FICHA DE HISTÓRIA CLÍNICA

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Luiz Felipe Alcantara Ferreira - Medicina
FICHA DE HISTÓRIA CLÍNICA
ANAMNESE
Identificação
Nome; idade; sexo; cor; estado civil; profissão; naturalidade; residência; religião.
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Queixa Principal (QP)
Motivo que trouxe o paciente ao médico nas palavras dele.
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História da Doença Atual (HDA)
Início; duração; frequência; fatores precipitantes; fatores de melhora ou piora; episódios prévios; progressão dos sintomas; situação no
momento atual; sintomas associados.
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História Médica Pregressa (HMP)
Antecedentes fisiológicos; antecedentes patológicos, alergias, cirurgias, traumatismos, imunizações; história obstétrica; gestação;
desenvolvimento neuropsicomotor; desenvolvimento sexual; história menstrual; métodos contraceptivos; história sexual.
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Medicações (MED)
Nome; dose; frequência; duração; motivo; assiduidade à prescrição e disponibilidade para obtê-la.
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Histórico Familiar (HF)
Doenças e mortalidade de pais, irmãos e tios.
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Histórico Social (HS)
Alimentação; atividades físicas; ocupação atual e anterior; condições socioeconômicas; habitação; condições culturais; vida conjugal e
familiar.
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Tabaco/Álcool/Drogas
Tipo; quantidade; frequência; duração; reações e tratamento.
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Interrogatório Sistemático (IS)
1. Geral (febre, astenia, alterações de peso, sudorese)
2. Pele (alterações de pele, cabelos e unhas)
3. Crânio/face (dor, alterações dos movimentos, tumorações, pulsações anormais)
4. Olhos (dor ocular e cefaleia, sensação de corpo estranho, perda visual, secreção)
5. Ouvidos (dor, otorragia, acuidade auditiva, zumbidos)
6. Nariz e cavidades paranasais (dor, espirros, obstrução nasal, olfato, fonação)
7. Boca, garganta e pescoço (halitose, sialose, dor, inchaço, sangramento, pigarro)
8. Parede torácica (dor, alterações de formato, dispneia)
9. Mamas (dor, nódulos, secreções)
10. Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras (dor, tosse, expectoração, hemoptise, chieira)
11. Diafragma e mediastino (dor, soluço, dispneia)
12. Coração e grandes vasos (palpitações, dor, dispneia, cansaço)
13. Gastrointestinal (apetite, dor abdominal, náuseas, vômitos, indigestão, fezes)
14. Genitália masculina (dor no pênis, dor e massas testiculares, hérnias)
15. Genitália feminina (alterações menstruais, prurido)
16. Urinário (frequência, poliúria, disúria, hematúria, noctúria, incontinência)
17. Vascular (edemas, varizes, tromboses)
18. Musculoesquelético (fraqueza, dor, inchaço, limitações de movimento)
19. Neurológico (perda de sensibilidade, tremores, fraquezas, paralisias, desmaios)
20. Psiquiátrico (alterações de humor, ansiedade, depressão, tensão),
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EXAME FÍSICO
Ectoscopia
Estado geral; orientação do paciente no tempo espaço; ativo/irresponsivo; colaborativo/não colaborativo; palidez/corado,
hidratado/desidratado; cianótico/acianótico; ictérico/anictérico; fácies típicas/atípicas.
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Sinais Vitais
PA: FC: FR: TAX: SPO2:
PESO: ALTURA: IMC:
Exame cabeça e pescoço
crânio; face; olhos; nariz; ouvidos; boca; desvio de traquéia; glândula tireóide; linfonodos.
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Exame cardiovascular
Inspeção/palpação: Ictus cordis, pulsos; Ausculta: bulhas e sopros.
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Exame respiratório
Inspeção: forma do tórax, tiragem, respiração paradoxal, frequência e ritmo; Palpação: massas e desvios, expansibilidade; Percussão:
som claro pulmonar/maciço/timpânico; Ausculta: murmúrio, ruídos e sibilos.
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Exame de abdome
Inspeção: forma, cicatrizes, circulação colateral, estrias, varizes, pulsações, Ausculta: ruídos hidroaéreos e sopros arteriais;
Percussão: timpânica/submaciça/maciça; Palpação: dor superficial e profunda, visceromegalias, fígado e sinais.
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Exame das extremidades
Anomalias; tamanho dos membros; edema; conformação; sensibilidade; temperatura; deformidade; marcha; claudicação.
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OBS
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DIAGNÓSTICOS E CONDUTAS
Hipóteses Diagnósticas
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Condutas
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