SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS - PEDIATRIA

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SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS NA 
INFÂNCIA 
 
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA 
 
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO: 
 Dificuldade para respirar 
 Dor de ouvido 
 Coriza 
 Dor de garganta 
 
IRA: pode acometer qualquer ponto da via respiratória 
– desde a fossa nasal até o alvéolo pulmonar. 
 
QUAL IRA? (SÍTIO ANATÔMICO) 
Buscar sinais-chaves! 
 ESTRIDOR: obstrução das vias de condução 
extrapleurais (principalmente ao nível da laringe) 
 TAQUIPNEIA: doença nas vias aéreas inferiores 
Até 2 meses ≥ 60 irpm 
2-12 meses ≥ 50 irpm 
1-5 anos ≥ 40 irpm 
5-8 anos ≥ 30 irpm 
>8 anos ≥ 20 irpm 
Até os 5 anos de idade, a presença de taquipneia é a 
grande marcade doença das vias aéreas inferiores 
(parênquima pulmonar) 
 
 SEM TAQUIPNEIA E SEM ESTRIDOR = INFECÇÃO DAS 
VIAS AÉREAS SUPERIORES 
 COM ESTRIDOR, FR VARIÁVEL = DOENÇAS 
PERIGLÓTICAS 
 COM TAQUIPNEIA e SEM ESTRIDOR = PNEUMONIA 
 
SEM TAQUIPNEIA, SEM ESTRIDOR 
IVAS (INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES) 
 Resfriado comum (+ frequente) 
 Complicações dos resfriados: otite média aguda, 
sinusite bacteriana aguda 
 Faringoamigdalite bacteriana 
 
RESFRIADO COMUM 
Infecção viral >> inflamação da mucosa nasal, mucosa 
dos seios paranasais e mucosa faríngea 
 
ETIOLOGIA: 
 Rinovírus (50% dos casos) – existem mais de 200 
sorotipos de vírus >> a imunidade é sorotipo-
específica 
 
Uma criança de até 5 anos de idade (saudável) ficará 
resfriada de 6-8x ao ano. Se a criança frequenta 
creche, ela ficará resfriada até 12x/ano 
 
 Coronavírus 
 Parainfluenza 
 Influenza 
 Vírus sincicial respiratório 
 
Obs.: os vírus que causam doença no trato respiratório 
podem acometer qualquer ponto da árvore respiratória. 
O rinovírus e o coronavírus acometem principalmente 
as vias aéreas superiores. O parainfluenza causa 
principalmente laringite; o influenza, a gripe; e o VSR, a 
bronquiolite. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
A manifestação clínica cardinal é: obstrução nasal e 
coriza>> o resfriado é uma doença auto-limitada 
(duração de até 7 dias) – nos primeiros dias da doença, 
a coriza costuma ser clara, mas a partir do 3º. Dia, a 
coriza torna-se espessa, com aspecto purulento, mas 
isso não deve ser usado isoladamente como marcador 
de complicação bacteriana. 
Obstrução nasal >> roncos (presença de secreção nas 
vias aéreas superiores). 
A tosse do resfriado comum é predominantemente 
noturna, pois um dos mecanismos da tosse é o 
gotejamento pós-nasal (a hipofaringe é repleta de 
receptores para a tosse). 
Alguns terão hiperemia de mucosas bastante 
evidente (mucosa congesta, edemaciada). A 
membrana timpânica também pode estar hiperemiada. 
A febre também pode estar presente. A febre alta 
isoladamente não permite nos dizer que a criança está 
evoluindo com infecção bacteriana secundária. 
 
 OBSTRUÇÃO NASAL e CORIZA >> RONCOS 
 TOSSE 
 HIPEREMIA DE MUCOSAS 
 FEBRE 
 
TRATAMENTO: 
A doença é auto-limitada. Deve-se acalmar a família, 
para que a criança não receba medicações 
desnecessárias. Podem ser usados: antipiréticos, 
analgésicos (paracetamol, dipirona, ibuprofeno em 
doses baixas). 
Não se pode usar:AAS (sempre que houver 
possibilidade de infecção pelo varicela-zoster ou 
influenza = não usar AAS pelo risco de síndrome de 
Reye) 
Recomendar também lavagem nasal com soro 
fisiológico – as narinas das crianças devem ser lavadas 
várias vezes ao dia. O SF faz umadesobstrução 
mecânica e também faz a criança espirrar. 
Outra recomendação é o aumento da ingestão de 
líquidos – quanto mais hidratada a criança estiver, 
mais fluida ficarão suas secreções. 
 
