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Doenças sexualmente transmissíveis

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Keyse Mirelle – 4° Período
Ginecologia – 10/11/2020 
2
doenças sexualmente transmissíveis
Vale ressaltar que já vimos algumas doenças sexualmente transmissíveis, como cervicite, clamídia, Trichomonas vaginalis, além disso algumas úlceras causadas por essas doenças elas terminam sendo porta de entrada para outras doenças como HIV.
sífilis
- é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comum do mundo. 
· sys = porco + philein = amar: “amor imundo”. Isso porque desde tempos muito antigos já existia uma associação entre essa doença e um comportamento sexual promisso. Sempre existiu a prostituição, então se entendia que o sexo com as prostitutas poderia levar a essa doença que seria o amor imundo.
· SINÔNIMO: LUES= PRAGA.
· AGENTE ETIOLÓGICO: Treponema pallidum.
· TRANSMISSÃO: 
- Sexual (principalmente) /outros contatos íntimos; 
- Vertical: intraútero; Neonatal (no momento do parto); 
- Transfusão sanguínea;
epidemiologia
· Brasil: 900 mil casos novos por ano;
· Mundo: mais de 12 milhões por ano;
· 1/3 dos indivíduos expostos a parceiro sexual infectado adquire a doença.
classificação
Obs: A sífilis adquirida é aquela que não foi transmitida por via transplacentária, então pode ser adquirida por transfusão sanguínea ou por via sexual.
· Sífilis adquirida recente (até 1 ano após a infecção)
 - Divide-se em primária, secundária e latente recente.
· Sífilis adquirida tardia (com mais de 1 ano de evolução)
 	 - Divide-se em latente tardia e terciária.
· Sífilis congênita: recente (manifestações até 2 anos) e tardia (após 2 anos)
formas clínicas
sífilis primária
- É a primeira manifestação da doença, ela é caracterizada pelo surgimento do cancro duro (protossifiloma).
· Período de incubação: 10 a 90 dias (média 21 dias);
· Cura-se em 3 a 6 semanas;
· Pode ser acompanhada por uma adenopatia regional: geralmente unilateral, não supurativa, móvel, indolor, sem sinais flogistícos; ela costuma surgir 7 a 10 dias após a lesão primária.
 O cancro duro, ele é bem delimitado, ele não tem sinal de suturação, no homem é muito mais fácil de identificar no homem, pois o pênis é um órgão externo.
 Na vagina é mais difícil de identificar essa lesão, nessa imagem acima mostra uma lesão no períneo e tem outra lesão também na face interna dos lábios.
- Então, o paciente que desenvolveu a lesão e não teve tempo de buscar ajuda médica, muita das vezes quando essa paciente chegar ao ginecologista, principalmente nos serviços públicos, ela não tem mais a lesão.
- Visto que a lesão é indolor muita das vezes a paciente não percebe o aparecimento dessa lesão. Mas as vezes pode ser um achado ocasional quando vamos fazer o exame ginecológico e pode coincidir com o período que ela se infectou, logo consegue achar essa úlcera. Além disso, pode acontecer também da paciente trazer o relato da existência anteriormente da ulcera, mas ela desapareceu. Por fim, também muitas das vezes a paciente não percebe, principalmente na mulher quando se tem uma úlcera intravaginal raramente ela vai perceber, pois é indolor.
- Logo, é uma situação aparentemente tranquila e muita das vezes o paciente não percebe, não se preocupa e não procura o médico, consequentemente haverá as outras fases da doença.
secundária
- Ocorre 4 a 8 semanas após o desaparecimento do cancro duro, vamos ter essa fase secundária que é a fase dermatológica dessa doença. E os pacientes podem apresentar:
· Roséolas: lesões papulares ou planas eritematosas que acometem principalmente o tronco, palma das mãos e planta dos pés;
Obs: As vezes é muito difícil de fazer o diagnóstico diferencial com algumas arboviroses, porque o aspecto principalmente do tronco, ou seja, essas lesões papulares não são específicas de sífilis. Por outro lado, as lesões da palma da mão e da planta dos pés são características de sífilis. 
· Sifílides: lesões pápulo-erosivas, pustulosas e hipertróficas que acometem a cavidade oral, genital, palmas das mãos e plantas dos pés. São inicialmente lisas e depois escamosas. 
