TCE - ATLS Cap 6

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Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
Prof. Felipe Góis – Emergências Cirúrgicas - 04/03/2021 
Introdução 
Objetivo principal → Prevenir lesão cerebral secundária, em 
paciente com suspeita de TCE. 
Maneiras de alcançar esse objetivo 
• Manter oxigenação 
• Manutenção da PA → Garantir perfusão cerebral 
A TC é crucial para identificação de lesões de massa pela TC, 
porém não deve retardar a transferência do doente para o centro 
do trauma especializado. 
Informações que devem ser oferecidas ao consultar com o 
neurocirurgião: 
• Idade do doente 
• Mecanismo e tempo decorrido do trauma 
• Condições ventilatória e cardiovascular (PA e Sat) 
• Resultados de exame neurológico (Glasgow e pupilas) 
• Déficit neurológico focal 
• Presença e natureza de lesões associadas 
• Resultados de estudos diagnósticos (principalmente TC) 
• Tratamento da hipotensão/hipóxia 
Anatomia 
Couro cabeludo 
Laceração do couro cabeludo → pode levar a perdas 
sanguíneas significativas, choque hemorrágico e morte, 
principalmente quando o tempo de transporte é muito longo. 
Crânio 
A base do crânio é irregular possibilitando a ocorrência de lesões 
quando o cérebro se desloca e desliza no interior (aceleração e 
desaceleração). 
A fossa anterior aloja os lobos frontais, a fossa média aloja os 
lobos temporais e a fossa posterior aloja a porção inferior do 
tronco e cerebelo. 
Meninges 
Revestem o cérebro. Consistem em 3 camadas: 
Dura-máter 
• Membrana resistente e fibrosa que adere ao crânio. 
• Em locais específicos ela se divide em duas superfícies 
que envolvem grandes seios venosos. 
• O seio sagital na linha média superior, drena para os 
seios bilaterais transverso e sigmóide, que são 
frequentemente maiores do lado direito. 
• As artérias meníngeas correm entre a dura e a superfície 
interna do crânio (espaço epidural) e fraturas acima 
dessas artérias podem resultar em hematoma epidural. 
• A artéria meníngea média (fossa temporal) é o vaso 
meníngeo lesado com maior frequência. 
• Os hematomas epidurais também podem surgir por 
lesão dos seios durais, mas estes são menos frequentes. 
Membrana aracnoide 
• Membrana fina e transparente, 
• Não está aderida a um espaço subjacente, existe um 
espaço em potencial (subdural) em que podem ocorrer 
hemorragias. 
• No TCE as veias que vão da superfície do cérebro para 
os seios venosos, no interior da dura podem se romper, 
levando ao hematoma subdural. 
Pia-máter: 
• Aderida a superfície do cérebro. 
• O LCR preenche o espaço entre a aracnoide e pia 
(espaço subaracnóideo), acolchoando o cérebro e a 
medula. 
• Hemorragia nesse espaço é frequentemente causada 
por contusão cerebral ou trauma de grandes vasos na 
base do encéfalo. 
Encéfalo 
Composto por: 
Cérebro: hemisfério direito e esquerdo separados pela foice. O 
hemisfério esquerdo contém os centros de linguagem nos indivíduos 
destros e em grande poção dos canhotos. 
• Lobo frontal: controla as funções de execução, 
emoções, funções motoras e, no lado dominante, 
expressa a fala (área motora da fala) 
• Lobo parietal: função sensorial e orientação espacial 
• Lobo temporal: regula funções da memória 
• Lobo occipital: é responsável pela visão 
Tronco cerebral: dividido em mesencéfalo, ponte e bulbo. 
• O mesencéfalo e a parte superior da ponte contêm o 
sistema ativados da formação reticular, responsável pelo 
estado de alerta. 
• O bulbo aloja centros cardiorrespiratórios vitais. Mesmo 
pequenas lesões no tronco podem ser acompanhadas 
de déficit neurológico grave. 
Cerebelo: coordenação e equilíbrio. Projeta-se posteriormente na 
fossa posterior formando conexões com todos os componentes do 
encéfalo + medula 
Sistema ventricular 
• Os ventrículos são um sistema de espaços e aquedutos 
preenchidos de LCR no interior do encéfalo. 
• O LCR é produzido constantemente nos ventrículos e é 
absorvido sob a superfície do encéfalo. 