 Antipiréticos 
 Soro nasal 
 Líquidos 
 
O QUE NÃO USAR (<6anos) 
 Mucolíticos 
 Antitussígenos 
 Descongestionantes 
Nenhuma dessas medicações mostrou benefícios no 
manejo de crianças pequenas resfriadas, além disso, 
há risco de efeitos colaterais graves. 
 
COMPLICAÇÕES: 
 Otite média aguda (+ frequente) 
 Sinusite bacteriana aguda 
 
 
OTITE MÉDIA AGUDA (OMA) 
Infecção bacteriana da orelha média (cavidade aérea 
localizada no osso temporal que abriga os ossículos da 
audição) 
A orelha média comunica-se com a nasofaringe através 
da tuba auditiva. A mucosa da tuba auditiva é contínua 
com a mucosa da nasofaringe. 
Se a mucosa da tuba auditiva estiver inflamada >> 
acúmulo de líquido no interior da orelha média (líquido 
que promove a sensação de ‘hipoacusia’) >> bactéria 
patogênica que coloniza a nasofaringe ascende e 
atinge orelha média >> o líquido estéril torna-se 
purulento >> intenso processo inflamatório na orelha 
média (formação de abscesso na orelha média) >> 
eventualmente essa secreção purulenta pode drenar 
>>causa perfuração da membrana timpânica, 
exteriorizando-se na forma de otorreia 
 
Quadro clínico: 
 DOR:queixa específica em crianças 
maiores; irritabilidade 
 OTORREIA: quando há perfuração 
 
Confirmação: 
 OTOSCOPIA 
Normal: MT transparente (permite identificar 
estruturas no interior da orelha média – ex.: ossículos 
da audição); brilhante; côncava (discreta projeção 
para o interior da orelha média); móvel (quando da 
realização da otoscopia pneumática) 
 
Otite média aguda: MT hiperemiada, opaca (pela 
secreção purulenta, amarelada); abaulada(o dado de 
maior poder diagnóstico é o abaulamento da MT pela 
secreção purulenta + processo inflamatório); otorreia 
(secreção que se exterioriza – pode ser vista na 
simples inspeção; pode-se observar um pertuito na 
MT por onde essa secreção está saindo) 
 
Obs.: podemos ter hiperemia e opacidade em crianças sem 
OAM – somente o fato de a criança chorando, pode fazer 
com que a MT apareça hiperemiada 
 
Agentes causais: 
1) S. pneumoniae 
2) H. influenzae (não tipável) 
3) M. catarrhalis 
 
Tratamento: 
Antibioticoterapia: quando? 
 < 6 meses(menor chance de resolução 
espontânea e maior chance de complicação) 
 Com otorreia (lembrar: definir se a otorreia é por 
OMA ou por uma otite externa!) 
 Graves: 
- Dor moderada a grave 
- Febre ≥ 39º.C 
- Dor de ouvido há mais de 48h 
 6 meses – 2 anos: com otite BILATERAL 
 
Nos demais casos ... É POSSÌVEL OBSERVAR ... 
Só podemos observar se houver garantia de 
acompanhamento ! 
 
Tratamento: 
AMOXACILINA 45 mg/kg/dia (10 dias) 
ou 80-90mg/kg/dia 
 
Existem 3 bactérias que são responsáveis pela 
maioria dos casos: 
 S. pneumoniae: a maioria é sensível (as cepas 
resistentes possuem a chamada “resistência 
intermediária”>>alteração da afinidade das PBP 
(PBP de baixa afinidade pela amoxacilina) >> 
essas cepas podem ser tratadas com 
amoxacilina, desde que a dose seja aumentada 
80-90 mg/kg/dia – mesmo com menor afinidade, 
ao aumentar a dose, é possível saturar os 
receptores e com isso erradicar a bactéria) – 
quando usar a dose mais alta? 
 Crianças < 2 anos 
 Crianças que frequentam creches 
 Uso recente de ATB 
 H. influenzae: beta-lactamase>> para o 
tratamento desses agentes precisamos 
prescrever amoxa + clavulanato (como 50% das 
cepas são sensíveis, não é necessário iniciar 
com amoxa + clavulanato; além disso, como a 
maioria dos casos é causado pelo estreptococo, 
inicia-se o tratamento somente com amoxacilina) 
 M. catarrhalis: beta-lactamase 
 