· * Condiloma plano: Áreas úmidas, como a região anogenital, parte interna das coxas e axilas, podem ter condiloma plano, que são placas elevadas com base ampla.
· Também as s lesões de sífilis secundária regridem em 2 a 6 semanas, raramente deixando cicatrizes.
· Geralmente acompanhado de sintomas gerais como artralgia, febrícula, cefaléia, adinamia.
Obs: Muita das vezes quando o paciente vai procurar o médico, geralmente, está apresentando sintomas gerais.
· Alopecia irregular;
· Linfadenopatia: 85% dos pacientes e demora meses para desaparecer;
· A infecção entra em uma fase de latência (essa fase ocorre após a fase secundária), só sendo detectada por método sorológico;
Obs: Até um ano é uma fase de latência precoce e depois de um ano temos a latência tardia.
Então após a fase secundária, ou seja, na fase de latência só detecta por meio do método sorológico. 
Obs: O paciente vai levar muitos anos para chegar na fase terciária. Vale ressaltar que nem todos evolui para essa fase.
Na imagem acima, temos as lesões em tronco (=eritematosas) que não são específicas de sífilis. Já na segunda imagem temos essas lesões na região planar e palmar que são muito características de sífilis. Na terceira imagem, temos o condiloma plano as vezes fica difícil para diagnóstico de HPV por isso é essencial ver todo o histórico do paciente. Por fim, temos a alopecia irregular.
sífilis latente
· 1 a 2 anos após o contágio;
· Fase de “silêncio clínico”;
· Diagnóstico apenas através dos exames sorológicos;
· Divide-se em latente precoce (até um ano) e latente tardia (depois de um ano).
sífilis terciária
· 3 a 20 anos após a infecção, então é um paciente que teve a fase latente muito longa e depois desenvolveu a fase grave da doença que é a sífilis terciária.
· Essa é a fase mais grave.
· 1/3 dos pacientes não tratados evoluem para esta fase;
· Lesões cutâneo-mucosas: tubérculos ou gomas 
- A hipersensibilidade tardia causa:
· Cardiovasculares: aneurisma aórtico pela aortite sifilítica, estenose coronariana e insuficiência aórtica
· Neurológicas: tabes dorsalis (onde temos o comprometimento do equilíbrio), mielite transversa e demência.
Algumas lesões de sífilis terciária, que são lesões totalmente destrutivas, logo tem perda de substância.
diagnóstico laboratorial
1- Pesquisa do treponema por bacterioscopia em campo escuro 
 - Técnica Fontana-Tribondeau (sais de prata)
 - Padrão-ouro
 *Diagnostico de sífilis precoce
2- Imunofluorescência direta
 Técnica de Fontana-Tribondeaux
3- Testes sorológicos (é o mais utilizado)
Obs: se coletarmos um material do cranco primário e colocar no campo escuro podemos pesquisar o treponema por bacterioscopia.
sorologia não-treponêmica
- Ela não é específica para o treponema pallidum 
· É o método de rastreio da sífilis. Então são os métodos usados para triar uma população e verificar se existe, principalmente para o VDRL e sendo positivo vamos confirmar com a sorologia específica.
· Sensíveis e não específicos; 
· Detectam anticorpos não treponêmicos (anticardiolipínicos)
· Qualitativos:
 - Testes de triagem – reagente ou não.
· Quantitativos: são os mais importantes. 
 - Títulos dos anticorpos 
 - Monitoramento da resposta do tratamento.
Obs: Então, vamos tratar esse paciente e depois repetimos a sorologia, logo esses títulos devem cair. Logo, ao observar uma queda do título sabemos que o paciente está tendo uma boa resposta ao tratamento.
· 3 a 6 semanas após a infecção, é quando vai ter a positividade do teste sorológico.
Obs: Então se eu faço esse teste muito precoce tem risco de dar falso negativo.
· 2 a 3 semanas após o aparecimento da lesão primária – vai dar positivo.
· VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) 
· RPR (Rapid Plasm Reagin).
· Reações falso-positivas
 - Malária, doença de chagas, mononucleose, hanseníase, leptospirose, entre outras
· Falsos negativos, principalmente na fase primária e na latente tardia.