• A presença de sangue no LCR prejudica sua 
reabsorção, aumentando a PIC. 
• Edema e lesões de massa (ex.: hematoma) podem 
provocar obliteração ou desvio dos ventrículos que 
deveriam ser simétricos. 
Compartimentos intracranianos 
 O cérebro é divido em regiões pelas meninges. 
• A tenda do cerebelo (tentório) divide a cabeça em 
compartimento supratentorial e infratentorial. 
• O mesencéfalo passa através de uma abertura no 
tentório, a incisura da tenda do cerebelo. 
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• O oculomotor (III) passa ao longo da margem da tenda 
do cerebelo, podendo ser comprimido durante 
herniação do lobo temporal. 
• Fibras parassimpáticas (constritoras das pupilas) 
repousam sobre a superfície do III nervo, logo a 
compressão dessas fibras causa dilatação pupilar 
devido à atividade simpática sem oposição. 
• A região do cérebro que normalmente sofre herniação 
através da incisura tentorial [e a parte medial do lobo 
temporal (uncus). 
• Essa herniação também causa compressão do trato 
corticoespinhal do mesencéfalo. 
• O trato motor cruza para o lado oposto do forame 
magno, e sua compressão resulta em déficit motor do 
lado oposto do corpo. 
A dilatação da pupila ipsilateral associada à hemiplegia 
contralateral é a síndrome clássica de herniação de uncus. 
Fisiologia 
Pressão intracraniana: Quando está elevada pode reduzir a 
perfusão cerebral e causar/exacerbar a isquemia. A PIC normal é 
de 10mmHg. Pressões >20mmHg são associadas a pior 
prognóstico. 
Doutrina de Monro-Kellie 
Afirma que o volume total do conteúdo intracraniano deve 
permanecer constante, já que é uma caixa rígida não expansível. 
O sangue venoso e LCR podem ser comprimidos para fora do 
recipiente, dando algum grau de compensação da pressão. Assim, 
na fase inicial do trauma, uma massa (hematoma) pode aumentar 
e a PIC permanece normal. 
Porém, uma vez atingido o limite de deslocamento do LCR/sangue, 
a PIC aumenta rapidamente. 
Fluxo sanguíneo cerebral 
Lesões graves o suficiente para levar ao coma podem causar 
redução importante do FSC nas primeiras horas após o trauma. 
Geralmente aumenta nos próximos 2-3 dias, mas nos doentes que 
permanecem em coma, o FSC permanece abaixo do normal por 
dias/semanas após o trauma. 
Esses níveis reduzidos são inadequados para satisfazer a 
demanda metabólica do cérebro precocemente pós-trauma. 
Isquemia cerebral regional/global são comuns após o trauma. 
Vasos cerebrais pré-capilares normalmente podem contrair ou 
dilatar reflexamente em resposta a mudanças da PAM (PC = PAM 
– PIC). 
O TCE pode prejudicar a auto-regulação pressórica de modo 
que o cérebro fica incapaz de compensar adequadamente as 
mudanças da PC (pressão de perfusão cerebral). 
Logo, se a PAM dor muito baixa, pode ocorrer isquemia e infarto 
e se ela for muito alta pode ocorrer edema com aumento da PIC. 
Os vasos cerebrais também se contraem/dilatam em reposta a 
PaO2 e PaCO2 do sangue (auto-regulação química). 
A lesão secundária pode ocorrer por hipotensão, hipóxia, 
hipercapnia ou hipocapnia iatrogênica. 
Portanto, deve ser feito esforço para aumentar perfusão e fluxo 
sanguíneo cerebrais pela redução da PIC elevada, mantendo o 
volume intravascular normal, mantendo a PAM normal e 
restaurando a oxigenação normal e normocapnia. 
Hematomas que aumentam o volume intracraniano devem ser 
evacuados. 
Classificação das Lesões Cranioencefálicas 
1. Quanto a gravidade da lesão 
A escala de Glasgow (GCS) é usada para medida objetiva da 
gravidade do trauma. 
• Escore <8 é a definição de coma ou TCE grave. 
• Escore de 9-12 são classificados como moderados 
• Escore de 13-15 são designados como leves. 
Ao avaliar GCS, quando existe assimetria direita/esquerda ou 
superior/inferior, é importanteque se use a melhor resposta motora 
no cálculo. 
