Politrauma - Unifesp Cap 150

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Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
Prof. Felipe Góis – Emergências Cirúrgicas - 02/03/2021 
Atendimento ao Politraumatizado Cap. 150 
UNIFESP 
 
Introdução 
Trauma: principal causa de morbidade e 
mortalidade em adultos jovens. 
Prioridade no atendimento de paciente 
politraumatizados é o reconhecimento rápido e o 
tratamento imediato das lesões que ameaçam a vida. 
A reanimação do paciente tem como objetivo 
assegurar a perfusão dos tecidos até o tratamento 
definitivo 
Controle das vias aéreas e imobilização da 
coluna cervical 
 Devem ser rapidamente verificadas para garantir 
sua permeabilidade e boa ventilação. 
O trauma pode comprometer a função ventilatória 
pulmonar que compreende: 
• SNC → TCE 
• Lesão medular → Instabilidade de coluna 
cervical e lesão medular 
• Caixa torácica → Tórax instável 
• Parênquima pulmonar → Pneumotórax 
• Lesão diafragmática → Ruptura 
diafragmática 
• Comprometimento da oxigenação por 
alteração parênquima-pulmonar → 
Contusão pulmonar 
• Obstrução por corpo estranho, lesão de 
traqueia → Lesão de traqueia. 
Principal causa de hipoventilação em pacientes 
inconscientes → Obstrução de VA por queda de 
base de língua. (Decorrente do relaxamento da 
musculatura orofaríngea) 
Inspeção de VA → Avaliar a presença de trauma 
de face, cabeça pescoço ou tórax, que são os 
fatores complicadores de manipulação dessas vias. 
Presença de sangue, secreções, restos alimentares 
ou objetos na cavidade oral é indicativa de 
potenciais lesões secundárias (ex. hipóxia) 
• Devem ser corrigidas imediatamente, como 
por exemplo, aspiração com cânula rígida de 
aspiração. 
Proporcionar: 
• Adequada oxigenação 
• Ventilação 
• Proteção da coluna cervical 
São pontos fundamentais no controle e manuseio 
das VA. 
Acesso às VA e avaliação adequada da ventilação 
são fundamentais e não devem passar dos 10 a 15 
segundos do atendimento inicial. 
Paciente fala → VA patente e desobstruída. 
• NÃO demonstra que a ventilação é 
adequada, normal ou ideal. 
TODOS os pacientes devem receber oxigênio 
suplementar por meio de máscara com reservatório 
em alta concentração (100%Fio2). 
Apneia → Usar o dispositivo bolsa-valva-máscara 
para efetuar as ventilações até obter uma VA 
definitiva. 
Manobras de elevação do mento e da mandíbula 
→ auxiliam na permeabilidade das vias, mantendo 
proteção cervical. 
A unidade de aspiração deve estar pronta como 
prioridade. 
Tipos de cateteres para aspiração: 
• Duros e rígidos: tubo grande com múltiplos 
furos na região distal e final, possibilita 
aspirar grandes volumes rapidamente. 
o Usado apenas da orofaringe 
• Maleáveis: longos, flexíveis, de diâmetro 
menor. Não removem grandes volumes 
rapidamente. 
o Podem ser usados na nasofaringe, 
orofaringe e dentro do tubo 
endotraqueal. 
A cânula orofaríngea está indicada como 
dispositivo de permeabilidade em pacientes 
inconscientes ou sem reflexo de tosse/vômito. 
• O método de inserção baseia-se na 
mensuração da distância entre a fissura 
labial e o lóbulo da orelha. 
 
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Nos indivíduos semiconscientes deve ser utilizada a 
cânula nasofaríngea 
• Exceto em casos de suspeita de lesão de 
base de crânio). 
Possíveis complicações da orofaríngea: 
• Lesões traumáticas de epiglote/laringe → 
posicionamento inadequado ocasionando 
obstrução. 
O colar cervical não imobiliza a coluna 
completamente, apenas sustenta o pescoço, 
impedindo flexão/extensão, então a mobilização 
lateral deve ser realizada simultaneamente. 
O tubo endotraqueal com cuff insuflado protege 
a via de prováveis aspirações e garante 
oxigenação/ventilação adequada, sendo 
caracterizado como uma via definitiva. 
• Sua inserção seve ser realizada por dois 
profissionais, preferencialmente: um estabiliza 
manualmente a cervical e o outro insere o 
tubo. Intubação nasotraqueal é 
contraindicada em casos de suspeita de 
lesão de base de crânio ou obstrução 
parcial das vias. 
A via aérea definitiva deve ser precedida de pré-
oxigenação. Em situações de lesões de face ou 
trauma completo de cabeça/pescoço, a 
cricotireoidostomia deve ser priorizada. 
Avaliação de Circulação e Controle de 
Hemorragias 
 A hemorragia é a principal causa de morte em 
vítimas de trauma. 
