Trauma Raquimedular - ATLS Cap 7

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Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
Prof. Felipe Góis – Emergências Cirúrgicas - 07/03/2021 
ALTS – Cap. 7 
Lesão espinhal (com ou sem défice neurológico) deve ser 
SEMPRE considerado em vítimas de traumas múltiplos. 
Anatomia e Fisiologia da Coluna Vertebral 
A Coluna Vertebral é formada por: 
• 7 vértebras cervicais 
• 12 torácicas 
• 5 lombares → pelo sacro e cóccix. 
 
Vértebra típica: consiste em um corpo vertebral de 
posição anterior. 
Os corpos vertebrais são separados pelos discos 
intervertebrais e são fixados, entre si, anterior e 
posteriormente por ligamentos longitudinais, 
respectivamente, anteriores e posteriores. 
Posterolateralmente, 2 pedículos forma os pilares sobre os 
quais se apoia o teto do canal vertebral. 
 
Estruturas que que contribuem para dar estabilidade à 
coluna: 
• Facetas articulares 
• Ligamentos interespinhosos 
• Músculos paravertebrais 
O canal medular é amplo na parte superior da coluna 
cervical, ou seja, do forame magno até a parte inferior de 
C2. 
1/3 dos pacientes morrem no local do trauma em 
decorrência de apneia provocada por perda de 
inervação central dos nervos frênicos resultante da lesão 
da medula em C1. 
Abaixo de C3 → o diâmetro do canal medular é menor 
que o diâmetro da medula, por isso que as lesões nesse 
nível provocam lesões medulares. 
Os arcos costais conferem uma maior mobilidade a coluna 
cervical, por isso a mobilidade na torácica é mais restrita. 
• A incidência de fraturas torácicas é muito menor. 
• A maioria das fraturas da coluna torácica ocorre 
por compressão e não está associada a lesões 
medulares. 
Entretanto, quando a lesão vertebral ocorre por fratura-
luxação resulta em lesão medular completa, pois o canal 
medular é relativamente estreito. 
Transição toracolombar 
• Ponto de apoio entre a região torácica 
• Inflexível 
• Níveis lombares mais robustos 
Devido a isso, se torna mais vulnerável ao trauma. 
• 15% de todas as lesões da coluna ocorrem nessa 
região. 
 
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Anatomia da Medula Espinhal 
Origina-se na extremidade caudal da medula oblonga, 
no nível do forame magno. 
• Termina a nível de L1 
• Abaixo desse nível situa-se a cauda equina → 
mais resistente ao trauma (dentro dos limites) 
 
Tratos da medula espinhal que podem ser avaliados 
clinicamente: 
• Corticoespinhais laterais 
• Espinotalâmicos 
• Posteriores 
Os tratos estão distribuídos aos pares e as lesões podem 
ocorrer uni ou bilateralmente. 
 
Lesão completa da medula espinha: quando não há 
qualquer evidência de função motora ou sensorial 
abaixo de um determinado nível. 
Primeiras semanas após a lesão → NÃO pode ser feito o 
diagnóstico pois existe possibilidade de choque medular. 
Lesão incompleta da medula espinhal: Permanece certo 
grau função sensitiva ou motora. 
• Prognóstico e recuperação melhores 
Preservação da sensibilidade na região perianal 
“Sacral sparing” → Única evidência de função residual. 
Preservação sacral → existência de alguma percepção 
sensorial na região perianal e/ou contração voluntária do 
esfíncter anal. 
Exame do Sistema Sensorial 
Dermátomo: área de pele inervada pelos axônios sensitivos 
que estão situados dentro de uma determinada raiz 
nervosa segmentar. 
O dermátomo permite determinar: 
• O nível da lesão traumática 
• Evolução neurológica → Para melhora ou 
agravamento. 
Nível sensorial → dermátomo mais baixo com função 
sensorial normal. Pode diferir de um lado para o outro do 
corpo. 
Dermátomo cervicais superiores (C1 a C4) → Não 
costuma ser usados para localizar leão medular 
• Lembrar → C2 a C4 fornecem inervação sensorial 
à região que recobre os músculos peitorais 
(“Cervicais Cape”) 
• A presença de sensibilidade nessa região pode 
confundir o examinador. 
 
Miótomos 
Cada nervo segmentar (raiz nervosa) inerva mais de um 
músculo e maioria dos músculos é inervada por mais de uma 
raiz nervosa (normalmente duas). 
No exame para simplificar, alguns músculos ou grupos 
musculares são identificados representado uma única raiz 
nervosa espinhal. 
• Músculos chave → devem ser testados quanto a 
força dos dois lados. 
Cada músculo é classificado em uma escala de 6 pontos 
de uma força normal até a paralisia. 
 
• A documentação de força ajuda a avaliar 
melhora e piora nos próximos exames. 
O esfíncter anal externo deve ser testado quanto à 
contração voluntária durante o toque retal. 
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Miótomos Chave 
 
