AULA - Plano de Segurança Paciente

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PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Po r t a r i a G M / M S n º 5 2 9 / 2 0 1 3
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E 
F U N D A Ç Ã O O S WA L D O C R U Z 
A G Ê N C I A N A C I O N A L D E V I G I L Â N C I A S A N I TÁ R I A
R E B R A E N S P
Dra. Simone Rossignolo
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html
“O cuidado à saúde, que antes era simples, menos 
efetivo e relativamente seguro, passou a ser mais 
complexo, mais efetivo, porém potencialmente 
perigoso”
B R E V E H I S T Ó R I C O
No final do século passado, 
Donabedian: 
7 PILARES QUALIDADE EM 
SAÚDE: 
eficácia, efetividade, eficiência, 
otimização, 
aceitabilidade, legitimidade e 
equidade. 
No início deste século, Instituto de 
Medicina (IOM) dos Estados Unidos 
da América (EUA):
6 ATRIBUTOS DA QUALIDADE: 
efetividade, eficiência, equidade
centralidade no paciente;
oportunidade do cuidado
Segurança do paciente.
V A M O S V E R . . . . . . . .
• Processos históricos com a criação PNSP;
• Resoluções envolvidas PNSP;
• Conceitos e definições teóricos PNSP - Gestão
“A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2004, 
demonstrando preocupação com a situação, criou a World 
Alliance for Patient Safety= Patient Safety Program. 
Objetivos:
1- Organizar os conceitos sobre segurança do paciente; 
2-propor medidas para reduzir os riscos; 
3- mitigar os eventos adversos
B R E V E H I S T Ó R I C O
OMS PRIORIZOU 2 DESAFIOS GLOBAIS
2- Promover uma cirurgia 
mais segura, pela adoção 
de uma lista de verificação 
antes, durante e após o ato 
cirúrgico 
1- Reduzir a infecção 
associada ao cuidado em 
saúde, por meio da 
campanha de higienização 
das mãos
E M R E D E N A C I O N A L . . .
Fatos
Adolescente de 12 anos morreu após 
ter vaselina injetada no lugar de soro
Adolescente morreu em Campinas 
após reações alérgicas ao contraste 
de uma tomografia, que estava 
realizando no hospital Vera Cruz.
O que é mais seguro andar de avião 
ou ser internado?
A N T E C E D E N T E S N O B R A S I L
 1999- Programas de Acreditação
 2002- Rede Sentinela: trabalham com gerenciamento
de risco sobre três pilares: busca ativa de eventos
adversos, notificação de eventos adversos e uso
racional das tecnologias em saúde.
 2008- Rebraensp: Rede Brasileira de Enfermagem e
Segurança do Paciente
 2009- Sistema de Notificação e Investigação em
Vigilância Sanitária (Vigipos);
P O R T A R I A S / M S – R E S O L U Ç Ã O D A 
D I R E T O R I A C O L E G I A D A / R D C
 Portaria GM/MS nº 529/2013 (abril)- institui o 
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP);
 RDC/Anvisa nº 36/2013 (julho)- institui ações para a 
segurança do paciente em serviços de saúde e dá 
outras providências;
 Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013 aprovam 
os protocolos básicos de segurança do paciente.
 Documento de referência para o Programa Nacional de 
Segurança do Paciente, MS/Anvisa, 2014
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2095_24_09_2013.html
P r o g r a m a N a c i o n a l d e S e g u r a n ç a 
d o P a c i e n t e - P N S P
CONCEITOS TEÓRICOS
Programa Nacional de Segurança do 
Paciente (PNSP).
PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013: DEFINIÇÕES
Perigo
Fonte ou situação com potencial para provocar danos em termos de 
lesão, doença, dano à propriedade, meio ambiente, local de trabalho 
ou a combinação destes.
Risco
Combinação da probabilidade de ocorrência e da consequência de 
um determinado evento perigoso.
Resumindo:
Perigo é a fonte geradora e o Risco é a exposição a esta fonte.
R I S C O X P E R I G O
EXEMPLO: 
Para entender melhor esses conceitos, imagine a seguinte situação: 
um trabalhador está lavando um piso escorregadio. 
Neste caso, o perigo é o piso escorregadio . 
O risco é a possibilidade de acontecer uma queda durante a 
execução do trabalho.
O risco, portanto, é a consequência do perigo — se não existir 
perigo, não existe risco.
R I S C O X P E R I G O
A c u l t u r a d e s e g u r a n ç a c o m o u m a 
q u e s t ã o t r a n s v e r s a l e m u l t i p r o f i s s i o n a l
18
O conceito de que o profissional da Saúde
não erra está disseminado na sociedade e
particularmente entre os profissionais da
Saúde.