Hipotensão relacionada à hemorragia é fator 
prognóstico de mortalidade em 30 dias, e seu 
manuseio correto pode alterar a evolução. 
 A avaliação inicial da circulação envolve alguns 
aspectos importantes: 
• Estratificação da perfusão tecidual e volume 
circulatório, 
• Controle de hemorragia, 
• Restauração de volume intravascular 
• Reavaliação sistemática. 
Define-se hipotensão como PAS<90mmHg associada 
a sinais de hipoperfusão periférica. 
 Diagnóstico diferencial de um paciente em choque: 
• Choque obstrutivo: tamponamento 
cardíaco, pneumotórax hipertensivo, TEP), 
• Choque cardiogênico: contusão cardíaca, 
síndrome coronariana aguda. 
• Choque distributivo: sepse, insuficiência 
adrenal. 
• Choque hipovolêmico: hemorragia 
• Choque neurogênico: lesão medular. 
 O manuseio inicial de um quadro hemorrágico é a 
reposição volêmica inicial com soluções isotônicas, 
preferencialmente ringer lactato aquecido. Utilizam-
se 2 acessos venosos periféricos de 14 ou 16 gauge 
e observa-se a resposta após 2000mL de solução. 
O paciente pode apresentar resposta completa à 
prova de volume, resposta transitória (melhora 
hemodinâmica inicial com piora em segundo 
momento) ou ausência de resposta. 
Obs: Reposição volêmica em casos que o paciente 
não responde a volume é questionada, podendo 
piorar o quadro devido à hemodiluição, de fatores 
de coagulação, aumentar a PA e impedir a formação 
de coágulos, translocado os já existentes. 
 
Avaliação Neurológica Inicial 
O exame deve contemplar o: 
A → Alerta 
V → Verbal 
D → Dor 
N → Não responsivo 
A checagem de irresponsividade é a tarefa primária 
do SBV. 
Um rebaixamento de consciência deve ser 
inicialmente atribuído: 
• Hipóxia, 
• Hipovolemia 
• ou hipoglicemia. 
Entretanto, efeito de drogas, álcool, hipotermia e 
distúrbios metabólicos também devem ser 
considerados. 
• Qualquer alteração no exame neurológico 
requer TC. 
• O exame neurológico primário deve durar 1-
2 minutos. 
A escala de coma de Glasgow é um método simples 
e rápido para determinar o nível de consciência do 
paciente. 
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Histórico do Paciente 
• Um breve histórico do paciente deve ser 
obtido o mais rápido possível. 
Também são informativos: 
• Cicatrizes de cirurgias antigas, 
• Adornos que forneçam indicações de 
alergias, 
• Documentos em bolsos 
• Carteiras, medicações encontradas com o 
paciente. 
Exposição e Controle de Temperatura 
Todo o corpo da vítima deve ser examinado em 
busca de outras lesões graves e com potencial risco 
de vida. 
Após a remoção das vestimentas, o paciente deve 
ser protegido contra perda de calor com cobertores 
térmicos (a hipotermia é um fator que aumenta a 
morbidade e está associada a coagulopatias) e 
fluidos de reanimação aquecidos. 
Avaliação Secundária 
Consiste: 
• na busca ativa de lesões ameaçadoras de 
vida, 
• definição de seus cuidados definitivos 
• e planejamento de sua transferência. 
Deve ser realizada após o ABCDE, quando os sinais 
vitais estiverem estabilizados. 
É feita por: 
• História completa, 
• Exame físico completo, 
• Exames laboratoriais e 
• Testes adicionais → se necessário, TC, LPD, 
Fast) 
A história deve contemplar o 
A → Alergias 
M → MedicaçõesP → Patologias prévias 
L → Líquidos ingeridos na última hora 
E → Eventos relacionados ao trauma – 
biomecânica do trauma). 
É importante conhecer a biomecânica do trauma. 
Avaliando o tipo de evento (colisão veicular, queda, 
lesão penetrante), estimativa da energia transferida 
à vítima, impacto e/ou colisão do paciente com o 
objeto. 
 O exame neurológico inicia-se pela escala de 
Glasgow de forma seriada e comparativa com o 
exame inicial, ressaltando o nível neurológico e 
tendência evolutiva do paciente. 
Deve-se assegurar via aérea definitiva em 
Glasgow<9. 
Exame Físico 
Cabeça: 
• Deve ser palpada em toda a sua extensão 
para se detectares possíveis 
lacerações/contusões/fraturas. 
• A observação de equimoses ao redor da 
órbita (sinal do guaxinim) e/ou retroauricular 
podem significar fraturas de osso de base do 
crânio (não utilizar cateter nasogástrico!). 
deve-se observar pupilas e acuidade visual, 
pesquisar hemorragias conjuntivais e avaliar 
movimentos. 
• Deve-se observar otorragia e/ou saída de 
LCR pelo canal auditivo e nariz. 