*Efeito Prozona: FALSO NEGATIVO, esse teste deu negativo porque a quantidade de antígenosé muito maior que a quantidade de anticorpo presente. Então do ponto de vista de laboratório ele não consegue identificar como resultado positivo.
Então, se tiver uma suspeita de sífilis se temos inicialmente o exame negativo devemos proceder de duas formas: primeiramente devemos repetir o exame algumas semanas depois ou pedir o exame específico que é o TPHA para confirmar.
sorologia treponêmica
 - FTA-abs - MHA-TP
 - TPI - TPHA
- Não fazemos diretamente essa, nos casos de rastreio da população, porque tem um alto custo. Ele é mais para confirmar. O mais usado é o TPHA.
· Detectam anticorpos contra as espiroquetas.
· Exames qualitativos e específicos para o treponema.
· Raramente observam-se resultados falso-positivos
· São os primeiros a positivar.
· Tornam-se reativos a partir de 7 a 15 dias da infecção. A positividade é muito rápido.
· Reservado para confirmação de um teste não treponêmico positivo.
tratamento
· Penicilina G benzatina – Há alguns anos atrás tivemos um aumento do número de sífilis, logo essa penicilina ficou em falta no mercado, já que ela ainda é o melhor tratamento para sífilis.
· O tratamento vai variar se ela é recente (primário-secundária) ou latente (até um ano)
* Na sífilis recente:
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UI em cada região glútea), dose única. 
· Latente (com mais de um ano) e Tardia:
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM por semana, durante 3 semanas.
Critério de cura: 
· VDRL (esse exame dá a possibilidade de verificação do quadro – melhora ou piora - do paciente) 3, 6 e 12 meses após o tratamento.
Ex: Temos um VDRL 1 para 16 positivo, essa titulação quer dizer que aquela amostra foi diluída 16 vezes e ela continua positiva. Então quando começa a ter uma queda dessa titulação, por exemplo tinha 1 para 16 e passa a ter 1 para 4, quer dizer que continuo identificando como positivo somente quando diluo em uma diluição menor de 4 vezes. Logo, precisamos acompanhar esses títulos de 3, 6 e 12 vezes após o tratamento.
· A nossa expectativa é ter uma: Queda de 4 títulos da sorologia ou sua negativação em 6 meses a 1 ano. 
Obs: Se a titulação vem caindo quer dizer que o paciente está respondendo bem ao tratamento.
· Gestantes – mensalmente.
· O esperado é a diminuição de um título por mês
· Deverá ser feito um novo tratamento se a sorologia aumentar 4 títulos, pois isso quer dizer que o paciente não está recebendo bem ao tratamento.
Drogas alternativas: 
· Azitromicina: 1g VO por semana, durante 2 ou 3 semanas para sífilis até 1 ano; Após um ano não há estudos
· Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h ou Eritromicina ou Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 14 dias para sífilis até um ano e durante 28 dias para sífilis com mais de um ano.
gestantes
· Penicilina G benzatina;
· São contraindicados tetraciclinas, doxiciclina e estolato de eritromicina;
· Dessensibilização (em algumas situações fazemos isso de modo que a paciente possa utilizar a penicilina G benzatina, por exemplo se ela for alérgica devemos fazer essa dessensibilização);
Obs: durante a gestação os testes não treponêmicos devem ser realizados no primeiro e terceiro trimestre e na admissão para o parto.
falha no tratamento
· Quando começamos a ter a quadruplicação dos títulos após o tratamento;
· Interrupção do tratamento (Ex: paciente com sífilis tardia e precisava fazer o tratamento por 3 semanas);
· Não tratamento do parceiro;
Gestantes:
· Tratamento concluído a menos de 1 mês do parto;
· Tratamento com regime não penicilínico;
Doença inflamatória pélvica aguda (dipa)
- DEFINIÇÃO
Devemos lembrar dos conceitos de cervicites, logo nessa situação todos aqueles microrganismos (clamídia, por exemplo), ou seja, provocando uma inflamação do colo uterino (=cervicite), logo esses patógenos ascendem através do trato genital feminino e eles vão comprometer endométrio, trompas, ovários, toda a pelve, consequentemente vamos ter um quadro de doença inflamatória pélvica aguda.
