Aula 5 - Manejo da via aérea difícil

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REVISÃO ANATÔMICA 
 
O ar que entra pela inspiração passa pelas narinas, local de 
umidificação de filtração do ar, passando pela faringe 
(nasofaringe, orofaringe e hipofaringe) e laringe e, em seguida, 
para a traqueia, mediada pela membrana cricofaríngea, para 
então atingir os brônquios e pulmões e ocorrer a troca gasosa. 
A via aérea é dividida em superior e inferior. A porção 
superior compreende desde o nariz até a laringe. A porção 
inferior engloba a traqueia, brônquios e bronquíolos, e 
alvéolos. 
A laringe funciona como órgão selador, ou seja, garante a 
segurança do trato respiratório, já que impede a passagem de 
alimentos ou outros elementos, tal ação decorre do 
funcionamento da epiglote e da justaposição das cordas vocais. 
A traqueia é formada por anéis cartilaginosos e tem, ao nível 
da 5ª vértebra torácica, a carina, que divide em brônquios 
esquerdo e direito. O brônquio direito é mais verticalizado, o 
que favorece a intubação. 
Nas crianças, devido ao seu desenvolvimento, são percebidas 
algumas variações anatômicas. A epiglote infantil localiza-se 
um plano mais superior que a do adulto, além de ser mais 
estreitada porque a comissura posterior das aritenoides é 
edemaciada. A criança também possui uma língua volumosa, 
o que dificulta o acesso e uma cabeça volumosa, tendo que 
adaptar algumas situações quando em decúbito. Ainda, a 
traqueia infantil é revestida por um epitélio mais frouxo e, por 
isso, espessa, tendo como resultado um menor diâmetro 
traqueal – perdura até os 3 anos de idade (sendo mais fácil 
ainda de obstrução em processos inflamatórios), e também é 
mais afunilada. 
 
 
 
 
 
 
MANEJO DA VIA AÉREA 
1. Análise da via aérea 
A via aérea do paciente é analisada numa anamnese ou exame 
físico, o que for possível de forma mais rápida, para realizar 
intermediação. A abordagem na via aérea tem a preocupação 
fundamental que é ofertar o gás oxigênio em percentual 
suficiente para os pacientes, sendo o mais adequado oferecer 
100%. Em muitos casos a via aérea está obstruída, o que não 
permite o estabelecimento de maneira fácil, sendo necessárias 
algumas medidas de desobstrução. É denominada via aérea 
pérvia a que não tem impedimento de passagem do ar. Em 
situações como fraturas de face, presença de sangue, material 
regurgitado fica difícil tornar a VA pérvia. 
• Avaliação de Mallampati 
Realização com paciente acordado. A avaliação foi dividida 
em quatro classes por Samsoon e Young. 
 
Mallampati 1 Tonsila, úvula e palato mole 
Mallampati 2 Palato duro, mole e superior das tonsilas e úvula 
Mallampati 3 Palato mole e duro e base da úvula 
Mallampati 4 Somente palato duro 
 
• Critérios de Benumof 
Associação de itens que aumentam a sensibilidade de previsão 
de intubação difícil, pretendendo avaliar diversos critérios. 
Manejo da via aérea difícil 
Bases Técnicas de Cirurgia e Anestesiologia – aula 5 
 
 
Nicole Sarmento Queiroga 
 Figura 1. Avaliação de Mallampati. 
✓ Tamanho dos incisivos – dificulta posicionamento da 
lâmina do laringoscópio 
✓ Retrognatismo – dificulta posicionamento da lâmina 
do laringoscópio 
✓ Subluxação mandibular – protrusão da mandíbula 
✓ Distância interincisivos – maior que 4cm é bom para 
instrumentação 
✓ Mallampati – III ou IV 
✓ Conformação do palato – ogival ou estreito (comum 
em pacientes que chuparam chupeta – respiração 
bucal) é inadequado para instrumentação 
✓ Distancia mento-tireóide – maior que 6cm facilita a 
visualização da glote 
✓ Complacência do espaço mandibular – suficiente 
para luxação da língua 
✓ Comprimento do pescoço – se for curto dificulta o 
alinhamento dos eixos da laringe, faringe e boca 
✓ Largura do pescoço – largo dificulta o alinhamento 
dos eixos da laringe, faringe e boca 
✓ Mobilidade da cabeça e pescoço (impossibilidade de 
hiperextensão) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Índice de Cormack Lehane 
Realizado por meio de laringoscopia 
Grau I Cordas vocais 
Grau II Porção inferior da glote 
Grau III Epiglote 
Grau IV Ponta da epiglote 
No grau II o fio bougie é indicado. No grau III pode ser 
utilizado uma lâmina de McGoy para levantar a epiglote e usar 
um guia flexível. No grau IV o broncofibroscópio é excelente 
para utilização, em caso de uso do fio pode haver piora, 
causando edema e sangramento por não ter visualização da 
glote. 
 