Falha terapêutica: AMOXACILINA + CLAVULANATO 
(cálculo com base no componente amoxacilina- se a 
criança estava recebendo amoxacilina na dose de 
45mg/kg/dia,diante de falha, iremos aumentar a dose 
de amoxacilina e, com base nisso, calcular a dose de 
clavulanato) 
 
OTITE + CONJUNTIVITE = infecção provavelmente por 
HEMÓFILO>> AMOXA + CLAVULANATO 
 
 
COMPLICAÇÕES 
 PERFURAÇÃO TIMPÂNICA:na maioria das vezes 
evolui com cicatrização espontânea. 
 OTITE MÉDIA SEROSA/ EFUSÃO PERSISTENTE: 
quando há apenas o líquido sem a inflamação 
exuberante (que causa abaulamento/ dor), 
dizemos que o paciente tem OM serosa – isso 
pode ocorrer sem episódio prévio de OMA ou 
após OMA >> presença de nível hidroaéreo à 
otoscopia>> acompanhamento por 3 meses – na 
maioria dos casos há resolução espontânea>> 
pode ser necessário colocação de ‘tubo de 
ventilação’ para escoar a secreção e permitir a 
ventilaçãoda orelha média 
 MASTOIDITE AGUDA: a apófise mastoide é toda 
revestida por espaços aéreos (células aéreas da 
mastoide) – essas células são revestidas por uma 
mucosa que é contínua com a mucosa da orelha 
média >> sempre que temos OMA, temos algum 
grau de inflamação na mucosa da mastoide >> a 
complicação ocorre quando a inflamação que 
está na mucosa torna-se mais profunda e passa 
a acometer o periósteo (periostite) 
 Periostite 
 Sinais: dor, calor, rubor e edema 
retroauricular(desaparecimento do sulco 
retroauricular e deslocamento do pavilhão da 
criança) 
 Tratamento: internar a criança + exame de 
imagem (para avaliar a extensão do 
processo) – TC + atb parenteral (ceftriaxone 
ou amoxicilina + clavulanato) – em alguns 
casos faz-se a miringotomia 
 
SINUSITE BACTERIANA AGUDA 
...os seios paranasais (que são estéreis) >> drenagem 
ocluída pela obstrução das VAS >> acúmulo de líquido 
>> proliferação bacteriana >> os seios são preenchidos 
por pus e acometidos por um processo inflamatório 
exuberante 
 
Ao nascimento as crianças não têm todos os seios 
paranasais. Ao nascer: seio etmoidal e rudimento do 
seio maxilar (o seio maxilar estará totalmente 
pneumatizado quando a criança tiver 4 anos). O seio 
frontal começa a se formar na idade escolar (7 anos) e 
só estará completamente pneumatizado no início da 
adolescência. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
 Quadro de resfriado arrastado (o resfriado 
comum tem uma duração de até 7- 10 dias) 
 
Sintomas do resfriado: tosse diurna e mais intensa, 
coriza mucopurulenta (lembrando que a coriza 
mucopurulenta está presente no resfriado comum 
também – a partir do terceiro dia) 
 Quadro grave: por mais de 3 dias consecutivos 
com sintomas de resfriado + febre alta (>39º.C) + 
secreção purulenta  no resfriado comum não 
temos essas manifestações por mais de 3 dias 
 Quadro “que piora” 
O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO !! 
(não há recomendação de exames de imagem – 
principalmente em crianças < 6 anos) 
 
Agentes causais: 
S. pneumoniae 
H. influenzae (não tipável) 
M. catarrhalis 
 
Tratamento: 
ATB = OMA 
O que muda: duração do tratamento – mantém –se o 
ATB por mais 7 dias após melhora clínica 
 
