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1 EMANUELLY LOPES CARDOSO – T9 Cefaleias Queixa muito frequente na prática médica 90% da população com pelo menos um episódio ao longo da vida Cefaleias primárias (90%) Cefaleias secundárias (10%) Etiologias comuns Causas primárias Migrânea (16%) Cefaleia tensional (69%) Cefaleia em salvas (0,1) Cefaleia idiopática (2%) Cefaleia associada a esforço físico (1%) Causas secundárias Infecção sistêmica (63%) Ferimentos na cabeça (4%) Distúrbios vasculares (1%) Hemorragia subaracnóidea (<1%) Tumor cerebral (1%) Abordagem ao exame clínico Idade: primárias incomum iniciar após os 50 anos Qualidade: pulsátil x pressão/peso Intensidade Duração Tipo de início e padrão temporal Aguda emergente = investigar secundária Aguda recorrente = geralmente primária Crônica progressiva: em geral secundária Crônica não progressiva: crônica diária primária Fatores Associados: náuseas + vômitos + febre + doenças (AIDS) Fatores Agravantes e Atenuantes: Foto e/ou fonofobia + Repouso Exame físico + neurológico Mecanismo da dor Estruturas do segmento cefálico sensíveis à dor (por deslocamento, tração, distensão; irritação ou inflamação; vasodilatação): Estruturas faciais superficiais e profundas Couro cabeludo Periósteo craniano Vasos sanguíneos extracranianos Artérias do polígono de Willis (e as porções proximais extracerebrais de seus ramos) Os grandes seios venosos e suas veias tributárias A parte basal da dura-máter Nervos cervicais superiores Nervos cranianos com função sensitiva (V, VII, IX, X) Estruturas do segmento cefálico insensíveis à dor: Ossos da calota craniana As leptomeninges e a maior parte da dura-máter O parênquima encefálico O epêndima e os plexos coróides Os vasos do interior do parênquima encefálico Os demais nervos cranianos Tipo de início e padrão temporal C Em álcool, HAS, bloq. cCa e dissecção ou arterite C HIC – provável tração nos vasos da Dura ou relação com base da dura C Frontal e esfenoidal pior de manhã, etmoidal e maxilar a noite C Iridociclite, erro de refração, músculos extraoculares e glaucoma C Alterações em motilidade e palpação C Rigidez C Em hematoma subdural, tumor de fossa posterior e pseudotumor 2 EMANUELLY LOPES CARDOSO – T9 Protocolo de atendimento de pacientes com cefaleia na unidade de urgência do programa procefaleia 1) A cefaleia é Primária ou Secundária? 2) Há sinais de alerta? + Início súbito ou após esforço físico + Idade > 50 anos + Fator de Risco (HIV, CA, doença sistêmica, história de traumatismo) + Piora durante o período de observação + Febre + Vômitos em crianças + Sinais meníngeos + Papiledema + Presença de sinal focal ao exame neurológico + A primeira ou a pior dor de cabeça Sinais de alerta para cefaleia secundária (MNEMÔNICO SNOOP) S (systemic) Sinais sistêmicos: toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo, portadores de neoplasia ou HIV, usuários de imunossupressores N (neurológic) Presença de déficits neurológicos focais, edema de papila, convulsão O (older) Cefaleia que iniciou após os 50 anos O (onset) Cefaleia de início súbito ou primeira cefaleia P (pattern) Mudança de padrão de cefaleia prévia ou cefaleia progressiva (intensidade + frequência + duração) ou cefaleia refratária Causas de cefaleia que não podem ficar sem diagnóstico Achados clínicos Hipótese diagnóstica Investigação Febre e rigidez de nuca Meningite, encefalite Realizar TC de crânio antes da coleta de liquor apenas se houver déficit localizatório Cefaleia súbita ou a pior da vida Hemorragia subaracnóidea TC de crânio; se normal, indicar coleta de liquor Início súbito, dor cervical, alterações neurológicas variadas Dissecção de carótidas AngioTC, AngioRM ou arteriografia digital Hipertensão arterial grave, confusão e papiledema Encefalopatia hipertensiva NPS TC se déficit localizatório Nova cefaleia após 50 anos de idade, dor à palpação de artéria temporal; pode se acompanhar de polimialgia reumática Arterite de células gigantes VHS Biópsia de artéria temporal Olho vermelho e pupilas medianas Glaucoma agudo Tonometria Cefaleia progressiva com qualquer alteração ao exame neurológico Lesão em efeito de massa em SNC (tumor, abscesso, hematoma) TC