Desde a graduação, tem-se a errada
noção de que os “bons profissionais da
saúde não erram”, ou de que “basta ter
atenção que não há erro”, poucos se dão
conta que errar é humano.
Não se pode organizar os serviços
de Saúde sem considerar que os
profissionais vão errar.
Errar é humano.
Cabe ao sistema criar mecanismos
para evitar que o erro atinja o
paciente.
AMBIENTE 
ESTRESSANTE
Síndrome do 
esgotamento
Profissional (burn out)
fatores 
contribuintes do 
erro e dos eventos 
adversos
A c u l t u r a d e s e g u r a n ç a c o m o u m a 
q u e s t ã o t r a n s v e r s a l e m u l t i p r o f i s s i o n a l
19
DEFINIÇÃO ERRO (OMS)
“Falha na execução de uma ação 
planejada de acordo com o desejado 
ou o desenvolvimento incorreto de
um plano”
ERROS ATIVOS X LATENTES
Ativos são atos inseguros cometidos por 
quem está em contato direto com o 
sistema;
Latentes são atos ou ações evitáveis 
dentro do sistema, que surgem a partir da 
gestão
Um erro ativo pode ser, por exemplo, uma 
troca de medicamento no momento da 
administração, e um erro latente, a falta de 
medicamento no hospital
UMA ABORDAGEM SISTÊMICA PARA GERENCIAR O ERRO OU A FALHA
 Quando não há camadas de queijo (barreiras), os buracos se 
comunicam. 
 O vetor, mostrado na figura, representa que o risco não encontrou 
barreira e atingiu o paciente. 
 As barreiras que impedem que o risco atinja o paciente podem ser: 
profissionais atualizados; uso de protocolos clínicos; uso de check l ist 
cirúrgico; protocolos de higiene das mãos; dose unitária de 
medicamentos etc.
ERROS X BARREIRAS: M O D E L O Q U E I J O S U I Ç O
GESTOR
Portaria GM/MS nº 529/2013 (abril)- institui 
o Programa Nacional de Segurança do 
Paciente (PNSP)
institui CIPNSP
Comitê de Implementação do Programa 
Nacional de Segurança do Paciente
Composto por : titular e suplentes, dos 
seguintes órgãos e entidades
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html
I - Ministério da Saúde
I I - Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ); 
I I I - Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);
IV - Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); 
V - Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS); 
VI - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS); 
VII - Conselho Federal de Medicina (CFM);
P A R T I C I P A N T E S D O C I P N S P
Comitê de Implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente
Composto por : titular e suplentes, dos seguintes órgãos e entidades
PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
OBJETIVO GERAL: 
O PNSP tem por objetivo geral contribuir para a 
qualificação do cuidado em saúde em todos os 
estabelecimentos de saúde do território nacional.
PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
4 EIXOS
Institui o Programa Nacional de 
Segurança do Paciente (PNSP).
1- Estímulo a uma prática assistencial segura; por meio da 
implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do 
Paciente nos estabelecimentos de saúde
2- Envolvimento do cidadão na sua segurança; 
3- Inclusão do tema no ensino; 
4- Incremento de pesquisa sobre o tema
E I X O 1
25
EIXO 1- 1) OS PROTOCOLOS
EIXOS DO PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
1. Identificação de pacientes; 
2. Prática de higiene das mãos em estabelecimentos de Saúde; 
3. Cirurgia segura; 
4. Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
5. Prevenção de quedas; 
6. Prevenção de úlceras por pressão; 
7. Comunicação no ambiente dos estabelecimentosde Saúde; 
8. Transferência de pacientes entre pontos de cuidado; e 
9. Uso seguro de equipamentos e materiais.
Esses protocolos constituem instrumentos para construir 
uma prática assistencial segura e são componentes 
obrigatórios dos planos (locais) de segurança do paciente 
dos estabelecimentos
de Saúde, a que se refere à RDC nº 36, de 25 de julho de 
2013 da Anvisa
PRECONIZADO PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE
Protocolos Básicos de Segurança do Paciente
EIXO 1- 2) Planos (locais) de segurança do paciente dos 
estabelecimentos de Saúde
1. Tipo de Incidente
2. Consequências para o Doente
3. Características do Doente
4. Características do Incidente
5. Fatores Contribuintes /Perigos
6. Consequências Organizacionais
7. Deteção
8. Fatores Atenuantes do Dano
9. Ações de Melhoria
10. Ações para Reduzir o Risco
Tem como objetivo 
representar um ciclo de 
aprendizagem e de 
melhoria contínua, 
realçando a identificação, 
a prevenção, a detecção e 
a
redução do risco; a 
recuperação do incidente 
e a resiliência do sistema. 