CELULITE ORBITÁRIA 
Sinusite do seio etmoidal >> por contiguidade 
podemos ter o acometimento da órbita (a separação 
deles é feita por uma lâmina muito fina – lâmina 
papirácea) >> celulite orbitária>> infecção e 
inflamação da órbita e dos tecidos adjacentes 
 
Manifestações: 
 Proptose 
 Dor à movimentação 
 Edema na conjuntiva 
 
Celulite orbitária ≠ Celulite periorbitária 
Celulite periorbitária: a infecção e inflamação ocorrem 
nos tecidos da face (o globo ocular/órbita e tecidos 
adjacentes não são acometidos) – apenas a pálpebra 
estará acometida. Pode ser uma complicação de uma 
sinusite etmoidal, mas também pode ser consequente 
a qualquer trauma de face. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 CORPO ESTRANHO:rinorreia unilateral/ fétida/ 
sanguinolenta 
 RINITE ALÉRGICA: prurido e espirros/ palidez de 
mucosas/ eosinófilos (avaliação da secreção 
nasal) 
 SÍFILIS: primeiros 3 meses/ obstrução nasal 
intensa/ secreção sanguinolenta 
 
FARINGOAMIGDALITE BACTERIANA 
A faringite aguda pode ocorrer em qualquer fase da 
vida. Na maioria das vezes, a etiologia é viral – benigna 
e autolimitada. 
A faringite que nos preocupa é a bacteriana, e até 
prova em contrário, o agente etiológico é o 
Streptococcus beta-hemolítico do grupo A (S. 
pyogenes)>> risco de evolução comfebre reumática 
 
ETIOLOGIA 
Streptococcus beta-hemolítico do grupo A 
(S. pyogenes) 
 
Acomete principalmente crianças e adolescentes 
(5-15 anos) 
** Abaixo dos 3 anos (na prova) = a criança não tem 
faringite estreptocócica! Entre 3-5 anos é possível, mas 
pouco provável. 
 
QUADRO CLÌNICO 
 Febre alta e dor de garganta 
 Manifestações sistêmicas: vômitos, dor 
abdominal (diagnóstico diferencial de abdome 
agudo na infância) 
 Exsudato amigdaliano – podemos ter, no 
entanto, faringite estreptocócica sem exsudato 
e até mesmo faringite viral com exsudato 
 Hiperemia de pilar anterior – isso é marcador 
de inflamação de loja amigdaliana 
 Petéquias no palato – podemos ter faringite 
estreptocócica sem petéquias no palato, assim 
como podemos ter faringite viral com petéquias; 
porém, a alteração do exame físico mais 
fortemente correlacionado com a confirmação 
posterior de infecção estreptocócica é a 
presença de petéquias no palato 
 Adenomegalia cervical – em geral, gânglio 
aumentado, doloroso à palpação 
 
Sem coriza, sem tosse, ... sem manifestações de 
vias aéreas superiores 
 
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR 
 Teste rápido (para pesquisa de antígeno 
estreptocócico)= o teste rápido é um teste de 
elevada especificidade (quando positivo, temos 
de tratar essa criança como tendo faringite 
estreptocócica; porém, a sensibilidade do teste 
rápido é inferior ao da cultura, assim, diante de 
um resultado negativo não estamos autorizados 
a deixar a criança sem tratamento caso 
estivermos suspeitando de faringite 
estreptocócica – nesse caso devemos coletar a 
cultura e aguardar resultado para iniciar 
tratamento >> ainda que haja demora de 9 dias 
para início do tratamento, isso ainda é eficaz 
para prevenção de febre reumática 
 Cultura de secreção de orofaringe 
 Hemograma: leucocitose com neutrofilia e 
desvio para a esquerda 
 
Obs.: se teste rápido e cultura não disponíveis = 
tratar! 
 
