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Stephane D’arc 5° semestre - Medicina Exames de laboratório nas doenças reumáticas Introdução Nas doenças reumáticas, os exames de laboratório contribuem muito para o diagnóstico, que deve ser sempre baseado no contexto clínico. A detecção de biomarcadores também pode ser útil para monitorar a eficácia e segurança do tratamento, bem como para a estratificação de pacientes para predizer prognóstico e resposta do tratamento. A sensibilidade e especificidade de quase todos os biomarcadores são limitadas, portanto os diagnósticos laboratoriais devem ser orientados pelo quadro clínico. Os marcadores de laboratório fornecem valores preditivos positivos e negativos diferenciados; deste modo, eles podem ser utilizados para excluir uma doença em casos de resultado normal ou auxiliar o diagnóstico clínico em casos de resultado alterado. Conceitos Importantes Sensiblidade é a porcentagem de positivos reais identificados corretamente. Por exemplo, se 60% dos pacientes com artrite reumatoide (AR) tiverem um resultado positivo em um exame para fator reumatoide (FR) imunoglobulina M (IgM), a sensibilidade do FR IgM para AR é 60%. Especificidade, por outro lado, é a porcentagem de negativos reais identificados corretamente. Por exemplo, se 80% dos pacientes sem AR não tiverem FR IgM, a especificidade do FR IgM para AR é 80%. A razão de verossimilhança (RV) envolve a especificidade e a sensibilidade de um exame e fornece uma estimativa direta de quanto o resultado de um exame altera a possibilidade de contrair uma doença. A razão de possibilidade para um resultado positivo (RC1) indica um aumento das chances de uma doença caso o resultado seja positivo. A razão de possibilidade para um resultado negativo (RC2) indica uma diminuição das chances de uma doença caso o resultado seja negativo. Grupo sanguíneo Leucócitos Uma concentração elevada de neutrófilos pode ocorrer em infecções bacterianas (p. ex., artrite infecciosa, septicemia e pneumonia) e também nas fases ativas de doenças reumáticas como AR e vasculites. Obs: Em pacientes que estão passando por um tratamento imunossupressor, a presença de neutropenias deve sempre levantar suspeitas de supressão de medula óssea induzida por medicamentos. Por outro lado, a neutropenia associada à esplenomegalia é uma característica típica da síndrome de Felty ativa. A linfocitose está presente durante diversas infecções virais, enquanto que a linfopenia é comum nas fases ativas da LES, e durante tratamento com medicamento imunossupressor. Plaquetas A trombocitose pode acompanhar as fases ativas de doenças autoimunes como AR, enquanto a trombocitopenia pode ser relacionada com a presença de anticorpos antiplaquetas, por exemplo, no LES ativo. Além disso, uma queda na contagem de plaquetas aumenta a suspeita de toxicidade induzida por medicamentos. Para diferenciar essas condições, é útil realizar exames de esfregaço de sangue periférico e, se necessário, fazer o aspirado de medula óssea. O exame do aspirado de medula óssea revela o número e aparência dos megacariócitos(responsável por produzir as plaquetas na MO) e é o teste definitivo para muitas doenças que causam falência de Stephane D’arc 5° semestre - Medicina medula. No entanto, o número e a aparência normais dos megacariócitos nem sempre indicam uma produção normal de plaquetas. Por exemplo, em pacientes com púrpura trombocitopênica imune, a produção de plaquetas geralmente é diminuída, ou não aumentada como deveria, independentemente da presença de megacariócitos normais. Se a medula óssea estiver normal e o baço estiver maior, o sequestro esplênico é a causa mais provável para atrombocitopenia, e, se a medula estiver normal e o baço não estiver maior, a causa mais provável é a destruição excessiva de plaquetas. Alguns pacientes podem ter disfunção de plaquetas; a droga como fator causal deve ser suspeitada caso os sintomas tenham se iniciado somente depois do paciente ter começado o tratamento. Alguns remédios, como os (AINEs), podem interferir na função da plaqueta e causar sangramentos. Suspeita-se de hereditariedade se existe um histórico prévio de hematomas recorrentes e sangramentos após extração de dentes ou cirurgia. No caso de suspeita de uma causa hereditária, são feitas pesquisas para o antígeno von Willebrand e a atividade do fator. Hemoglobina A anemia nas doenças reumáticas reflete na diminuição da produção de eritrócitos na medula óssea devido à inflamação constante, com um aumento na produção de hepcidina, o que leva a um distúrbio no metabolismo de ferro. A anemia macrocítica é causada, geralmente, por deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido fólico, doença hepática e hipotireoidismo; não é comum em condições reumatológicas, exceto com tratamento com metrotexato. A anemia hemolítica não é incomum, especialmente em LES ativo com detecção de