APENDICITE - DIVERTICULITE - COLECISTITE

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1. Conceituar e classificar os principais tipos e causas
de abdome agudo
2. Descrever a fisiopatologia, manifestação clínica e
diagnóstico, diagnóstico diferencial e tratamento de
abdome agudo inflamatório.
→ Ênfase na apendicite
ABDOME AGUDO
É definido como toda condição dolorosa de início
súbito ou de evolução progressiva, localizada no
abdome, que requer decisão terapêutica rápida.
CLASSIFICAÇÃO
Excluindo-se o abdome agudo traumático, divide-se o
abdome agudo em cinco grandes síndromes.
1. Inflamatório: o processo se inicia com a
obstrução mecânica de vísceras ocas normais,
ou anatomicamente alteradas, originando
diversos fenômenos inflamatórios na parede
da víscera, com tendência à progressão para
infecção franca e comprometimento da
vascularização do órgão.
a. Apendicite
b. Colecistite
c. Colangite
d. Pancreatite
e. Diverticulite
f. Peritonite
2. Obstrutivo
a. Mecânico
i. Aderências
ii. Hérnias
iii. Neoplasia
iv. Doença inflamatória
v. Fecaloma
vi. Corpo estranho
b. Funcional
i. Íleo funcional
ii. Síndrome de Olgivie
3. Perfurativo
a. Úlcera péptica
b. Neoplasia
c. Corpo estranho
d. Doença inflamatória (Crohn)
4. Vascular
a. Embolia da artéria mesentérica
b. Trombose de artéria e veia
mesentérica
c. Isquemia mesentérica não oclusiva
d. Colite isquêmica
5. Hemorrágico
a. Gravidez ectópica rota
b. Ruptura espontânea de víscera
parenquimatosas
c. Ruptura vascular
APENDICITE
FISIOPATOLOGIA
Acredita-se que a obstrução do lúmen seja a maior
causa de apendicite aguda. Isso pode ocorrer em
razão de fezes espessadas (fecalito e apendicolito),
hiperplasia linfoide, matéria vegetal ou sementes,
parasitas ou um neoplasma. A obstrução contribui
para o supercrescimento bacteriano, e a secreção
continuada de muco causa distensão intraluminal e
maior pressão da parede. A distensão luminal produz
a sensação de dor visceral experimentada pelo
paciente como periumbilical. O dano subsequente da
drenagem venosa e linfática leva à isquemia mucosa.
Esses achados em combinação promovem um
processo inflamatório localizado que pode evoluir
para gangrena e perfuração. A inflamação do peritônio
adjacente dá origem à dor localizada no quadrante
inferior direito.
QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO
A apresentação típica começa com dor periumbilical,
seguida por anorexia e náuseas. A dor localiza-se,
então, no quadrante inferior direito conforme o
processo inflamatório evolui para envolver o peritônio
parietal sobrejacente do apêndice. Essa dor é o
sintoma mais confiável de apendicite. Uma crise de
vômito pode ocorrer. Surge febre, seguida por
leucocitose.
1. Dor periumbilical→ dor em QID
2. Náuseas
3. Vômito
4. Anorexia
5. Febre
Paciente tipicamente deitado ao leito. Febre baixa.
Ruídos reduzidos e sensibilidade com retraimento
voluntário. Caso perfure, a dor se difunde e
intensifica, causando maior rigidez, aumento da febre
e FC.
EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM
1. Contagem de leucócitos elevada
a. Neutrofilia
b. Bastonetes
c. Segmentados
2. USG: pode ser importante para avaliação.
3. Tomografia: comumente utilizada; possui alta
sensibilidade e alta especificidade para o
diagnostico de apendicite aguda entre
paciente com dor abdominal.
A. TC de abdome revela apendicolito; B. TC
mostra apêndice distendido com líquido
periapendicular.
TRATAMENTO
O tratamento consiste da remoção cirúrgica imediata
do apêndice. AB pré-operatórios cobrem a flora
colônica aeróbica e anaeróbica.
DIVERTICULITE
● Diverticulose ou doença diverticular são
termos empregados para indicar a presença
de divertículos colônicos.
● A diverticulose é um infeliz subproduto da
revolução industrial.
PATOGÊNESE
Os divertículos (ou
pseudodivertículos), na
realidade, são herniações da
mucosa através do cólon nos
locais de penetração da
parede muscular pelas
arteríolas. Esta estrita relação
entre a artéria e o divertículo
é responsável pela hemorragia maciça que
ocasionalmente pode complicar a diverticulose.
● Surgem com maior frequência nos segmentos
intestinais de maior pressão intraluminal,
como a região do sigmoide.
A estase associada à obstrução dos divertículos leva à
proliferação bacteriana e à isquemia tecidual local.
Nesse momento, ocorre processo inflamatório
parietal, que pode transpor a parede, ocorrendo
microperfurações. Alguns casos podem progredir para
a formação de abscessos, com eventual ruptura e
saída de conteúdo purulento para a cavidade e
inflamação peritoneal local.