2. Quanto a morfologia 
Podem ser: fraturas de crânio, lesões intracranianas (contusões, 
hematomas, lesões difusas e inchaço resultante de 
edema/hiperemia). 
Fraturas de crânio: 
De calota: 
• Linear x estrelada: uma fratura linear em doenças 
conscientes aumenta em cerca de 400x a possibilidade 
de hematoma intracraniano. 
• Com ou sem afundamento: a importância da fratura 
não deve ser subestimada, pois para que ela ocorra é 
necessária a aplicação de força considerável. 
• Exposta ou fechada: fraturas abertas ou compostas 
podem estabelecer comunicação direta entre a 
laceração do couro e superfície cerebral. 
Da base do crânio: (basilares) para serem identificadas 
geralmente é necessário TC com janela de osso. 
Os sinais clínicos incluem: 
• Equimose periorbital → Olhos de guaxinim 
• Equimose retroauricular → Sinal de battle 
• Fistula liquórica através do nariz ou ouvido → 
rinorreia e otorreia 
• Disfunção do VII e VII nervos → Paralisia facial e perda 
de audição). 
Essas alterações podem ser imediatas ou surgir progressivamente. 
Fraturas basilares que atravessam os canais carotídeos podem 
lesar as artérias carotídeas, devendo-se considerar a realização 
de arteriografia cerebral. 
• Com ou sem perda de LCR 
• Com ou sem paralisia do VII nervo 
Lesões intracranianas: frequentemente as lesões focais e difusas 
coexistem 
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• Focais: 
o Epidural: (raros no trauma) forma biconvexa. 
Empurram a dura em direção oposta à da 
tábua interna do crânio. Mais frequentes na 
região temporoparietal e geralmente resultam 
de ruptura da artéria meníngea média, 
causada por uma fratura. Geralmente são 
arteriais, mas também podem ter origem venosa 
na ruptura de um seio venoso importante. A 
apresentação clássica é o paciente lúcido no 
momento da lesão e que vai deteriorando o 
estado neurológico progressivamente. 
o Subdural: ocorrem frequentemente por 
laceração de vasos superficiais pequenos ou 
vasos ponte do córtex. Assumem a forma do 
contorno do cérebro. O comprometimento 
cerebral costuma ser mais grave que no 
epidural, pela presença de lesão 
parenquimatosa concomitante. 
o Intracerebral: a maioria das contusões ocorre 
no lobo frontal e temporal. Podem, em um 
período de horas/dias, evoluir para formar um 
hematoma intracerebral ou contusão 
coalescente com efeito de massa suficientes 
para exigir evacuação cirúrgica imediata. Por 
isso, doentes com contusão na TC devem ser 
submetidos a TCs seriadas para avaliar 
mudanças (24h iniciais) 
o Difusas: resultam mais frequentemente de 
agressão hipóxiza/isquêmica devido a choque 
prolongado ou apneia. Nesses casos, a TC 
pode ser inicialmente normal, ou o cérebro 
aparece com inchaço difuso (perda da 
distinção entre massa cinza e branca). Outro 
padrão comum em lesões por desaceleração 
é a hemorragia pontilhada em todos os 
hemisférios cerebrais. 
▪ Concussão: na contusão leve a TC 
é geralmente normal. O doente tem 
um distúrbio neurológico não focal 
transitório que frequentemente inclui 
perda de consciência. 
▪ Contusões múltiplas 
▪ Lesão hipóxica/isquêmica 
▪ Lesão axonal: ocorre quando a 
desaceleração rotacional gera 
forças que resultam em ruptura 
generalizada de fibras axoniais e da 
bainha de mielina 
Tratamento de TCE Leve (GCS 15-15) 
É definido por história de desorientação, amnésia ou perda 
transitória da consciência em um doente que está consciente e 
falando. 
A história de perda da consciência é de difícil confirmação e 
muitas vezes o quadro fica confuso pela coexistência de abuso 
de álcool/tóxicos. 
As alterações do estado mental nunca devem ser atribuídas a 
fatores de confusão até que a lesão cerebral tenha sido 
excluída. 
 A maioria dos doentes evolui com recuperação sem 
intercorrências, entretanto 3% apresentam piora inesperada 
resultando em disfunção neurológica grave (a menos que 
identificada precocemente). 
