Desnutrição Energético-proteica

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Mód. VIII – Nascimento, Crescimento e Desenvolvimento 
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CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO 
No conceito ampliado da desnutrição, entende-se que 
o estado de deficiência ou excesso tanto de 
macronutrientes quanto de micronutrientes causa 
desequilíbrio entre o suprimento de energia, de 
nutrientes e a demanda do organismo, alterando a 
garantia na manutenção, no crescimento e nas 
funções metabólicas. Exemplo: uma criança obesa 
com deficiência de ferro também apresenta 
desnutrição de acordo com esse conceito. 
A desnutrição energético-proteica (DEP) pode ser 
classificada como: 
PRIMÁRIA 
Quando não há outra doença associada (relacionada à 
insegurança alimentar); 
SECUNDÁRIA 
Quando há doença relacionada (geralmente por baixa 
ou inadequada ingestão alimentar; por alteração na 
absorção ou por necessidades nutricionais 
aumentadas e/ou perdas aumentadas de nutrientes. 
P.ex., DEP associada a cardiopatias congênitas, 
doença celíaca ou síndrome da imunodeficiência 
adquirida). 
 
Com relação à forma clínica, o tempo e a gravidade 
contribuem para a definição e a classificação da 
desnutrição. 
Identificam-se indivíduos emagrecidos (wasted) e/ou 
com parada de crescimento (stunted), conforme o 
tempo de curso. 
Em 2012, a World Health Assembly Resolution 
aprovou um plano de implementação global sobre 
saúde materna, nutrição de lactentes e crianças 
pequenas, que especificava seis metas nutricionais 
globais para 2025. Essa proposta tem como uma das 
metas a redução de 40% no número de crianças 
menores de 5 anos que apresentam déficit estatural 
(stunting). 
Quanto à gravidade, há as formas moderada e grave. 
Esta última baseia-se em critérios clínicos e 
laboratoriais e é dividida em: marasmo, kwashiorkor 
e kwashiorkor-marasmático. 
FISIOPATOLOGIA 
O conhecimento da clínica e da fisiopatologia da DEP 
é fundamental para a redução da mortalidade e o 
êxito da terapia nutricional. A criança com DEP vive 
um delicado equilíbrio homeostático, limítrofe ao 
colapso endócrino-metabólico. 
A intrínseca relação das vias de utilização energética 
promove mudanças intensas em múltiplos sistemas 
orgânicos: endócrino, imune, nervoso central, 
gastrointestinal, cardiovascular e renal. 
A escassez de nutrientes, na DEP moderada e grave, 
favorece hipoglicemia, lipólise, glicólise, glicogenólise 
e neoglicogênese, secundárias às alterações nos eixos 
da insulina, com diminuição da produção e aumento 
da resistência periférica pela ação dos hormônios 
contrarreguladores (hormônio de crescimento, 
epinefrina e corticosteroides). 
Além disso, há redução no metabolismo com 
alterações na via tireoidiana de aproveitamento de 
iodo e conversão hormonal (formas ativas), a fim de 
reduzir o gasto de O2 e conservar energia. 
A redução na oferta de fosfatos energéticos promove 
alterações nas bombas iônicas de membrana celular, 
cursando com sódio corporal elevado e hiponatremia, 
hipopotassemia, hipercalcemia e maior tendência a 
edema intracelular. 
Ajustado à época de aparecimento e ao grau da DEP, 
alterações morfofuncionais do sistema nervoso 
central (SNC) são esperadas, com mudanças no 
processo de mielinização do SNC, nas atividades 
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mitóticas dendríticas, produção de 
neurotransmissores e no amadurecimento da retina. 
De forma marcante, as alterações gastrointestinais 
envolvem insuficiência pancreática, crescimento 
bacteriano, atrofia das vilosidades intestinais, com 
redução da capacidade absortiva do organismo, e 
comprometimento na produção das dissacaridases, 
com ênfase na lactase. 
Por muito tempo, o kwashiorkor, forma grave, não 
foi reconhecido como desnutrição. Foi graças à 
descrição de Williams, em 1933, que se passou a 
reconhecer o quadro como desnutrição. A etimologia 
da palavra, na língua de Ghana, significa “doença do 
primogênito, quando nasce o segundo filho”. 
As causas do kwashiokor são complexas, mas, de 
acordo com Golden, a causa primária da DEP grave, 
em geral, associa-se a uma dieta com qualidade 
nutricional pobre (incluindo deficiência de zinco, 
fosforo e magnésio), com consequente perda do 
apetite, comprometimento do crescimento e resposta 
desfavorável a infecções, modificando a resposta da 
criança diante do estresse ambiental. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
MARASMO 
Acomete crianças menores de 12 meses, com 
emagrecimento acentuado, baixa atividade, 
irritabilidade, atrofia muscular e subcutânea, com 
desaparecimento da bola de Bichat (último depósito 
de gordura a ser consumido, localizado na região 
malar), o que favorece o aspecto envelhecido (fáscies 
senil ou simiesca), com costelas visíveis e nádegas 
hipotróficas. O abdome pode ser globoso e raramente 
com hepatomegalia. 
 