● Após o episódio agudo, pode
haver formação de depósito de elastina
e colágeno na parede intestinal,
reduzindo a complacência do cólon.
QUADRO CLÍNICO
1. Dor abdominal em flanco ou
fossa ilíaca esquerda
2. Hiporexia
3. Vômitos
4. Obstipação
5. Nos casos mais graves (estágios avançados):
a. Sinais de peritonite
b. Distensão abdominal por íleo
paralítico
c. Febre alta
i. Choque séptico
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E EXAMES DE IMAGEM
1. Hemograma
a. Leucocitose
2. Provas de atividade inflamatória
a. PCR e VHS
b. Aumentadas
3. Amilase e lipase
4. Beta-HCG
5. Radiografia
a. Avalia complicações
i. Macroperfurações
6. TC de abdome
a. 100% de especificidade e
sensibilidade
b. Borramento da gordura mesentérica
c. Espessamento da parede do cólon
d. Presença de abscessos
e. CONFIRMA O DIAGNÓSTICO E AVALIA
GRAVIDADE
TRATAMENTO
Hinchey 0 e 1: tratados ambulatorialmente, com
seguimento por 3 a 4 dias. Orienta-se dieta leve, com
poucos resíduos, associada a medicação à
apresentação de sintomas (analgésicos e
antieméticos)
Serão internados, estabelecido jejum, suporte
volêmico, ATB e avaliados pela equipe cirúrgica:
1. Hinchey maior ou igual a 2
2. Intolerantes a medicação por via oral
3. Dor refratária
4. Sintomas persistentes após 3 dias de tto
ambulatorial
A recomendação de sigmoidectomia devido a crises
recorrentes de diverticulite precisa considerar:
1. Estado geral do paciente
2. Estilo de vida
3. Frequência das crises
4. Debilidade associada aos ataques
Embora haja a recomendação, autores sugerem a
operação após 2 ou 4 episódios.
COLECISTITE
A colecistite aguda é caracterizada pela inflamação da
parede da vesícula biliar. As alterações inflamatórias
são variáveis, compreendendo desde edema,
congestão e infiltração de células inflamatórias até
necrose, gangrena e perfuração.
● A colecistite aguda está associada à obstrução
litiásica do canal cístico em cerca de 90 a 95%
dos casos.
A colecistite aguda calculosa é uma complicação da
litíase biliar e depende da obstrução do canal cístico
por um ou mais cálculos biliares.
FISIOPATOLOGIA
A migração de cálculos da vesícula para o cístico ou
colédoco pode provocar uma obstrução, causando
aumento da pressão intraluminal e distensão da
vesícula. Isso provoca dor, náusea e vômito. A
inflamação resulta de 3 fatores:
1. Mecânico
2. Químico: com a obstrução, a deposição de sais
biliares e colesterol torna a bile
hiperconcentrada, causando irritação e edema
da mucosa.
3. Infeccioso
A lesão da mucosa libera enzimas intracelulares, que
ativam mediados inflamatórios. Há aumento da PIL e
espessamento da parede vesicular, e com isso
compressão dos vasos sanguíneos e linfáticos. Essas
alterações vasculares podem gerar necrose.
Com a persistência da lesão, ocorre invasão
bacteriana.
● A evolução natural da doença e a gravidade
das lesões dependem da persistência da
obstrução, da contaminação, da virulência dos
germes e do grau de isquemia da parede
vesicular.
● As alterações macroscópicas consistem em
edema, congestão e espessamento da parede
vesicular.
QUADRO CLÍNICO
1. Dor abdominal contínua no epigástrio ou QSD.
a. Irradia para escapular direita ou
interescapular às vezes.
2. Náusea e vômito
3. Febre
4. FC aumentada
5. Quando a inflamação atinge o peritônio
parietal, surge dolorimento
a. Dor à descompressão
b. Sinal de Murphy
6. Icterícia discreta (20% dos pct)
● As complicações da colecistite resultam da
necrose e perfuração daparede vesicular.
EXAMES
1. Hemograma
a. Leucocitose moderada
b. BR frequentemente aumentada
2. Se icterícia → transaminases, FA e tempo de
protrombina
3. Radiografia
a. Cálculos opacos
4. USG
a. Não invasivo, bem tolerado e simples
b. É O TOP!
c. Diagnóstico de cálculo, avalia
abscessos, câncer ou cisto.
d. Índice de dn de 90%
5. Anatomopatológico de vesícula biliar confirma
o diagnóstico.
DN DIFERENCIAL
1. Úlcera perfurada
2. Pancreatite
3. Apendicite
4. Pnm do lobo inferior direito
5. Pleurite basal
6. Pielonefrite
TRATAMENTO
O tratamento definitivo da colecistite aguda é
cirúrgico. Recomendado nas primeiras 24 a 48h.
A ATB é indiscutível quando:
1. Grave
2. Idosos
3. Diabéticos
4. Imunossuprimidos
5. Paciente com defesa bacteriana reduzida