de crânio RM é melhor Cefaleia súbita, forte intensidade e descarta HSA: presença de trombofilia Trombos de seios venosos Fase venosa de angiorressonância Perda de campos visuais laterais, cefaleia e tumor hipofisário Apoplexia hipofisária RM de SNC Mulher, obesa, papiledema e 6º par craniano Hipertensão intracraniana idiopática TC normal Manometria de pressão liquórica (↑) CEFALEIA RELACIONADA À PRESSÃO INTRACRANIANA Hipertensão intracraniana: cefaléia geralmente holocraniana, piora ao deitar, pode ter piora acuidade visual (papiledema), diplopia, vômitos, piora com Valsalva Pode ser decorrente de: Lesões expansivas intracranianas (neoplasias, abscessos, neurotoxoplasmose, etc) Neuroinfecções (meningites agudas ou crônicas) Trombose de seio venoso cerebral e outras afecções vasculares com efeito de massa HIPE RTENSÃO INTRACRAN IANA ID IOPÁTICA (PSEUDOTUMOR CEREBRI) : Mulheres jovens com sobrepeso ou obesidade Cefaléia holocraniana em piora progressiva em dias a semanas, associada à piora de acuidade visual e papiledema. Neuroimagem normal (descartar trombose de seio cerebral, ideal é ressonância magnética de encéfalo com angioRM venosa) Diagnóstico: punção lombar com medida de pressão de abertura intratecal aumentada (>20 a 25mmH2O) Risco de amaurose permanente se não tratada Tratamento: acetazolamida, topiramato, furosemida. Tratamento definitivo é a perda de peso Casos graves: punções lombares repetidas, fenestração bainha nervo optico, válvula de derivação ventriculo-peritoneal ou lombo – peritoneal 3 EMANUELLY LOPES CARDOSO – T9 HIPOTENSÃO INTRACRAN IANA: Geralmente pós punção lombar (diagnóstica ou por raquianestesia), ou fístulas liquóricas pós trauma ou cirurgia Raros casos de fístulas espontâneas Dor intensa, holocraniana ou occipito-cervical posterior, com padrão ortostático: piora marcante ao levantar, e melhora completa ou quase total com decúbito TTO com hidratação abundante, cafeína, AINE’s, manter posição deitada. Casos refratários: blood patch ARTERITE TEMPORAL Cefaléia temporal, uni ou bilateral, com dor a palpação, Hiperalgesia Início após os 55 anos, geralmente após os 60 anos Claudicação em mandíbula, febre, emagrecimento Associada a Polimialgia Reumática VHS e PCR elevados Risco de perda visual por neurite óptica isquêmica TTO: corticóides (prednisona pode ser até utilizada como prova terapêutica MITOS Rinossinusites agudas ou crônicas são causas INCOMUNS de cefaleia recorrente. Cefaléias MUITO RARAMENTE são causadas por distúrbios oftalmológicos de refração Exceto nas emergências hipertensivas, hipertensão arterial por si só NÃO é causa de cefaléias, e hipertensos não têm prevalência aumentada de migrânea ou de cefaléia tensional. CEFALEIAS PRIMÁRIAS MIGRÂNEA "Distúrbio familiar, caracterizado por crises recorrentes de cefaléia muito variáveis em intensidade, duração e frequência. Comumente as crises são unilaterais, e geralmente associadas à anorexia, náuseas, vômitos. Em alguns casos, são precedidas ou associadas à perturbações neurológicas ou de humor. Todas estas características não estão necessariamente presentes em cada crise ou em cada paciente" Fisiopatologia Hereditária, mas sem genes definidos (excetosubtipo migrânea hemiplégica familiar tipo 1) Ativação duradoura de núcleos no tronco cerebral – locus ceruleus e outros da formação reticular Depressão alastrante: supressão dos disparos neuronais no lobo occipital quando estimulado, acompanhado por hipoperfusão alastrante e alterações metabólicas e iônicas A fase da dor é devida à ativação do sistema trigeminovascular resulta em reação inflamatória no espaço perivascular nas meninges: Liberação neurotransmissores (subst P, CGRP) vasodilatação e aumento permeabilidade vascular extravasamento de plasma e substâncias endovasculares (bradicinina, óxido nítrico, peptídeos vasoativos) inflamação Inflamação gera estímulos dolorosos, transmitidos ao núcleo trigeminal tálamo córtex A serotonina é o principal neurotransmissor envolvido tanto na gênese da inflamação neurogênica quanto na transmissão da nocicepção. 