 
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MARASMO 
 
KWASHIORKOR 
Acomete crianças acima de 2 anos; caracteriza-se por 
alterações de pele (lesões hipercrômicas, 
hipocrômicas ou descamativas), acometimento de 
cabelos (textura, coloração, facilidade de soltar do 
couro cabeludo), hepatomegalia (esteatose), ascite, 
face de lua, edema de membros inferiores e/ou 
anasarca e apatia. 
O edema geralmente é bilateral simétrico, começa 
nos pés (marcado 1+ edema), progride para os pés e 
as mãos baixas (2+ edema) e, em casos graves, pode 
envolver a face (3+ edema). 
 
 
 
+ Observação: 
Também existe o tipo misto de desnutrição, o 
Kwashiokor-marasmático. 
 
DIAGNÓSTICO 
Para o diagnóstico da desnutrição, é fundamental 
considerar os aspectos geográficos heterogêneos no 
Brasil, pois há áreas com: 
Fome por escassez de recursos econômicos (p.ex., 
região Nordeste e alguns bolsões de pobreza das 
grandes cidades): prevalecem as formas graves tipo 
marasmo. 
Riqueza de recursos naturais (fauna e flora – como na 
região Norte, Amazônia), mas com desconhecimento 
da oferta adequada dos alimentos regionais 
disponíveis para as crianças. Por vezes, há práticas 
inadequadas, como a oferta de mingaus contendo 
apenas água e farinha, pobres em proteínas e 
micronutrientes (insegurança alimentar): prevalecem 
as formas graves tipo kwashiorkor. 
Deficiência de micronutrientes: fome oculta. 
A avaliação nutricional pode ser realizada por meio 
de quatro procedimentos básicos: anamnese, exame 
físico, incluindo a aferição de medidas 
antropométricas, como medida da circunferência 
braquial (CB), escore Z de peso para estatura (ZPE) e 
exames laboratoriais. 
 
 
 