Coluna cervical e pescoço: 
Solicitar radiografias de coluna cervical latera (C7-
T1) e a transoral para visualização do processo 
odontoide. 
Traumas em cabeça/maxilofaciais devem ser 
considerados como portadores de lesão cervical 
instável e o colar cervical deve ser mantido: 
• Avaliação de radiografia cervical: feita 
pelo ABCS (alinhamento e radiografia 
adeuqada, avaliação dos ossos – Bone –, 
avaliação das cartilagens, avaliação dos 
soft tissues. 
• Sinais a serem explorados durante a 
avaliação do pescoço: dor local, enfisema 
subcutâneo, desvio de traqueia, estase 
jugular, sopro carotídeo e crepitações por 
fratura de ossos/cartilagens 
Tórax: 
Avaliar primeiro o padrão ventilatório. 
• Ausculta pulmonar anterior e axilar, bem como 
a qualidade e profundidade dos esforços 
respiratórios. 
• A avaliação de enfisema subcutâneo, 
fraturas, lacerações/perfurações pulmonares 
podem estar associadas e seu tratamento 
rápido deve ser realizado. 
A ausculta cardíaca pode corroborar com achados 
importantes como 
• Bulhas abafadas (tamponamento), 
• Sopros cardíacos novos (laceração de 
valvas ou dissecção de aorta). 
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Deve-se realizar radiografia de tórax AP para 
avaliar procedimentos 
• Lesões torácicas com potencial risco de 
vida: 
o Pneumotórax simples (drenar), 
o Hemotórax (drenar), c 
o Contusão pulmonar (oxigenoterapia, 
analgesia, VM), 
o Laceração traqueobrônquica 
(avaliação de cirurgia), 
o Traumatismo contuso do coração 
(avaliação de cirurgia, ECG, eco), 
o Ruptura traumática da aorta 
(cirurgia), 
o Ruptura traumática do diafragma 
(cirurgia), 
o Ferimentos transfixantes do mediastino 
(TC e exploração cirúrgica) 
Abdome: 
Procura de sinais/sintomas como: 
• Ferimentos abertos e/ou trauma fechado, 
• Presença de dor à palpação, 
• Sinal do cinto de segurança, possível lesão 
de vísceras abdominais/órgãos sólidos, 
• Hematomas, 
• Crepitações em parede abdominal. 
Um exame abdominal normalmente não exclui 
lesão, devem ser feitos exames seriados. 
Em pacientes com exame duvidoso podemos fazer a 
USGFAST ou TC abdominal ou LPD. 
Complementando o exame abdominal, devemos 
avaliar a instabilidade do quadril, à procura de 
possíveis fraturas. 
OBS.: o FAST + denota sangue na cavidade e 
possível necessidade de laparotomia exploratória. 
• Indicações FAST: trauma cardíaco 
penetrante, trauma cardíaco fechado, 
trauma abdominal fechado, trauma torácico, 
pneumotórax, hemotórax, hipotensão de 
causa não definida. 
Períneo, reto e vagina: 
inspecionar em busca: 
• Hematomas, 
• Lacerações 
• Sangramentos. 
O toque retal e vaginal deve ser realizado antes da 
inserção de sondas e cateteres urinários, para 
avaliação de fraturas de pelve, deslocamento de 
próstata e sangramento intestinal, avaliação da 
tonicidade do esfíncter retal (casos de lesão 
medular). 
Mulheres de idade fértil sempre solicitar teste de 
gravidez. 
Sistema musculoesquelético: 
Avaliar extremidades em busca de hematomas, 
lacerações, contusões, sinais de fraturas e/ou 
deformidades. 
A avaliação dos pulsos é imprescindível. Avaliar 
coluna torácica pela técnica de rolamento em 
bloco (precisa de 3 socorristas) 
• Sinais de lesão vascular: dor, palidez, 
parestesia, paralisia, ausência de pulso e 
alteração da temperatura 
 A partir do momento em que se identifique 
necessidade de transferência, nenhum procedimento 
diagnóstico/exame laboratorial deve ser 
realizado/aguardado. Indicações para 
transferência: 
Transferência para CTI, lesões críticas: 
• Lesão de artéria carótida/vertebral, 
• Lesão de aorta torácica/grandes vasos 
• Lesão cardíaca 
• Contusão pulmonar bilateral 
• Lesão vascular abdominal maior 
• Lesão hepática grau IV/V 
• Fratura pélvica instável, fratura 
• Luxação com ausência de pulso distal 
Lesões ameaçadoras de vida: 
• (CTI ou CTII) lesões penetrantes em crânio e 
/ou fraturas abertas de crânio, 
• ECG<14 ou sinais de lateralização, 
• Fratura de coluna espinhal e/ou lesão 
medular, 
• Fratura de arcos costais ipsilaterais e/ou 
fraturas costais com contusão pulmonar, 
• Fratura exposta de ossos longos, 
• Lesões significados de tórax com 
comorbidades.