- TIPOS de DIPA:
· ENDOMETRITE (inflamação de endométrio)
· SALPINGITE AGUDA (inflamação das trompas)
· SALPINGOOFORITE (inflamação de ovários)
· PELVIPERITONITE (comprometimento de toda a pelve)
fisiopatologia
AGENTES ETIOLÓGICOS: 
- PRIMÁRIOS:
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
NEISSERIA GONORRHOEA
MICOPLASMAS
- SECUNDÁRIOS:
ANAERÓBIOS
AERÓBIOS
BACILOS GRAM (-)
Então, praticamente na DIP temos uma infecção polimorfomicrobiana, além disso é mais comum o paciente apresentar os sintomas no período perimenstrual ou pós menstrual imediato.
fatores de risco
· FAIXA ETÁRIA: 15 E 25 ANOS (jovens, devido a ter uma maior atividade sexual)
· COMPORTAMENTO SEXUAL DE RISCO
· PARCEIRO SEXUAL PORTADOR DE URETRITE
· HISTÓRIA PRÉVIA DE DST OU DIP anteriormente
· TABAGISMO (altera o muco cervical) / ALCOOLISMO/ USO DE DROGAS ILÍCITAS (está muito ligado ao comportamento sexual de risco)
· DIU (3 PRIMEIRAS SEMANAS APÓS SUA INSERÇÃO)
Obs: Vale ressaltar que não existe contraindicação da inserção DIU para paciente que faz parte do grupo de risco para DST, porém se fazemos uma inserção de DIU para uma paciente que tinha um quadro de uma cervicite por gonococo ou por clamídia podemos fazer a ascensão desses germes até o trato genital superior. Então nas 3 primeiras semanas da inserção do DIU é onde temos o maior risco que a paciente desenvolva a DIPA, pois passei pelo canal cervical com o dispositivo para introduzir na cavidade uterina.
· VAGINOSE BACTERIANA: quando falamos da Gardnerella que é um anaeróbio que também acaba sendo um fator de risco para DIPA.
sinais e sintomas
· DOR INTENSA À MOBILIZAÇÃO DO COLO DO ÚTERO (principal sinal) – esse exame fazemos no consultório já é desconfortável em uma paciente normal, mas quando tem uma DIPA a dor é intensa)
· DOR ANEXIAL (ao palpar anexo, principalmente quando a paciente já tem uma formação anexial, ou seja, um abscesso) 
· DISPAREUNIA PROFUNDA	
· CORRIMENTO VAGINAL MUCOPURULENTO – vale ressaltar que nem todas as pacientes com DIPA vão apresentar essa secreção. Então, quando estudamos cervicite vemos que nem sempre a paciente traz sintomas, mas passando o espectro vemos uma a cervical mais purulenta, mas isso não quer dizer que a paciente vai trazer essa queixa.
· FEBRE > 38,3º C – não é específico.
· SANGRAMENTO INTERMENSTRUAL – quando temos uma condição de colo uterino muito hiperemico ou com uma área extensa de inflamação, pode ter um sangramento também nos intervalos de menstruações.
· QUEIXAS URINÁRIAS – tem uma uretrite associado.
estadiamento
- Podemos ter o estágio leve da doença onde vou tratar ambulatorialmente. Além disso, podemos ter o estágio grave onde a paciente precisa de um tratamento cirúrgico com antibiótico terapia venosa. 
Fazemos a diferença desses estágios:
- Leve: geralmente tem um quadro de inflamação de endométrio e inflamação de trompas sem peritonite, vamos saber se a pessoa tem inflamação de trompa sem peritonite durante o exame físico, então a paciente não apresenta sinais de alterações peritoneal, logo é uma paciente que vai ter um quadro de dor pélvica, vamos examinar e vamos sentir que tem um abdome doloroso, mas sem sinais de irritação peritoneal. O tratamento nesse caso é ambulatorial.
- Moderado sem abscesso: no exame de imagem diz isso, essa paciente no exame físico é muito mais doloroso, a paciente já tem sinais de irritação peritoneal, nesse caso recomenda-se o tratamento hospitalar, muito embora alguns estudos mostram que a depender da condição da paciente ela poderia ser acompanhada à domicílio. Em uma paciente do SUS é uma situação difícil não temos certeza se ela vai ter retornar para revisão e se vai tomar o antibiótico, por isso que em algumas situações é mais oportuno internar a paciente para ter a certeza que essa paciente vai fazer antibiótico terapia. Isso é importante para que a paciente não evolua para formação de abscesso.