A avaliação secundária é importante. Identifique o mecanismos de 
lesão: 
• Atenção para perda de consciência, tempo de 
duração do estado não responsivo, episódios de 
convulsão e nível subsequente do estado de 
consciência 
Determine a duração da amnésia tanto antes (retrógrada) quando 
depois (anterógrada) do evento. 
O exame seriado e a documentação do GCS é importante em 
todos os doentes com GCS<15). 
 A TC é o método de escolha. Indicações: 
• Alto risco para intervenção neurocirúrgica: GCS <15 
até 2h após o trauma, suspeita de fratura exposta ou 
com afundamento, sinais de fratura de base, vômitos 
(mais que dois episódios), idade >65 anos 
• Risco moderado para lesão cerebral na TC: perda de 
consciência >5min, amnésia para fatos anteriores ao 
impacto (>30min), mecanismo perigoso (atropelamento, 
ejeção do ocupante do veículo, queda de altura >1m 
Caso identificadas alterações na TC ou doente sintomático, ele 
deve ser hospitalizado e um neurocirurgião deve ser consultado. 
Se o doente estiver assintomático, completamente acordado e 
alerta, ele deverá ser observado por algumas horas, reexaminado 
e se ainda estiver normal, pode receber alta. 
Em condições ideais a alta deve ser acompanhada de um 
acompanhante que possa observá-lo durantes as próximas 24h. 
Ambos o doente e acompanhante devem ser orientados a manter 
observação do estado geral, devendo voltar ao serviço se 
aparecer cefaleia, declínio no estado mental ou se houver 
desenvolvimento de déficits neurológicos focais. 
• Deve ser dado um protocolo de instruções para alta por 
escrito. 
Outros exames que devem ser realizados: radiografia de coluna 
cervical e níveis sanguíneos de álcool, perfil toxicológico da urina. 
Tratamento de TCE Moderado (GCS 9-12) 
São pacientes capazes de obedecer ordens simples, mas em geral 
estão confusos ou sonolentos e podem apresentar déficit 
neurológico focal como hemiparesia. 
• Aproximadamente 10-20% desses doentes apresentam 
piora e entram em coma. 
• O exame inicial é o mesmo que para o TCE leve. 
Na admissão ao serviço, antes da avaliação neurológica deve-se 
obter uma história breve e assegurar a estabilidade 
cardiopulmonar. 
A TC do crânio é realizada e um neurocirurgião é contatado. 
Todos precisam de hospitalização para observação em UTI ou 
unidade semelhante com controle rigoroso da enfermagem e 
reavaliação neurológica seriada nas primeiras 12-24h. 
• Também é recomendado segmento com TC em 12-24h 
se a TC inicial for anormal ou se há piora das condições 
neurológicas. 
TCE moderado pode apresentar piora rápida com hipoventilação 
ou perda sutil de sua habilidade em proteger a VA (RNC). 
• A analgesia com narcóticos deve ser utilizada como 
precaução. 
• Evitar a hipercapnia utilizando monitorização constante 
do estado respiratório e habilidade para manter a VA 
permeável. 
• A intubação urgente pode ser necessária. 
Tratamento do TCE Grave (GCS 3-8) 
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Não são capazes de obedecer ordens simples, mesmo após 
estabilização cardiopulmonar. 
Essa definição inclui um amplo aspecto de lesões cerebrais, 
identificando os indivíduos com maior risco de morbi-mortalidade. 
A abordagem de “espera” pode ser desastrosa para esses 
pacientes. 
Não retarde a transferência do doente para realizar uma TC. 
Avaliação Primária 
 O tratamento inicial consiste na avaliação primária e reanimação: 
(foco no ABCD) 
Via aérea e ventilação: 
• Parada respiratória e hipóxia são comuns em TCE grave, 
podendo causar lesão cerebral secundária. 
• A IOT precoce deve ser realizada em doentes 
comatosos. 
• Deve ser ventilado a O2100% até que seja colhida a 
gasometria e sejam feitos osajustes apropriados da 
FiO2. 
• A oximetria de pulso é útil na monitorização desse 
paciente. 
• A PCO2 deve ser mantida em torno de 35mmHg e a 
hiperventilação (PCO2 <32mmHg) deve ser utilizada 
com cuidado. 