EIXOS DO PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
EIXO 1- 3) Criação dos Núcleos de Segurança do Paciente 
(RDC 36)
NSP devem estar vinculados organicamente à direção e ter:
 uma agenda permanente e periódica com a direção geral, a direção 
técnica/médica e a coordenação de Enfermagem,
 participar de reuniões com as demais instâncias que gerenciam aspectos 
da qualidade, tais como 
- a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, 
- Comissão de Revisão de Óbito, 
- Comissão de Análise de Prontuário, 
- Comissão de Farmácia e Terapêutica,
- Gerência de Risco,
- Gerência de Resíduos,
- Núcleo de Saúde do Trabalhador, entre outras.
EIXOS DO PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
EIXO 1- 4) Sistema de notificação de incidentes
Considera que para um sistema de notificação de incidentes seja efetivo 
são necessárias as seguintes características:
1. não punitivo;
2. confidencial;
3. independente – os dados analisados por organizações;
4. resposta oportuna para os usuários do sistema;
5. orientado para soluções dos problemas notificados;
6. as organizações participantes devem ser responsivas as mudanças 
sugeridas
EIXOS DO PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
EIXO 1- 5) Sistema de notificação de Eventos Adversos no Brasil
NOTIVISA: 
Notificação e monitoramento de eventos adversos relacionados tanto aos 
produtos quanto às falhas nos processos de cuidado
O sistema possibilita a opção 
da notificação por cidadãos 
(pacientes, familiares, 
acompanhantes e cuidadores) 
e pelos Núcleos de 
Segurança do Paciente, 
recentemente regulamentado 
pela RDC nº 36.
Os dados, analisados pela 
Anvisa, serão divulgados de 
forma agregada, gerando 
produção de conhecimento e 
informação.
EIXOS DO PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
E I X O 2 – 3 - 4
32
Eixo 2: Envolvimento do cidadão na sua segurança
Eixo 3: Inclusão do tema segurança do paciente no ensino
Eixo 4: O incremento de pesquisa em segurança do paciente
EIXOS DO PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
O Programa de Segurança do Paciente em conjunto 
com a Secretaria de Ciência e Tecnologia do MS, 
deve estabelecer prioridades para as pesquisas de 
modo a ampliar a produção e a difusão de 
conhecimento nesta área.
B I B L I O G R A F I A S
R D C/A nv isa n º 3 6 / 2 013 in st i tu i ações p ara a seg u ran ça d o p ac iente em ser v iços d e saú d e 
e d á ou tras p rov id ên c ias ;
Portar ia GM / M S n º 5 2 9 / 2013 in st i tu i o Prog rama Nac ion a l d e S eg u ran ça d o Pac iente 
( PNS P) ;
Portar ia GM / M S n º 1 .3 7 7, d e 9 d e ju lh o d e 2 0 1 3 q u e a p rova o s p ro to co los b á s ico s d e 
seg u ran ça d o p ac iente ;
Portar ia n º 2 .0 9 5, d e 2 4 d e setemb ro d e 2 0 1 3 q u e ap rova os p rotoco los b ás icos d e 
seg u ran ça d o p ac iente ;
R D C/A nv isa n º 3 6 / 2 013 in st i tu i ações p ara a seg u ran ça d o p ac iente em ser v iços d e saú d e 
e d á ou tras p rov id ên c ias ;
D on ab edian , A . Th e seven p i l la rs o f q u a l i ty. A rc h Path o l Lab M ed . 1 9 9 0; 1 1 4 ( 11 ) : 1115 - 8 .
A nv isa ( B ras i l ) . B o let in s In format ivo - S eg u ran ça d o p ac iente e q u a l id ad e em ser v iços d e 
saú d e. 2 0 1 3. D isp on íve i s em: 
http : / / www.A nv isa . gov.br/h ots i te/ segu ran cadopac iente / doc umentos/ junho/Modulo%201
%2 0 -%20A ss i sten c ia%20 Segu ra .pdf.
World Hea l th O rgan izat ion . Wor ld A l l ian c e for Pat ient S afety. F i rst G lob a l Pat ient S afety 
Ch a l len ge: C lean Care i s S afer Care . Gen eb ra ; 2 0 0 6 .
M an u a l B ras i le i ro d e A c red i tação . D isp on íve l em: https : / / w ww.on a .org .b r/ In ic ia l .
D oc u mento Referên c ia p ara o Prog rama Nac ion a l d e S eg u ran ça d o Pac iente . D i sp on íve l 
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http : / / bvsms.sau de. gov.b r/bvs/ pu bl i cacoes/ doc umento_referenc ia_programa_nac iona l_s
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1377_09_07_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2095_24_09_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/junho/Modulo 1 - Assistencia Segura.pdf
https://www.ona.org.br/Inicial
N Ã O A C A B O U ! ! ! !