- Moderada com abscesso: temos uma salpingite aguda, comprometimento tubário, abscesso tubo-ovariano ou abscesso pélvico, nesse caso o tratamento é hospitalar e vamos internarporque vamos ter sinais peritoneais ou presença de abscesso. Na imagem 2 vemos uma coleção purulenta, mas em alguns casos a resposta ao tratamento de antibiótico pode não ser suficiente e pode ser necessário uma laparoscopia para que seja feita drenagem.
- Grave: quando esse abscesso rompe, então esse abscesso rompendo na cavidade pélvica vamos ter disseminação de pus em toda a cavidade, logo essa paciente pode chegar em um quadro de choque séptico, sendo assim a paciente tem q ter um tratamento hospitalar com auxílio de intervenção cirúrgica, logo fazemos uma laparotomia, pois esse abdômen tem que ser aberto e muito lavado e a antibiótico terapia tem que ser intensificada, esse é o pior estágio.
Obs: Pacientes com quadro de dor pélvica aguda é diferente de pacientes com dor pélvica crônica, tem pacientes que tem do pélvica crônica por endometriose, passado de DIPA. Vale ressaltar que é diferente do paciente que chega no consultório referindo uma dor que surgiu a poucos dias, percebemos durante o exame físico que tem um abdome doloroso, por isso é importante tratar para que elas não evoluam para os estágios mais graves da doença.
critérios de diagnóstico
MAIORES:
- DOR ABDOMINAL INFRAUMBILICAL
- DOR Á PALPAÇÃO DOS ANEXOS
- DOR Á MOBILIZAÇÃO DO COLO UTERINO
MENORES:
- TEMPERATURA AXILAR MAIOR QUE 38,3 ºC
- SECREÇÃO VAGINAL OU CERVICAL ANORMAL
- MASSA PÉLVICA
- LEUCOCITOSE
- PROTEÍNA C REATIVA OU VHS ELEVADAS
- MAIS DE 5 LEUCÓCITOS POR CAMPO DE IMERSÃO EM SECREÇÃO DE ENDOCÉRVICE
- COMPROVAÇÃO LABORATORIAL DE INFECÇÃO PELO GONOCOCO, CLAMÍDIA OU MICOPLASMA
ELABORADOS:
- EVIDENCIA HISTOPATOLÓGICA DE ENDOMETRITE
- DIAGNÓSTICO LAPAROSCÓPICO DE DIPA
- ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL PÉLVICA SUGESTIVA DE ABSCESSO TUBO-OVARIANO OU EM FUNDO DE SACO
Então ao fazer uma USG, se temos apenas um critério maior, vamos saber que é DIP, mas posso também ter os três critérios maiores associado ao menor e fazer o diagnóstico de DIP. Vale ressaltar que os maiores são os critérios de diagnósticos de paciente com DIP, esses pacientes vão apresentar dor pélvica, dor à palpação dos anexos e dor à mobilização do colo uterino.
repercussões
· RISCO DE GRAVIDEZ ECTÓPICA – isso ocorre porque os patógenos têm possibilidade de danificar a funcionalidade das trompas. Logo, as vezes o paciente desenvolveu um quadro de doença inflamatória pélvica aguda e não foi tratada, pois de alguma forma ela se resolveu espontaneamente, porém ela deixou sequelas e essas sequelas inflamatórias podem aumentar o risco de uma gravidez ectópica dessa paciente e ela pode:
· INFERTILIDADE
· DOR PÉLVICA CRÔNICA
· DISPAREUNIA
· CONJUNTIVITE NEONATAL – pode ocorrer quando a paciente é portador de um desses patógenos.
· SÍNDROME DE FITZ-HUGH CURTIS – DOR AGUDA NO HIPOCÔNDRIO DIREITO E Á DESCOMPRESSÃO. E ela é resultante de aderências entre o fígado e a parede abdominal, então na imagem 2 é uma sequela inflamatória de DIPA, quer dizer que não se limitou a pelve e teve um comprometimento de abdômen superior e a paciente apresenta essas cordas de violino que caracterizam essa síndrome que nada mais é uma sequela de doença inflamatória pélvica aguda.
exames complementares
· HEMOGRAMA COMPLETO: VHS/ LEUCOCITOSE COM DESVIO PARA ESQUERDA (INFECÇÃO).