TRATAMENTO 
Iremos tratar o paciente para diminuir o tempo de 
transmissão do estrepto (24h após início do 
tratamento o paciente não é mais infectante), 
diminui o tempo de doença, diminui complicações e 
também para profilaxia de febre reumática (nesse 
caso, temos de garantir a erradicação do estrepto 
da orofaringe >> ao menos 10 dias de ATB) 
 
PENICILINA BENZATINA 
AMOXICILINA10 dias!! 
Para faringite pode-se fazer amoxicilina dose única 
diária- o que aumenta a adesão ao esquema 
terapêutico 
MACROLÍDEOS (para aqueles com alergia!) 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
MONONUCLEOSE Linfadenopatia generalizada 
Esplenomegalia 
Linfocitose com atipia 
Exantema máculo-papular após 
amoxicilina 
ADENOVIROSE Conjuntivite 
(febre faringo-conjuntival) 
Sintomas de IVAS 
HERPANGINA Vírus Coxsackie A (enterovírus) 
Úlceras na cavidade oral 
(lesões ulceradas envoltas por 
halo de hiperemia, tipicamente 
localizadas mais na cavidade 
posterior da orofaringe – palato 
mole, úvula, pilares; 
diferentemente da gegivo 
estomatite-herpética) 
Lactentes e pré-escolares 
PFAPA Doença de etiopatogenia 
desconhecida que se 
caracteriza por: 
Febre periódica 
Estomatite aftosa 
Faringite 
Adenite 
Quando pensar: aftas + 
quadros recorrentes + culturas 
negativas 
Tratamento: corticoide (dose 
única) >> resposta dramática 
 
COMPLICAÇÕES SUPURATIVAS 
São complicações decorrentes dopróprio agente 
infeccioso causando destruição tecidual. 
As duas principais complicações supurativas são: 
 
ABSCESSO PERITONSILAR 
**mais comum em adolescentes e adultos jovens 
Faringite >> o agente pode romper a cápsula que 
envolve a amígdala e alcançar o espaço 
periamigdaliano>> a bactéria começa a se multiplicar 
>> celulite >> pode se organizar e evoluir com a 
formação de um abscesso 
História 
Paciente com amigdalite e que de repente evolui 
com piora clínica = disfagia + sialorreia (marcador 
clínico de disfagia grave); paciente também evolui 
com trismo (espasmo do músculo pterigoideo devido 
ao abscesso >>trismo (paciente não consegue abrir a 
boca) 
Ao exame 
Desvio da úvula em sentido contralateral 
Tratamento 
Internação + atb parenteral (cobertura para estrepto 
do grupo A + anaeróbios da cavidade oral >> uma 
das possibilidades é o uso de clindamicina)+ 
drenagem (aspiração por agulha ou incisão + 
drenagem) 
 
ABSCESSO RETROFARÍNGEO 
Resultado da infecção dos linfonodos que ocupam o 
espaço retrofaríngeo>> esses lllinfonodos podem 
evoluir com formação de abscesso 
Espaço retrofaríngeo = está localizado 
posteriormente à parede posterior da faringe e 
anteriormente aos corposvertebrais. Até os 5 anos 
esse espaço é ocupado por algumas cadeias de 
linfonodos, a partir dos 5 anos essas cadeias vão 
involuindo espontaneamente. Assim, conclui-se que 
essa é uma condição típica de crianças < 5 anos. 
História 
IVAS recente>> de repente começa a evoluir com 
febre alta + dor de garganta>> além da dor de 
garganta começa a surgir disfagia + sialorreia>> a 
criança evolui também com dor à mobilização do 
pescoço (a criança chega ao pronto socorro com 
queixa de torcicolo). Muito raramente a criança 
poderá ter estridor 
Diagnóstico 
 Radiografia lateral do pescoço: aumento do 
espaço retrofaríngeo(diâmetro do espaço 
retrofaringeo maior que o diâmetro de um corpo 
vertebral adjacente) 
 TC de pescoço 
Etiologia/ Tratamento 
ATB parenteral + drenagem (avaliar indicação de 
drenagem) = inicialmente a drenagem será 
recomendada se o abscesso for muito grande ou se 
houver alguma complicação por conta do abscesso – 
caso contrário, inicia-se ATB e indica-se drenagem 
somente se não houver melhora clínica 
 S pyogenes 
 Anaeróbios 
 S. aureus 
ESTRIDOR 
 