anticorpos antieritrócitos e outras condições mediadas por complexos imunes. Exames Bioquímicos Exames da função hepática Devem ser solicitados antes e depois do início do tratamento com medicação antirreumática específica (incluindo os AINEs, bem como os DMARDs tradicionais e biológicos) para monitorar os efeitos adversos. A dosagem de aspartato aminotransferase e de alanina está incluída nas orientações ou recomendações para monitorar o tratamento com todas as medicações imunossupressoras.Os níveis de albumina também podem ser medidos quando há suspeita de doença crônica ou dano no fígado causado por medicações. Existem evidências de que os resultados alterados de função hepática na terapia com metotrexate na AR podem não ser tão frequentes como relatado anteriormente, com poucos pacientes interrompendo o tratamento com metotrexate decorrentes de alterações na função hepática após mais de 10 a 15 anos de uso. Fosfatase alcalina A fosfatase alcalina é produzida principalmente no fígado e no osso, e uma pequena proporção nos intestinos e rins. Ela também é produzida na placenta de mulheres grávidas. As condições que causam o crescimento ósseo rápido (puberdade), a doença do osso, hiperparatireoidismo ou lesão Figura 1 púrpura trombocitopênica imune Stephane D’arc 5° semestre - Medicina de células hepática podem levar a um aumento no nível de fosfatase alcalina. Valores de 1,5 a 3 vezes maior que o limite normal são consistentes com a causa hepatocelular (infecção viral, toxicidade por medicamento, álcool), enquanto valores acima de 3 vezes o limite máximo estão normalmente associados como o envolvimento biliar. O envolvimento dos ossos pode resultar em qualquer nível de fosfatase alcalina. Exames de função renal e análise de urina Os exames de funcionamento dos rins devem ser realizados rotineiramente antes e depois do início do tratamento com medicação antirreumática (incluindo os AINEs, bem como certos DMARDs tradicionais e biológicos) para monitorar os efeitos adversos. Com este objetivo, os níveis e a depuração de creatinina fornecem informações suficientes. É importante lembrar que o distúrbio da função renal está associado a um alto risco de acúmulo de metotrexate, que causa efeitos tóxicos. O exame de urina é também útil para monitor ar o envolvimento renal e deve incluir a detecção e quantificação das proteínas, bem como da hematúria e leucocitúria. Ácido úrico A dosagem do ácido úrico é comumente incluída nos exames dos pacientes com artrite, e o nível pode estar elevado em 90% nos pacientes com gota. Ainda assim, as pessoas saudáveis também podem ter níveis elevados, e o diagnóstico definitivo de gota depende da demonstração dos cristais de ácido úrico no fluido sinovial. Ao monitorar a resposta da terapia para redução dos níveis do ácido úrico,baixos níveis (normalmente menos de 5 a 6 mg/dl) devem ser o objetivo para reduzir o risco de ataques de gota recorrentes. Exames da fase aguda Atualmente, os exames mais usados para monitorar a inflamação são a velocidade de hemossedimentação (VHS) e o nível de proteína C reativa (PCR). As proteínas da fase aguda são produzidas, principalmente, pelos hepatócitos sob estímulo das citocinas (p. ex., interleucina-6, interleucina-1 e o fator da necrose tumoral). As proteínas mais importantes na fase aguda que aumentam os níveis durante a inflamação (reagentes positivos) são: PCR, fibrinogênio, α1- antitripsina, ferritina, haptoglobina, ceruloplasmina, proteína amiloide sérica A e diversos componentes do complemento, particularmente C3. Em quadros inflamatórios, os níveis elevados no plasma de fibrinogênio e imunoglobulinas, bem como a frequente associação com anemia podem levar a um aumento de VHS. Os pacientes com policitemia ou leucemia linfocítica crônica têm tipicamente um VHS baixo. Medidas seriadas de VHS e PCR são úteis para monitoramento do nível de inflamação em pacientes com doenças como AR. No entanto, alguns pacientes com AR podem mostrar sinais de atividade da doença clínica e ter valores PCR e VHS normais.Além disso, até 40% dos pacientes com AR têm níveis VHS e/ou CPR normais inicialmente. Em cada caso, devemos considerar o quadro clínico como fator determinante para a tomada de decisões sobre o tratamento. É importante observar que a VHS é uma medida indireta de concentração de proteínas de fase aguda. Embora as concentrações de PCR possam aumentar e diminuir rapidamente, os valores de VHS em geral mudam lentamente com o controle da inflamação. Nos pacientes que recebem tratamento imunossupressor, os níveis de PCR podem não mostrar o aumento esperado quando há infecção. Os clínicos devem, portanto, estar atentos a este problema que é mais marcante com tratamentos com biológicos, como o tocilizumabe, antagonista do receptor de interleucina-6, e devem valer-se de exames clínicos e exames de imagem.
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