Choque Neurogênico x Choque Medular 
Choque neurogênico: resulta da lesão das vias descentes 
do sistema simpático da medula espinhal ou torácica alta. 
Resulta em 
• Perda do tônus vasomotor 
• Perda da inervação simpática do coração 
Raro em lesões medulares abaixo do nível de T6. 
Perda de tônus vasomotor → Causa vasodilatação dos 
vasos viscerais das extremidades inferiores, represamento 
do sangue e consequente hipotensão. 
Perda de inervação simpática do coração → Pode se 
tornar bradicardico ou pelo menos não ter taquicardia 
em reposta a hipovolemia. 
Infusão de líquidos 
• Não costuma melhorar 
• Pode resultar em sobrecarga hídrica e edema 
pulmonar. 
A pressão sanguínea pode ser restaurada pelo uso 
cauteloso de vasopressores, após reposição volêmica 
moderada. 
Atropina → Usada para corrigir uma bradicardia, que 
acarrete repercussões hemodinâmicas significativas 
Choque medular → flacidez (perda de tônus muscular) e 
a perda de reflexos notada após a lesão medular. 
Para a medula lesada, esse “choque” pode fazer com que 
ela pareça totalmente desprovida de função, ainda que 
não esteja necessariamente destruída. 
Duração → Variável 
Efeitos em outros órgãos e sistemas 
• Lesão em medula cervical baixa ou torácica alta 
→ Paralisia dos músculos intercostais. 
• Lesão da medula cervical alta e média → 
Diafragma paralisado (comprometimento de C3 e 
C5 → Inervam diafragma e Nervos frênicos) 
A incapacidade de perceber estímulos dolorosos pode 
mascarar lesões potencialmente graves em outras 
partes do corpo. 
• É o caso dos sinais usuais de abdome agudo. 
Conduta terapêutica 
Tratamento básico 
• Imobilização 
• Infusão endovenosa de fluidos 
• Medicações 
• Transferência → se isso for apropriado 
Imobilização 
SEMPRE que se suspeite de lesão de coluna → 
IMOBILIZAR! 
• O doente deve ser imobilizado desde acima até 
abaixo do local suspeito. 
• Isso deve ser feito até a suspeita tenha sido 
excluída (exames radiológicos) 
Para garantir uma imobilização apropriada → Posição 
neutra (sem rotação ou arqueamento da coluna) 
Deformações evidentes → NÃO se deve tentar corrigir. 
Portadores de: 
• Deformidades de angulação 
• Cifose da coluna de origem não traumática 
DEVEM ser imobilizados em prancha longa, em posição 
confortável e se necessário, usar coxins. 
NÃO é recomendada a realização de tentativas de 
alinhamento da coluna com o intuito de mobilizar o doente 
na prancha longa, se isso provocar dor. 
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Imobilização do pescoço com um colar semirrígido → 
NÃO garante a estabilização completa da coluna 
cervical. 
• Usar pranchas dotadas de dispositivos para 
apoiar a cabeça e limitar os movimentos do 
pescoço. 
Manter a imobilização contínua usando: 
• Colar cervical semirrígido 
• Imobilizadores de cabeça 
• Uma prancha 
• Esparadrapos e ataduras 
Antes e durante o transporte para uma unidade que 
possua os recursosnecessários para o tratamento 
EVITAR → Extensão e flexão do pescoço (Mais perigosos 
para medula espinhal) 
Intubação precoce: pode e deve ser realizada → sempre 
que existirem evidências de comprometimento respiratório. 
• Deve ser feita com o pescoço em posição neutra. 
Manter a imobilização adequada em inquietos, agitados 
e violentos. 
• Esse comportamento pode ser por hipóxia, 
hipotensão, álcool e drogas ou distúrbio e 
personalidade. 
• Deve tentar corrigir a causa 
• Caso seja necessário → Uso de sedativos e BNM, 
assegurando controle e proteção de VA e 
garantindo a ventilação. 
Assim que chegar na sala de emergência → Retirar o mais 
cedo possível para evitar a formação de úlcera de 
pressão. 
Remoção da prancha → Faz parte da avaliação 
secundária, quando o doente é rolado em bloco para 
inspeção e palpação da região dorsal. 
• NÃO deve demorar para fazer isso 
• O objetivo é apenas para realizar radiografias 
adicionais. 
Movimentação segura 
1. Quando rolar ou levantar o paciente deve manter 
alinhamento neutro. 
 
2. Uma pessoa fica designada de manter a 
imobilização e alinhamento do pescoço. 
 
Indivíduos posicionados no mesmo lado do tronco do 
doente evitam manualmente a rotação segmentar, a flexão, 
a extensão, o dobramento lateral ou o encurvamento do 
tórax ou do abdome durante a transferência do doente. 
 
A quarta pessoa fica responsável por movimentar as 
pernas, remover a prancha e examinar o dorso do doente. 
 
Fluidos Endovenosos 
Administração de fluidos venosos da mesma forma que faz 
no doente traumatizado. 
Se não suspeitar ou não detectar hemorragia ativa, a 
hipotensão persistente após a reposição de 2l ou mais 
deve ser interpretada como choque neurogênico. 
• Choque hipovolêmico → Taquicardia 
• Choque neurogênico → Bradicardia 
PA não melhora → pode drogas vasopressoras. 
Recomenda-se: 
• Hidrocloridato de fenilefrina 
• Dopamina 
• Norepinefria 
A administração excessiva de líquidos em choque 
neurogênico pode resultar edema pulmonar. 
Dúvidas quanto às quanto às condições volêmicas → 
Monitorização invasiva. 
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Sonda vesical → Deve ser passado para monitorar o 
débito urinário e evitar distensão da bexiga. 
Medicamentos 
Evidências são insuficientes para sustentar o uso rotineiro 
de esteroides em lesões medulares. 
Transferência 
Paciente que apresentam fraturas de coluna ou défice 
neurológico comprovados devem ser transferidos para 
serviços que possuam recursos para proporcionar-lhes 
tratamento definitivo. 
O procedimento mais segura consiste em transferir o 
doente após uma consulta telefônica com consulta 
telefônica com especialista. 
As condições do doente devem ser estabilizadas e deve-
se proceder à aplicação das medidas necessárias para a 
imobilização, tais como talas, prancha e/ou colar cervical 
semirrígido. 
Lembre-se de que as lesões altas de medula cervical 
acima de C6 podem resultar em perda parcial ou total 
da função respiratória. 
Caso tenha dúvida na eficiência da ventilação, o 
doente deve ser intubado antes de ser transferido.