ESTRIDOR: obstrução das vias de condução 
extrapleurais (principalmente ao nível da laringe) 
Ruído predominantemente inspiratório que iremos 
escutar quando há obstrução nas vias de condução 
extrapleurais (oscilação que o ar sofre ao passar por 
uma via obstruída >> ruído) 
Inspiração >>tendência ao colabamento da laringe 
Expiração >> o calibre das grandes vias tende a 
aumentar 
O paciente com estridor é um paciente que apresenta 
uma obstrução (ex.: edema na mucosa da laringe) >> o 
calibre do lúmen da laringe diminui >> ao inspirar o 
calibre naturalmente se reduz, caso haja edema,haverá 
uma redução ainda maior do calibre de passagem do ar 
>> essa oscilação do ar leva ao surgimento do estridor. 
Na expiração o calibre da via aérea volta a aumentar e 
assim o ar consegue passar. O estridor também pode 
estar presente na expiração, mas nesse caso teremos 
uma obstrução muito mais importante! 
 
Com estridor e FR variável >> doença periglótica 
 Abscessos profundos de pescoço 
 Epiglotite aguda 
 Laringotraqueobronquite aguda 
 
EPIGLOTITE AGUDA 
 
Infecção bacteriana da mucosa que reveste a epiglote 
e os tecidos adjacentes 
 
Epiglote: é uma lamina cartilaginosa fina que oclui o 
orifício glótico (sempre que deglutimos, a epiglote se 
fecha e impede que o alimento chegue à arvore 
respiratória). 
Na epiglotite a mucosa que reveste a epiglote está 
infectada e inflamada >> estrutura espessa e pesada 
>> não consegue mais abrir e fechar com facilidade >> 
caminha para uma obstrução completa da via 
respiratória 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Quadro agudo e fulminante (poucas horas) 
 Febre alta e toxemia (graves sinais de 
comprometimento do estado geral) 
 Dor de garganta, disfagia e sialorreia (marcador 
de disfagia grave) 
 Estridor 
 Posição do tripé – tentativa de tracionar a epiglote 
e aumentar o espaço para o fluxo aéreo 
 
CONDUTA IMEDIATA 
 Garantir IMEDIATAMENTE via aérea 
 Intubação traqueal 
 Traqueostomia 
A epiglotite aguda é uma das intubações mais difíceis 
da pediatria ... 
 
... Enquanto isso: 
 Deixe a criança em paz !! 
 Em posição confortável 
 Não visualize a orofaringe 
 Não solicite exames 
 Oxigênio 
 
ETIOLOGIA/ TRATAMENTO: 
 Haemophilusinfluenzae B 
 S. pyogenes 
 S. aureus 
 
ATB e bom prognóstico 
 
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE AGUDA 
 
QUADRO CLÍNICO: 
 Pródromos catarrais 
 Febre baixa 
 Tosse metálica (CRUPE)>> aponta para o 
acometimento da laringe (mãe refere: “tosse de 
cachorro” – tosse ladrante) 
 Rouquidão (na epiglotite, a doença é 
supraglotica; na laringite, a doença é 
infraglótica>> a estrutura acometida é a corda 
vocal) 
 Estridor 
 
ETIOLOGIA 
 Vírus parainfluenza (75%) 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Radiografia simples: estreitamento infraglótico 
(sinal da torre ou sinal da ponta do lápis) 
 
TRATAMENTO 
 Com estridor em repouso – indicativo de 
obstrução muito grave! 
 Nebulização com adrenalina 
 Corticoide(dexametasona por via IM ou VO) – o 
grande problema é que o efeito da dexa demora 
algumas horas para se estabelecer, e, durante esse 
tempo, o efeito da adrenalina pode acabar. Assim, a 
criança deve ser mantida em observação por pelo 
menos 2h após a nebulização...se em 2h permanecer 
sem estridor de repouso, essa criança pode ser 
liberada 
 Sem estridor em repouso: 
 Corticoide 
 
Pré escolar de 2 anos acorda subitamente durante a 
noite com tosse rouca, estrido e sem dificuldade para 
deglutir. Qual o mais provável diagnóstico? 
LARINGITE ESTRIDULOSA 
(CRUPE ESPASMÓDICA) 
 Despertar súbito sem pródromos 
 
TRAQUEÍTE BACTERIANA 
 Quadro clínico: febre alta/ piora clínica/ resposta 
parcial ou ausente à adrenalina 
 Tratamento: internação/ atb parenteral/ 
considerar IOT