4 EMANUELLY LOPES CARDOSO – T9 Fases do ataque FASE PREMONITÓRIA Comum, até 70% dos pacientes Horas a dias antes da cefaléia Sintomas psicológicos + neurológicos + sistêmicos Mais comuns: fadiga, bocejos, dificuldade de concentração, irritabilidade, dor cervical posterior, avidez por certos alimentos AURA Cefaléia típica, com sintomas associados PÓSDROMO Comum, até 80% dos pacientes Sensação de “ressaca”: fadiga, dificuldade de concentração, alterações do sono, tonteira, irritabilidade, aumento da frequência miccional Duração de horas a dias Migrânea com Aura A Pelo menos 2 episódios preenchendo critério B e C B Um ou mais dos seguintes sintomas de aura totalmente reversíveis: 1) Visual 2) Sensitivo 3) Fala e/ou linguagem 4) Motor 5) Tronco encefálico 6) Retiniano C Pelo menos duas das quatro características seguintes: 1) Um dos sintomas de aura se alastra em cinco ou mais minutos, e/ou dois ou mais aparecem sucessivamente 2) Cada sintoma de aura dura de 5 min a 60 min 3) Pelo menos um sintoma de aura é unilateral 4) A aura é seguida ou acompanhada em 60 minutos por cefaléia migranosa D Ausência de melhor explicação para o evento **Caráter familiar mais forte Migrânea sem Aura A Pelo menos 5 crises que preenchem critérios B-D B Duração 4-72h(sem tratamento ou este ineficaz) C Duas das seguintes características: 1) Localização unilateral 2) Qualidade pulsátil 3) Intensidade da dor moderada ou severa 4) Exacerbada por atividade física rotineira D Pelo menos um dos seguintes: 1) Náusea e/ou vômitos 2) Fotofobia e fonofobia E Não atribuída a outra desordem Variantes de Migrânea Catamenial: ligada ao período menstrual, bastante comum Tratamentos: AINE’s durante períodos mentruais, ou, se incapacitante, supressão da menstruação. Raras: Aura de tronco encefálico: aura caracterizada por disartria, vertigem, diplopia, redução do nível de consciência, com dormência bilateral Hemiplégica (Familiar ou esporádica): genética, hemiplegia transitória durante aura Tratamento das crises de migrânea Analgésicos (dipirona, paracetamol, ibuprofeno). AINE (cetoralaco, naproxeno, cetoprofeno) Triptanos (naratriptano, sumatriptano, rizatriptano, zolmitriptano) Ergotaminícos Corticóide (dexametasona) Outros (metoclopramida, clorpromazina, (no status migranoso), isometepteno + cafeína + analgésico para crises mais fracas, evitar opióides ao máximo) Obs: evitar o TTO abortivo mais que 3x por semana risco de cronificação Nara, Zolmi, Riza, Suma – 25-100, pode ser repetido em 2 horas Plasil e amplictil Evitar opióides não são eficafez + podem levar a cefaleia crônica diária por abuso de medicamento 5 EMANUELLY LOPES CARDOSO – T9 Esquema de tratamento de crise de migrânea refratária Complicações Status (estado) migranoso: cefaléia intensa com duração > 72 horas, com intervalos livres inferiores a 12 horas, à qual associam-se náuseas e vômitos por horas seguidas, pode levar à desidratação. Comumente demanda internação hospitalar. Infarto migranoso: é um ataque idêntico aos outros episódios, mas os sintomas da aura persistem por mais de 60 minutos e são associados a um infarto demonstrado no exame de neuroimagem Migrânea crônica: é o aumento da frequência das crises até tornarem-se diárias ou quase diárias (>15 dias por mês com dor por mais de 3 meses) Fatores de risco para cronificação: fatores emocionais + estresse + doenças psiquiátricas + abuso de analgésicos Tratamento Preventivo Indicação: mais que duas crises fortes e incapacitantes por mês; ou, à despeito da freqüência, se as crises são de alto impacto na rotina do paciente Regras gerais: Iniciar em doses baixas Preferir monoterapia para os pacientes virgens de tratamento preventivo; Aguardar 1 a 2 meses para se avaliar a sua eficácia; Avaliar sempre a eficácia do tratamento com o diário de dor DROGAS + Betabloqueadores (propranol, atenolol, metoprolol) + Tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) + Bloqueadores canal de cálcio (flunarizina) + Anticonvulsivantes (topiramato, ácido valpróico*) + Mudança de hábitos de vida, atividade física + Toxina botulínica 1) Caracterizar veia periférica, manetendo acesso com cateter heparinizado ou SF 0,9% 2) Dipirona 1g (2ml), diluída em água destilada EV 1) Associar conforme a intensidade da dor, dexametasona, 4mg/ml 02ml, diluída 2) Associar metoclopramida 10mg