• Índice de Wilson 
Leva em consideração o peso (menor que 90kg ou maior que 
110kg), movimento da cabeça e pescoço, movimento da 
mandíbula, dentes protusos ou não. 
• Classificação de Lewis 
Visualização de estruturas orofaríngeas por meio de fonação. 
Acredita que a distância entre tireoide e mento seja medida 
entre a cartilagem e a parte interna do mento. 
2. Máscara facial 
É uma alternativa para pacientes que ainda não possuem a VA 
definitiva. A adaptação do paciente à máscara depende da face 
do paciente e do posicionamento adequado. Em pacientes com 
faces emagrecidas, com barba (impede a vedação), 
macroglossia, obesidade (IMC acima de 30), Mallampati III 
ou IV, idade superior a 56 anos (perda dentaria e restrição na 
hiperextensão), histórico de ronco (associado a inúmeras 
comorbidades como hipertensão e diabetes) já caracterizam 
uma dificuldade de uso da máscara e da pré-oxigenação. A 
técnica é feita com o polegar e o indicador comprimindo a 
máscara contra a face e com os dedos anelar e mindinho 
realizando apoio e tração mandibular para elevar o mento e 
realizar hiperextensão da cabeça. São preditores de ventilação 
sob máscara impossível, ou seja, não aguento a máscara como 
fornecedor de oxigênio por muito tempo: radioterapia em 
pescoço (alterações submentonianas), apneia obstrutiva do 
sono, Mallampati III ou IV. É uma opção quando não ocorre 
intubação em pacientes que não estão entre os casos descritos 
anterioirmente. Para facilitar a ventilação colocam-se cânulas 
orofaríngeas ou de Guedel (tamanho adequado é a medida da 
distância entre o lobo da orelha e a rima da boca. 
 
 
 
 
 Figura 2. Mandíbula normal e prognatismo 
 Figura 3. Palato duro ogival. 
 Figura 4. Índice de Comarck Lehane 
 Figura 5. Paciente com máscara facial. 
 Figura 6. Tamanhos da cânula de Guedel. 
 Figura 7. Medição da cânula de Guedel. 
3. Intubação orotraqueal 
As indicações para essa medida de VA são resumidas a dois 
cenários: insuficiência respiratória (gasometria alterada) ou 
necessidade de proteger a VA (alteração do nível de 
consciência). É realizada com posicionamento do paciente a 
depender do tipo de lâmina. 
• Alinhamento dos 3 eixos na laringoscopia direta 
✓ Eixo orofaríngeo – tirar a língua da frente com 
laringoscópio 
✓ Eixo oro-laríngeo – levantar a epiglote 
✓ Eixo laríngeo-traqueal – visualizar a glote 
 
Para esse alinhamento basta realizar extensão da articulação 
antlanto-occipital, colocar coxins sub-occipitais para 
visualizar a VA, de modo que o lobo da orelha fique na altura 
do esterno – denominada posição olfativa. 
 
No paciente obeso, deve-se fazer uma posição com base em 
trapézio para melhorar a capacidade residual funcional, 
aguentando mais tempo com oxigênio baixo. 
 