Circulação 
• A hipotensão não é consequência da lesão cerebral → 
Exceto em estágios terminais, quando sobrevém a 
insuficiência medular ou quando existe lesão de medula 
concomitante. 
• A hemorragia intracraniana não pode causar choque 
hemorrágico. 
• Se o doente está hipotenso, deve-se estabelecer a 
normovolemia logo que possível. 
• O exame neurológico do hipotenso não é confiável. 
• A fonte primária da hipotensão deve ser identificada e 
tratada imediatamente. 
Exame neurológico: 
• Deve ser direcionado. 
• Quando o estado cardiopulmonar do paciente for 
estabilizado, realiza-se um rápido exame neurológico 
que consiste na GCS, resposta pupilar a estímulo 
luminoso e ocorrência de déficits neurológicos 
localizados. 
• É importante perceber a presença de fatores de 
confusão como álcool e drogas e outras lesões 
associadas. 
• O exame neurológico deve ser feito antes de administrar 
sedativos ou relaxantes musculares para decidir sobre o 
tratamento. 
• A sedação deve ser evitada, exceto em casos de 
agitação que coloca o paciente em risco, neste caso 
evitar sedativos de longa duração. 
• Também se utiliza sedação de curta duração para 
procedimentos como IOT. 
O estado pós-ictal após convulsão traumática tipicamente piora 
a resposta do doente por minutos/horas. 
No doente comatoso, a resposta motora pode ser produzida 
beliscando o trapézio, pressionando o leito ungueal ou 
pressionando a região supraorbitária. 
Se o doente apresentar diferentes respostas à estimulação, a 
melhor resposta deve ser a considerada para o cálculo da 
GCS. 
Os movimentos de olho de boneca (óculo-cefálico), resposta 
calórica (óculo-vestibular) e reflexo corneal são referidos ao 
neurocirurgião. 
Atenção!!! → Não se deve testar movimento de olhos de boneca 
em pacientes antes de excluir lesão cervical. 
Avaliação secundária 
Consiste em exames seriados (GCS, lateralização e resposta 
pupilar) para detectar piora neurológica o mais precoce possível. 
Um sinal importante de hérnia de uncus é a dilatação da pupila e 
perda de sua resposta a luz. 
O trauma ocular também é uma causa potencial de reposta 
pupilar anormal, podendo dificultar a avaliação neurológica. 
Uma TC de urgência deve ser realizada logo que possível, após 
estabilização hemodinâmica e repetida sempre que houver 
mudança no estado neurológico do paciente e rotineiramente 
durante 
Às 24h após trauma nos pacientes com contusão/hematoma na TC 
inicial. 
Achados significativos da TC 
• Inchaço do couro cabeludo, 
• hematomas subgaleais na região de impacto, fraturas de 
crânio (janela óssea), 
• hematoma intracraniano, 
• contusões e desvio de linha média (efeito de massa) e 
• obliteração das cisternas de base. 
• Um desvio de 5mm ou mais é indicativo de necessidade 
cirúrgica para evacuar o coágulo ou contusão 
causadores do desvio. 
Devemos ter cuidado com doentes em uso de anticoagulação ou 
antiagregação plaquetária. 
Tratamento Clínico do TCE 
 Inclui: 
• Fluidos intravenosos: administrados conforme a 
necessidade para reanimar e manter normovolemia 
(hipovolemia é prejudicial). 
o Não usar líquidos hipotônicos, soluções 
contendo glicose também devem ser evitadas 
(hiperglicemia). 
o Recomenda-se o Ringer Lactato. 
o Níveis de sódio devem ser monitorados 
rigorosamente, pois a hiponatremia está 
relacionada com edema cerebral. 
• Hiperventilação: normocapnia é preferida na maioria 
dos casos. 
o A hiperventilação reduz a PCO2 e produz 
vasoconstrição cerebral. 
o Deve ser usada com moderação e por tempo 
limitado. Mantes CO2 em torno de 35mmHg. 
o A hiperventilação reduz a PIC em doentes que 
estão deteriorando com hematoma 
intracraniano em expansão até que a 
craniectomia seja realizada. 
• Manitol: usado para reduzir a PIC. 
o Não deve ser administrado em hipotensos com 
PIC elevada (diurético potente podendo 
exacerbar a hipotensão e isquemia local). 