· PROTEÍNA C REATIVA: (EVIDÊNCIA INFLAMAÇÃO)
· BETA HCG: AFASTAR GRAVIDEZ ECTÓPICA
· USG TRANSVAGINAL: AVALIAR ABSCESSO TUBO-OVARIANO
· USG ABDOMINAL: AFASTAR APENDICITE E OUTROS ABCESSOS (QUE NÃO SEJAM PÉLVICOS)
· CULTURA DA REGIÃO ENDOCERVICAL: CLAMÍDIA E GONOCOCO
· URINA: AFASTAR INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
· VIDEOLAPAROSCOPIA: DIAGNÓSTICO EM CASO DE DÚVIDA (DIP, APENDICITE, GRAVIDEZ ECTÓPICA).
· LAPAROTOMIA: EMERGÊNCIA (ABSCESSO ROTO)
Obs: Paciente chegou com quadro de DIP não vamos esperar a cultura, mas sim fazer logo o tratamento com antibiótico.
tratamento
AMBULATORIAL: ESTÁGIO I
 -CEFTRIAXONA +DOXICICLINA+METRODIDAZOL 
CEFOXITINA+PROBENECIDA+DOXICICLINA+METRODIDAZOL
-OFLOXAXINA +DOXICICLINA+METRODIDAZOL
-AMPICILINA+PROBENICIDA+DOXICILINA+METRODIDAZOL
HOSPITALAR: ESTÁGIO II OU III
-GENTAMICINA+PENICILINA G CRISTALINA+CLINDAMICINA EV
-GENTAMICINA+PENICILINA G CRISTALINA+METRODIDAZOL
-GENTAMICINA+PENICILINA G CRISTALINA+TIANFENICOL
*FASE II AMBULATORIAL: DOXICICLINA, FASE III AMBULATORIAL:OFLOXACINA
HOSPITALAR: ESTÁGIO IV
-ABORDAGEM CIRURGICA
-MESMA COMPLEMENTAÇÃO TERAPEUTICA DO ESTÁGIO III
Obs: Paciente tem dor pélvica a direita é importante diferenciar de apendicite. Vale ressaltar que a dor da DIP é mais difusa e quando tem uma dor mais localizada a direita ou a esquerda logo vamos te uma dor mais intensa de um lado do anexo ou de outro.
herpes vírus
· Deriva do latim herpein, que significa rastejar, arrastar, referindo-se ao fato de ocasionarem infecções crônicas, latentes ou recorrentes.
· Família: Herpesviridae;
· Gênero: Simplexvirus;
· Espécies: Human herpesvírus 1 e 2, vale ressaltar que ela não é exclusividade de região oral ou genital. Sendo assim podemos ter os dois vírus tanto na cavidade oral quanto na genital, porém o tipo 1 é mais comum na região oral e o tipo 2 é mais comum na região genital.
· DNA Vírus
· Principal responsável pelo quadro de herpes genital
epidemiologia
· 22% dos adultos nos EUA estão infectados pelo HSV-2: 45 milhões de pessoas;
· Mais de 1 milhão de casos novos por ano.
· DST ulcerativa mais frequente mundial;
· Risco de transmissão do HSV-2 anual entre os casais é de 16% do homem para a mulher e de 6% da mulher para o homem;
transmissão
· Predominantemente pelo contato sexual: HSV-2
· Contato orogenital;
· Vertical: canal de parto – paciente tenha lesões de herpes e entra em trabalho de parto é melhor optar por um parto cesáreo.
patogenia
· O HSV inicia a infecção através de membranas mucosas ou ruptura na pele;
· O vírus se replica nas células da lesão e infecta o neurônio que inerva a região, trafegando para os gânglios sacrais onde permanece em estágio de latência.