 
 
 
• Processo de intubação 
Incialmente, deve-se analisar se a via aérea possui algum 
corpo estranho ou líquidos que obstruam, sendo necessário 
realizar a remoção, seja manual em sólidos, seja pela aspiração 
em líquidos. Também podem ser feitas manobras de 
desobstrução como Jaw Trust e Chin Lift. 
A pré-oxigenação é uma medida que deve preceder a IOT por 
no mínimo 3 minutos, a fim de realizar a troca do nitrogênio 
pulmonar por oxigênio, aumento as reservas e reduzindo risco 
de hipóxia se a intubação demorar, proporcionando tempo de 
apneia de até 8 minutos. 
Com a mão esquerda segura-se o cabo do laringoscópio e 
introduz alâmina curva (concavidade voltada para baixo) pelo 
canto direito da boca auxiliada pela extensão da cabeça feita 
pela mão direita. A lâmina rebate a língua para esquerda e 
procura posicionar sua ponta na valécula, nesse momento o 
braço projeta o laringoscópio em um movimento para cima e 
no sentido dos pés do paciente, para visualizar a fenda glótica. 
Com essa visualização é colocado um tubo de tamanho 
adequado até abaixo das cordas vocais, quando se retira a 
lâmina e insufla o balão. Com a lâmina reta, o objetivo é 
posicionar a extremidade distal na face laríngea da epiglote, 
elevando-a e expondo a rima. Na criança utiliza-se a lâmina 
reta. 
✓ Lâmina de Macintosh – curva, usada em adultos 
(tamanho 4 ou 3 – mais magro) 
✓ Lâmina de Miller – reta, utilizada em crianças, 
passando por baixo da epiglote para visualizar cordas 
vocais 
✓ Lâmina de McCoy – dobrável, alavanca na ponta 
para que epiglote suba e facilite a visão 
 
 
 
 
 
Intubação eficiente 
1. Avaliar VA 
2. Aspiração de secreções 
3. Pré-oxigenação 
4. Posição olfatórias 
5. Experiencia com laringoscópio 
 Figura 9. Colocação de coxins em paciente obeso. 
 Figura 8. Esquematização do alinhamento dos eixos. 
 Figura 9. Alinhamento com coxins. 
 Figura 10. Intubação orotraqueal. 
Na avaliação pré-anestésica pode-se realizar a medicação do 
nível de hiperextensão do pescoço com transferidor, caso seja 
maior de 35º já estão alinhados os eixos orofaríngeo e oro-
laríngeo. Pacientes com queimaduras possuem reduzida 
capacidade de extensão e de abertura da via aérea, assim como 
pacientes com bócio de tireoide. 
• Classificação de VA difícil 
Duas tentativas de laringoscopia sem êxito de colocação do 
tubo e visualização da glote. A terceira tentativa deve ser feita 
por um profissional com mais experiência para garantir que ela 
ocorra. 
4. Intubação nasotraqueal 
Alternativa mais restrita, indicação por dificuldade de uso da 
via oral (anquilose da ATM) ou pela proposta cirúrgica 
(adeno-amigdalectomia). Contraindicada em presença de 
fraturas de ossos da base do crânio, distúrbios de coagulação e 
tumores nas fossas nasais. Uso de vasoconstritores nasais – 
substâncias adrenérgicas), lubrificação com lidocaína e 
introdução do tubo de forma perpendicular a face, evitando os 
cornetos. 
5. Cricotireoidostomia 
Se o paciente não está com a saturação acima de 95% com a 
suplementação, caso não seja aceita e o paciente não consiga 
ser intubado – VA difícil e sem ventilação, realiza-se a 
circotiroidostomia como invasivo. Palpação da membrana e 
introdução no sentido caudal, estando colocado corretamente 
se o ar for aspirado. Muitas vezes utiliza anestésico local e 
aspira para fazer bolha, depois injeta anestésico para evitar 
broncoespasmo na presença da cânula. 
6. Máscara laríngea 
Se o paciente não está com a saturação acima de 95% com a 
suplementação, caso não seja aceita e o paciente não consiga 
ser intubado – VA difícil e sem ventilação. Método não 
invasivo que é formado por uma câmara pneumática para ser 
alocado no EES e ter adaptação em torno da glote, um tubo 
para condução do ar até a traqueia e um balão-piloto. Método 
supra-glótico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7. Técnicas anestésicas para intubação traqueal 
• Anestesia geral com indução clássica 
Retirada da consciência, bloqueio neuromuscular e analgesia, 
procedimento eletivos em pacientes em jejum. Ventilação do 
paciente pode ser mantida com máscara, já que apresenta 
pouco risco de aspiração devido ao jejum. 
• Anestesia geral com indução rápida 
Retirada da consciência bloqueio neuromuscular e analgesia, 
procedimento de urgência ou emergência em pacientes com 
estomago cheio, colaborativos ou não. Há preocupação com o 
tempo e a perda de consciência por medo de broncoaspiração, 
realização da intubação. 
• Intubação com paciente acordado e em jejum 
Risco reduzido de regurgitação do conteúdo gástrico, 
indicação recai se houver dificuldade na intubação. Anestesia 
tópica de base de língua, pilares, valécula e epiglote com 
lidocaína, bloqueio do N. laríngeo superior. Administração de 
agentes anticolinérgicos para reduzir as secreções 
orofaríngeas. 
• Intubação com paciente acordado e “estômago cheio” 
Cuidados estão entre anestesia atópica da orofaringe, valécula 
e epiglote. Dependendo da quantidade de tempo nas situações 
de urgência, pode-se inserir uma sonda nasogástrica, 
administrar BH2 ou IBPs, para reduzir o conteúdo gástrico. 
No caso de pacientes pediátricos, devido às suas 
peculiaridades anatômicas, deve-se usar coxins sub-occipitais 
para equiparar a altura da cabeça com o corpo. Em crianças de 
idade escolar deve haver inspeção de dentes ausentes ou 
amolecidos – risco de broncoaspiração. Devido à reduzida 
capacidade residual funcional, não suportam grande apneia. 
Há predomínio do tônus vagal, pela imaturidade do SNS 
abaixo dos seis meses, durante manobras laringoscópicas e 
Figura 11. Lâminas de Machintosh, Miller e McCoy, da esquerda 
para direita. 
 Figura 12. Procedimento de critiroidostomia. 
 Figura 13. Colocação de máscara laríngea. 
 Figura 14. Máscara laríngea 
intubação sem anestesias, provocando bradiarritmia. O cálculo 
para estimar o tamanho do tubo para crianças acima de 2 anos 
é feito pela idade somada a 16 e dividida por 4. A cânula 
orofaríngea é o principal dispositivo usado, já que ele impede 
a queda da língua. 
Em pacientes gestantes há maior chance de complicação 
relacionada a VA, apresentando mais dificuldade de 
intubação, maior tendência a regurgitação e broncoaspiração. 
A principal anteração pulmonar é a redução da capacidade 
residual funcional, aumentando tendência de atelectasia. 
Devido às alterações hormonais, progesterona e gastrina, 
ocorre redução de trânsito do TGI, reduzindo ainda mais o 
tempo de esvaziamento e aumento da pressão intra-abdominal. 
 