EV, se náusea ou vômito persistentes 3) Diazepam 5- 10mg VO, se componente emocional importante Sem resposta após 1 hora 1) Infundir SF 0,9%, 5ml/Kg, pinça alerta 2)Clorpromazina 0,1mg/Kg/EV em 3 minutos (ampola25mg/5ml) + manter a infusão de SF 0,9% --> Se em 1h permanecer com dor, repetir clorpromazina até máx. 3x 6 EMANUELLY LOPES CARDOSO – T9 ESQUEMAS PROPOSTOS Pacientes virgens de tratamento: propranolol 40 a 80mg/dia ou nortriptilina 10 a 50mg/dia à noite ou topiramato 25 – 50mg;noite Não responsivos em 1 a 2 meses, considerar aumento de dose/associação Flunarizina 5 -10mg/dia à noite, associar aos esquemas acima se falha terapêutica, ou se vertigem em crianças uso isolado é primeira escolha de profilaxia. PERSPECTIVAS Aprovado em2019 pela Anvisa: ERENUMAB (AMG 334) Indicado para tratamento profilático de pacientes com pelo menos 4 dias de enxaqueca (migrânea) por mês. É um anticorpo monoclonal de imunoglobulina humana G2 (IgG2) recombinante, que interage com o receptor do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), atuando como um antagonista potente do CGRP. O CGRP pertence à família de peptídeos da calcitonina e é amplamente expresso nos sistemas nervoso periférico e central Várias linhas de evidência indicam que o CGRP é um modulador nociceptivo e vasodilatador associado à fisiopatologia da enxaqueca. CEFALE IAS TR IGEM INAI S: SALVAS Predomina em homens, 20-50 anos Dor em facada/pontada, unilateral orbital e temporal, muito intensa. Agitação é comum Recorrência após sono Uma a oito crises por dia 6-12 semanas Duração de 15 a 180 min, média 45min Sinais e sintomas disautonômicos: rinorreia + enantema conjuntival + lacrimejamento + miose + edema periorbital Tratamento Crises: Sumatriptanos nasal ou injetável (oral não atinge nível sérico à tempo de agir na crise da dor) Melhora com O2 a 100% Profilaxia: Verapamil, Lítio, Ergotamínicos, Ac. Valproico, Topiramato, Corticóide, Melatonina HEMICRÂN IA: PAROXÍST ICA E CRÔN ICA Mais comum em mulheres Dor unilateral orbital /temporal intensa, em facada/fincada De uma até 40 crises/dia (paroxística) Duração curta, 2-30 minutos (paroxística) Mais de um ano Rinorréia, enantem a conjuntival, Horner, lacrimejamento, miose e edema periorbital Tratamento:Indometacina resposta é tão boa que pode ser usada como prova diagnóstica Outros AINES menos eficazes CEFALE IA TENS IONAL A Pelo menos 10 episódios, média 01/mês ou menos B Duração de 30 minutos a 7 dias C Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes: 1) Localização bilateral 2) Caráter em pressão/ aperto( não pulsátil) 3) Intensidade leve ou moderada 4) Não é agravada por atividade física rotineira D Ambos os seguintes: 1) Ausência de náusea ou vômito 2) Ou fotofobia ou fonofobia E Não ser atribuída à outro distúrbio. Pontos gatilhos: Tratamento CRISE AGUDA Analgésicos: cuidado com o risco de abuso! Máximo 3 x por semana Benzodiazepínicos Miorrelaxantes: ciclobenzaprina, carisoprodol 7 EMANUELLY LOPES CARDOSO – T9 PROFILAXIA Tricíclicos e antidepressivos duais (duloxetina) IRSS Miorrelaxantes (ciclobenzaprina, iniciar com 5mg/noite, pode chegar a 10mg) CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA Abuso de Medicamento Migrânea Crônica Cefaléia por mais de 15 dias por mês por, pelo menos 3 meses, sendo que no mínimo 8 dessas crises sejam tipicamente migranosas. Cefaléia Tensional Crônica Pontos de gatilho Tratamento Retirar Abuso Prednisona 1-2mg/k por 5 a 8 dias, ou dexametasona AINES: naproxeno tem bom resultado Analgésicos máximo 02 - 03 vezes por semana Miorrelaxantes, antidepressivos, demais profiláticos OUTRAS CEFALEIAS PR IMÁRIAS Cefaléia em pontadas Cefaléia da Tosse (desencadeada por manobra de valsalva, responde bem a indometacina) Cefaléia Orgásmica (excluir aneurismas – responde a indometacina) Cefaléia do Exercício: responde à indometacina Cefaléia em Trovoada: pode durar horas, intensa, confunde com HSAE + Dura segundos – fazer imagem + Dois tipos + Pode durar horas, confunde com HSAE + Idosos, 15-180 min ausência de sinais histamínicos Eletroencefalograma Não tem utilidade nas cefaleias!!!! 8 EMANUELLY LOPES CARDOSO – T9
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