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ANAMNESE 
Deve-se dar ênfase aos antecedentes neonatais 
(prematuridade, crescimento intrauterino restrito), 
nutricionais (aleitamento materno – sim ou não; se 
sim, qual o tempo de exclusivo e total; se não – 
registrar o motivo; na história ali- mentar, identificar 
se há deficiência na quantidade e/ou qualidade); 
aspectos psicossociais, condições de saneamento e 
moradia, presença ou não de doenças associadas. 
Inicialmente, avalia-se a forma da desnutrição 
considerando os seguintes questionamentos: 
• quem é esta criança (condições gestacionais 
maternas, ante- cedentes neonatais e pessoais); 
• quando começou a alterar seu peso e/ou altura; 
• onde mora (qual a região, condições de moradia e 
entorno), integração com equipe de saúde. Na DEP 
grave, avalia-se a presença de complicações clínicas e 
metabólicas que justifiquem a internação hospitalar. 
Na ausência de medidas antropométricas, a 
desnutrição grave também pode ser diagnosticada 
com base na avaliação clínica, verificando-se a 
presença de emagrecimento intenso visível; 
alterações dos cabelos; dermatoses (mais observadas 
no kwashiorkor), hipotrofia muscular (p.ex., na região 
glútea) e reduçãodo tecido celular subcutâneo. 
Com base na ANTROPOMETRIA, a Organização 
Mundial da Saúde (OMS) define desnutrição grave 
como CB < 11,5 cm, ZPE abaixo de -3, ou pela 
presença de edema nos pés bilateral em crianças com 
kwashiorkor. 
Quando os recursos estão disponíveis, é preferível 
avaliar tanto CB quanto ZPE. 
Contudo, na ausência de recursos, a aferição da CB é 
simples e confiável para o diagnóstico de desnutrição 
grave. 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
Didaticamente, a terapia nutricional pode ser dividida 
em: 
1ª FASE: ESTABILIZAÇÃO 
Tratar as morbidades associadas com risco de morte, 
corrigir as deficiências nutricionais específicas, 
reverter anormalidades metabólicas, iniciar a 
alimentação. 
Após estabilização hemodinâmica, hidreletrolítica e 
acidobásica (suporte metabólico), inicia-se a 
alimentação: fornecer no máximo 100 kcal/kg/dia 
(iniciando com taxa metabólica basal acrescida de 
fator de estresse que varia de 10 a 30%, fornecendo 
de 50 a 60 kcal/kg/dia no primeiro dia e aumentando 
de acordo com a avaliação clínica e laboratorial da 
criança), 130 mL/kg/dia de oferta hídrica e 1 a 1,5 g de 
proteína/kg/dia, dieta com baixa osmolaridade (< 280 
mOsmol/L) e com baixo teor de lactose (< 13 g/L) e 
sódio. 
Se a ingestão inicial for inferior a 60 a 70 kcal/kg/dia, 
indica-se terapia nutricional por sonda nasogástrica. 
De acordo com os dias de internação e a situação 
clínica da criança, são recomendados aumento 
gradual de volume e diminuição gradativa da 
frequência. 
Nessa fase, pode ser utilizado um preparado 
alimentar artesanal contendo 75 kcal e 0,9 g de 
proteína/100 mL ou fórmula infantil polimérica isenta 
de lactose. 
Em situações de doenças associadas que cursam com 
má absorção grave, pode ser necessária a utilização 
de fórmulas extensamente hidrolisadas ou à base de 
aminoácidos. Não é prevista recuperação do estado 
nutricional, e sim sua conservação e a estabilização 
clínico-metabólica. 
2ª FASE: REABILITAÇÃO 
Progredir a dieta de modo mais intensivo, visando a 
recuperar grande parte do peso perdido, estimular 
física e emocionalmente, orientar a mãe ou cuidador 
da criança e preparar para a alta. 
 
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Devem ser ofertadas 1,5 vez a recomendação de 
energia para a idade (cerca de 150 kcal/kg/dia), oferta 
hídrica de 150 a 200 mL/kg/dia e proteica de 3 a 4 
g/kg/ dia e menor teor de lactose. 
Nesta fase, pode-se utilizar preparado artesanal 
sugerido pela OMS contendo 100 kcal e 2,9 g de 
proteína para cada 100 mL, fórmula infantil com 
menor conteúdo de lactose ou dieta enteral 
polimérica pediátrica isenta de lactose para crianças 
com idade inferior a 1 ano (1 kcal/mL). 
Para ajuste da densidade energética de fórmulas 
infantis (0,7 kcal/mL), podem ser utilizados módulos 
de polímeros de glicose e lipídios (óleos vegetais), 
adição máxima de 3%. Esse procedimento permite 
que a dieta oferecida apresente melhor densidade 
energética, mas compromete o fornecimento de 
minerais e micronutrientes. 
É importante o fornecimento de preparados com 
multivitaminas (1,5 vez a recomendação para crianças 
saudáveis) e de zinco, cobre e ferro; 
3ª FASE: ACOMPANHAMENTO (AMBULATORIAL 
PARA PREVENIR RECAÍDA) 
Pode ser realizado em hospitais-dia ou ambulatórios 
e tem por objetivo prosseguir na orientação, 
monitoração do crescimento (vigilância dos índices 
peso por estatura e esta- tura por idade) e 
desenvolvimento da criança, especialmente da 
relação estatura/idade e intensificação do trabalho da 
equipe multiprofissional. 
 
 
 
 
REFERÊNCIA 
SBP. Tratado de Pediatria. 4. ed. Sociedade Brasileira 
de Pediatria (SBP). São Paulo: Manole, 2017. 
Imagens, organogramas: internet.