ Maceração; ↠ 
Salientes; ↠ Invaginado; ↠ Planificado; 
 
 
R: Reparação e Regeneração: 
Incentivar o fechamento da ferida: fornecendo 
uma matriz para apoiar a infiltração celular; 
estimular a atividade celular usando moléculas de 
sinal ou fatores de crescimento; administração de 
oxigenoterapia; ou usando células-tronco. 
Não são tratamentos isolados, devem ser 
utilizados juntos com por exemplo a limpeza. 
s: Fatores Sociais: 
Avaliação Holística; 
Fatores Psicossociais; 
Comprometimento do Paciente; 
Fatores Físicos e de Comorbidade; 
Fatores Extrínsecos; 
Anotação 
1. Data e Hora 
2. Tipo de curativo: oclusivo ou não oclusivo 
3. Região/Localização: Perna D, antebraço E, 
4. Com que? SF 0,9% morno em jato e papaina 
4%..(agente terapêutico) 
5. Apresenta (exame físico): 
– Leito 
• Exsudato (tipo, quantidade, odor) 
– Margens 
– Perilesionar 
6. Assinatura / Carimbo 
Assinatura do Curativo: 
↠ Data, hora e assinatura sempre; 
↠ Realizado curativo; 
↠ Onde? (Região); 
↠ Com que? (limpeza e agente terapêutico); 
Apresenta: 
Dentro para fora: 
1. Área lesionar (tecido, tipo e quantidade de 
exudato); 
2. Margens 
3. Área perilesionar 
Fora para dentro: 
1. Área perilesionar 
2. Margens 
3. Área lesionar (tecido, tipo e quantidade de 
exudato). 
Exemplo: 
 3/4/21, 15 hrs. 
Realizado curativo 
oclusivo no terço 
inferior do MID, 
limpeza com SF0,9% 
em jato morno e 
petrolatum (agente 
terapêutico) em leito 
lesionar. Apresenta 
área lesionar com 90% 
de tecido viável (granulação) e 10% tecido 
inviável, exsudato serosanquinolento em grande 
quantidade, inodoro. Margem irregular, saliente e 
macerada. Área perilesionar com edema duro, 
inelástico, doloroso, frio, veias tortuosas e 
telangiectasias. Ac. Enf. YYYYYYYY