8. Complicações da extubação 
• Laringoespasmo 
• Crupe 
• Estridot 
Algumas formas de reverter as complicações são: 
fornecimento de oxigênio com pressão positiva, adrenalina em 
aerossol, succinilcolina (baixa dose do bloqueador 
neuromuscular de ação rápida para relaxar as cordas vocais e 
abrir passagem do ar), digito pressão retroauricular (para 
crianças). 
ESTRATÉRGIAS PARA MANEJO DA VA DIFÍCIL 
1. Intubação com paciente acordado 
Tentativa de intubação não invasiva e em caso de não 
conseguir, cancela o caso e pensa em outras opções. Se for 
situação de urgência, faz por acesso invasivo. 
2. Tentativa de intubação após indução anestésica 
Em caso de tentar e não funcionar incialmente, troca o 
profissional, caso ainda não consiga na primeira tentativa, 
retorna para ventilação mecânica e acorda o paciente. 
3. Tentativa de intubação após indução anestésica 
sem sucesso 
Acorda o paciente e realiza a ventilação com máscara facial de 
forma adequada, com VA fora de emergência, tentativa de 
intubação sem sucesso, se for cirurgia eletiva faz a 
remarcação, se for emergência, faz o acesso com máscara 
laríngea. 
Acorda o paciente e realiza a ventilação com máscara facial de 
forma inadequada, sendo seguida pela colocação de máscara 
laríngea com sucesso. 
Acorda o paciente e realiza a ventilação com máscara facial de 
forma inadequada, sendo seguida pela colocação de máscara 
laríngea sem sucesso, VA com emergência e ventilação 
impossível, acesso invasivo – crico. 
 
 
Pacientes de “estômago cheio” 
1. Sem jejum completo 
2. Com trauma 
3. Gestantes 
4. Enfermidade abdominal aguda 
5. Obesos 
6. Diabéticos com disfunção neurológica