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o A indicação clara é normovolemia com déficit 
neurológico agudo com pupila dilatada, 
hemiparesia ou perda de consciência. 
• Solução salina hipertônica: também é usada para 
reduzir a PIC. Não age como diurético, podendo ser 
usada em hipotensos 
• Barbitúricos: redução da PIC refratária a outras 
medidas. 
o Não devem ser usados na presença de 
hipotensão ou hipovolemia, além disso o uso 
desse medicamento comumente gera 
hipotensão, não sendo indicado na fase 
aguda de reanimação. 
• Anticonvulsionantes: epilepsia pós-traumática ocorre 
em cerda de 5% dos TCEs graves. 
o Fatores de risco incluem convulsões durante a 
primeira semana, hematoma intracraniano e 
fratura com afundamento. 
o O uso precoce de anticonvulsionantes não 
muda a evolução para epilepsia. podem 
inibir a recuperação do cérebro, logo só 
devem ser usados quando absolutamente 
necessários. 
o A fenitoína/fosfofenitoína são os agentes de 
escolha na fase aguda. 
o O Diazepam e Clonazepam podem ser usados 
em doentes com convulsões prolongadas. Se 
atentar para convulsões em pacientes sob 
efeito de relaxantes musculares. 
Tratamento Cirúrgico 
• Lesões de couro cabeludo: limpar e inspecionar a 
ferida cuidadosamente antes da sutura (evitar 
infecção). 
o Perdas sanguíneas pela lesão podem ser 
abundantes. 
o O sangramento pode ser controlado com 
pressão direta, cauterização ou ligadura de 
vasos maiores. 
o Podem ser aplicados suturas, clipes ou 
grampeadores. 
o A presença de vazamento de LCR indica que 
existe laceração da dura associada. 
o O neurocirurgião deve ser consultado nos 
casos de fratura exposta ou afundamento. 
• Fraturas com afundamento: deve ser reduzida 
cirurgicamente de o grau de depressão for maior que 
a espessura da calota adjacente, ou se estiver exposta 
e grosseiramente contaminada. 
o Fraturas coma afundamento menos 
significativo podem ser tratadas com o 
fechamento do ferimento do couro cabeludo. 
• Lesões intracranianas de massa: neurocirurgia. 
o As indicações de trepanações feitas por 
médicos não cirurgiões são somente em casos 
extremos e de evolução rápida sem 
possibilidade de transferência do doente 
para centro especializado (ex.: zona rural). 
• Ferimentos encefálicos penetrantes: TC é fortemente 
recomendada para avaliação (primeira escolha!), 
radiografias também podem ser úteis para determinar 
o trajeto do projétil e presença de corpo estranho. 
o Quando o ferimento está próximo/através de 
um seio venoso importante, recomenda-se a 
angioTC. 
o A RNM só pode ser utilizada em ferimentos 
com objetos não metálicos, como madeira. 
o A presença de grandes contusões, 
hematomas ou hemorragia intraventricular 
está associada a aumento de mortalidade. 
o É adequada a utilização de ATBterapia 
profilática de amplo espectro e 
monitorização precoce da PIC. Tratar os 
orifícios de entrada. 
Indicações de angioTC no trauma penetrante 
• Ferimento está próximo/através de um seio venoso 
importante, 
• Hemorragia subaracnóidea, 
• Hematoma tardio, 
• Ferimento envolvendo regiões orbitofaciais ou pterional 
(para identificação de fístula arteriovenosa ou 
aneurisma) 
Morte Cerebral 
Implica que não há possibilidade de recuperação da função 
cerebral. Os seguintes critérios devem ser atendidos: 
• GCS = 3 
• Pupilas não reativas 
• Reflexos de tronco cerebral ausentes (olhos de boneca, 
corneal, óculo-vestibular, reflexo faríngeo) 
• Ausência de esforço ventilatório espontâneo no teste 
formal da apneia 
 Outros critérios que podem ajudar 
• EEC com ausência de atividade com ondas de grande 
amplitude,• Estudos do fluxo sanguíneo cerebral (ausência de FSC), 
• Angiografia cerebral. 
Algumas condições reversíveis podem mimetizar o aparecimento de 
morte cerebral (hipotermia, coma barbitúrico), por isso o 
diagnóstico não deve ser considerado antes da normalização de 
todos os parâmetros fisiológicos e não estar sob efeito de 
medicamentos.