· Período de incubação: 2 a 26 dias, com média de 7 dias;
· Primoinfecção (primeira vez que o paciente entra em contato com o vírus) é assintomática em 75% dos casos – sendo assim, grande parte da população já entrou em contato com o vírus do herpes mas não desenvolveu nenhum sintoma, mas quando essa primo-infecção é sintomática geralmente é exuberante, logo as lesões são muito mais disseminadas e tem uma quantidade de lesões maiores que os pacientes que já tem a doença, logo já tem uma certa imunidade sendo assim a doença é mais limitada. Então, a primoinfecção normalmente ela não é sintomática, mas quando desenvolve o sintoma essa infecção é muito mais intensa.
quadro clínico
· Hiperemia que evolui para vesículas que se agrupam e se rompem formando exulceração dolorosa seguida de cicatrização. 
- Inicialmente inicia com prurido, essa região fica hiperemica, depois desenvolve as bolhas e essas se rompem, logo formam feridas dolorosas e depois elas cicatrizam espontaneamente. Vale ressaltar que com o uso de antivirais esse processo é mais rápido.
· O vírus migra pela raiz nervosa até alojar-se num gânglio neural profundo, onde permanece quiescente até a recidiva seguinte (o que determina a recidiva seguinte é o estado imunológico da paciente).
· Os pródromos caracterizam-se por ardor, prurido, formigamento e adenomegalia que podem anteceder a erupção cutânea.
 As vesículas se rompem e formam as feridas, o diagnóstico é basicamente clínico.
· Em 50% dos casos, há presença de adenopatia inguinal dolorosa bilateral;
· Cervicite herpética pode estar associada a corrimento vaginal aquoso.
· Podem ocorrer:
· Gengivoestomatite herpética;
· Ceratoconjutivite herpética;
· Meningoencefalite herpética.
· Após infecção genital primária por HSV-2, 90% desenvolvem, novos episódios nos primeiros 12 meses por reativação do vírus.
· Fatores de recorrência do herpes:
· Febre;
· Exposição à radiação ultravioleta;
· Traumatismos;
· Menstruação;
· Estresse físico ou emocional;
· Antibioticoterapia prolongada;
· Imunodeficiência. 
complicações
· Meningite asséptica;
· Retenção urinária: por mielite transversa (raro)ou disfunção do SNA (menos de 1%);
· Disseminação cutânea e visceral (fígado, pulmão, meninges). 
· Gestantes: complicações obstétricas (parto prematuro, rotura prematura de membrana); ceratoconjuntivite neonatal.
diagnóstico
· É essencialmente clínico (anamnese e exame físico).
· Detecção direta do HSV em culturas de tecido – é algo que não é usado na rotina.
- Modificações citológicas no Papanicolau podem ser identificadas em esfregaços corados pelo método de Tzanck-corados pelo Giemsa. 
· Sorologia anti-HSV; - vamos ver o IgM dessa paciente como está, principalmente em pacientes com reincidias frequentes.
tratamento
· Alívio da dor com analgésicos e anti-inflamatórios;
· Tratamento local: 
· solução fisiológica ou água boricada a 3% para limpeza das lesões;
· Creme local com cicatrizantes;
· Antivirais
- Aciclovir 400 mg, VO, 8/8h por 7 a 10 dias;
- Famciclovir 250 mg, VO, 8/8h por 7 a 10 dias;
- Valaciclovir 1 g, VO, 12/12h por 7 a 10 dias.
cancro mole
· Sinonímia: Cancróide, cancrela, cancro venéreo simples, úlcera mole, ulcus mole, úlcera venérea, cancro ou úlcera de Ducrey, e popularmente como cavalo
· Agente etiológico: Haemophilus ducreyi
· Cocobacilo Gram negativo
· Período de incubação: 2 a 5 dias
· Transmissão – via sexual;
transmissão
· Transmissão faz-se exclusivamente através da relação sexual
· Necessita de uma solução de continuidade para sua penetração
· Autoinoculação – lesões em dedos, conjuntiva, etc.
· Faixa etária mais acometida: 20 aos 30 anos
· Sexo masculino (40 casos para cada 1 feminino)
· Risco de infecção: 80%
epidemiologia
· Íntima associação entre o cancro mole e a soropositividade para o HIV
· Papel facilitador das úlceras genitais na transmissão do HIV
· Estima-se que mais de 10% dos pacientes com cancro mole apresentam-se co-infectados com o Treponema pallidum (sífilis) e o HSV (Herpes simples).
Obs: Por isso é importante identificar outras DSTs.
manifestações clínicas
· Lesões tipo pápulas que evoluem para pústulas (já tem pus), formando úlceras rasas, dolorosas, purulentas, com base granulomatosa facilmente sangrante, de borda irregular, cobertas por exsudato necrótico, amarelado e de odor fétido
Após cerca de uma semana do aparecimento do cancro, 30 a 50% dos pacientes desenvolvem uma adenite inguinal satélite -> BULBÃO
· Unilateral
· Doloroso
· Pode evoluir com supuração por único orifício
diagnóstico
· Clínico: ulcera genital dolorosa e adenopatia inguinal supurativa sugere o diagnóstico
· Métodos laboratoriais
· Exame direto das lesões: coloração pelo Gram ou Giemsa
· Objetivo: identificar o H. ducreyi na secreção da úlcera ou do aspirado do bulbão (distribuição em “cardume de peixe”)
· Cultura
· PCR multiplex
tratamento
· Esquemas mais utilizados:
· Azitromicina, 1g, VO, dose única
· Azitromicina, 500 mg, VO, por dia, durante 3 dias
· Ciprofloxacina, 500 mg, VO, 12/12h, durante 3 dias
· Doxiciclina, 100 mg, VO, 12/12h ou 200 mg uma vez ao dia durante 7 dias
· Eritromicina, 500 mg, VO, 8/8h, durante 5 a 7 dias
· Tianfenicol 500 mg, VO, 8/8h, durante 5 a 7 dias
linfogranuloma venéreo
SINÔNIMO: Linfogranuloma inguinal, Doença de Nicolas-Favre-Durand, Bubão Climático e Mula
AGENTE ETIOLÓGICO: Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3.
Afeta predominantemente, o sistema retículo - histiocitário , preferencialmente os linfonodos inguinais e ilíacos.
A disseminação ocorre primariamente pela via linfática.
histórico e epidemiologia
· Transmissão é sexual;
· Doença de notificação compulsória;
· Baixa incidência;
· Mais frequente nos países tropicais e subtropicais da África e Ásia e sudeste dos EUA, onde o patógeno é encontrado;
quadro clínico
Disseminação Linfática regional
· A adenite pode evoluir em nódulos inguinais superficiais dolorosos ou bubões que frequentemente rompem a pele com exsudação de descarga purulenta.
 A fistulização crônica pode permanecer períodos prolongados; fecha-se um trajeto e abrem-se outros, o aspecto assemelha-se ao de um bico de regador.
· Pápula, pústula, exulceração superficial ou erosão
· Parede vaginal posterior, colo uterino, fúrcula vaginal 
( Pode não ser notada pela paciente).
· Disseminação linfática regional
· Formação de abscessos com fístulas, ou seja, vários pontos de drenagem.
· Surge entre uma a seis semanas após a lesão de inoculação.
· Unilateral em 70% dos casos
· A adenite pode evoluir em nódulos inguinais superficiais dolorosos ou bubões que frequentemente rompem a pele com exsudação de descarga purulenta.
· A fistulização crônica pode permanecer períodos prolongados; 
complicações
· Fistulização crônica retal, vaginal, vesical
· O acometimento do reto pode levar a proctite 
· O contato orogenital pode causar glossite
· Estenose e fibrose da vagina e do reto
· Podem ocorrer febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo.
· A obstrução linfática crônica na mulher acarreta a elefantíase genital 
diagnóstico
Clínico
Comprovação laboratorial não é rotineira. 
Testes diagnósticos:
· Teste de fixação de complemento
· PCR
· Imunofluorescência
· Exame histopatológico
· Cultura
· Métodos Radiológicos (linfografia e enema opaco).
tratamento
· Doxiciclina 100 mg,VO,12/12hs por 14 a 21 dias
· Parceiros que tiveram contato sexual com a paciente nos 60 dias anteriores devem ser examinados e tratados com esquemas clássicos para infecção por clamídia (azitromicina 1g dose única ou doxiciclina 100 mg 12/12hs por 7 dias)
· Na gestação- Eritromicina, 500 mg, VO, 4 vezes ao dia , 14 a 21 dias.
Obs: O HIV não tem nenhuma manifestação característica ginecológica, logo esse causa um quadro de imunodepressão e ele vai também exacerbar algumas lesões.

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