Exemplo de Anamnese Médica

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Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS MR01 @biia_barreto 
Componentes:
• Local, Data e Horário;
• Identificação; 
• Informante; 
• Nível de Informação; 
• Queixa Principal (QP); 
• História da moléstia Atual (HMA); 
• Antecedentes Pessoais; 
• Antecedentes Familiares; 
• Hábitos de Vida; 
• História Psicossocial; 
• Interrogatório Sistemático (IS); 
Exemplo 
HOSPITAL / SSA – BA - 23/07/2018 – 19:49 
▪ B.C.B, 20 anos, pardo, sexo masculino, solteiro, 
católico, estudante de administração de empresa, 
natural e procedente de Salvador. 
▪ Informante: o paciente. 
▪ Grau de informação: bom. 
Queixa Principal:
Registra-se a queixa principal ou o motivo que levou o 
paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, 
as expressões por ele utilizadas. Pode-se também 
acrescentar há quanto tempo apresenta aquele 
determinado sintoma. 
Ex. QP: Febre há 3 dias. 
História da moléstia atual: 
▪ Constitui um complemento da história da doença 
atual; 
Ex. de HMA: Paciente vinha bem, quando, há 5 dias, 
passou a apresentar tosse seca e cansaço recorrente; 
Há 3 dias iniciou um quadro de febre persistente, mais 
intenso no período noturno. Fez uso de Dipirona 
500mg nos momentos de febre, relata fez uso do 
medicamento cerca de 3 vezes, com intervalos 
irregulares. Registra, também, dificuldade na 
percepção de sabores e cheiros. Após o uso da 
medicação notou melhora breve do quadro febril, mas, 
ao constatar a máxima de 39ºC há 40 minutos, resolveu 
buscar atendimento. Relata ter trabalhado 
normalmente na função de motorista de aplicativo 
durante o período anterior ao atendimento. 
Acrescenta ser casado, e, que sua esposa apresentou 
sintomas parecidos, só que em menor intensidade. No 
momento, ainda apresenta febre e tosse seca. 
Antecedentes:
PESSOAIS: Infância, puberdade, adolescencia, vida 
sexual, trabalho, história médica. 
▪ FISIOLÓGICOS ▪ PATOLÓGICOS 
• Desenvolvimento 
neuropsicomotor; 
• Puberdade; 
• Menarca/climatério/fluxo 
menstrual; 
• Gestações e abortos; 
 
• • Vacinações; 
• • Doenças anteriores 
• • HIV, DST, HEPATITES, 
Tuberculose (BK), Diabetes 
Melittus (DM), Hipertensão 
Arterial (HA); 
• • Alergias; 
• • Transfusões; 
• • Cirurgias; 
• • Traumatismo 
 
Ex. FISIOLÓGICOS: refere desenvolvimento 
neuropsicomotor e puberal normais. 
Ex. PATOLÓGICOS: diz ter tomado as vacinas da 
infância. Nega viroses da infância, asma HIV, DSTs, 
HEPATITES, Tuberculose (BK), Diabetes Melittus (DM), 
Hipertensão Arterial (HA); nega alergias, inclusive 
medicamentosa. Nega uso regular de medicamentos. 
Nega traumas, cirurgias e transfusões 
FAMILIARES: 
▪ História conjugal 
 
▪ Estado de saúde do 
cônjuge (se for casado) e 
filhos (se existirem); 
 
▪ Estado de saúde dos pais e 
irmãos do paciente; 
 
▪ Estado de saúde dos avós, 
tios e primos paternos e 
maternos do paciente; 
 
▪ Se tiver algum doente na 
família, esclarecer a natureza 
da enfermidade; 
 
▪ Em caso de falecimento, 
questionar a causa do óbito 
e a idade em que ocorreu. 
 
* Doenças heredofamiliares: 
ATENÇÃO: Diabetes, Infarto agudo do miocárdio (IAM) 
e Acidente vascular cerebral (AVC) precoce (menos de 
55 anos no homem e menos de 65 anos na mulher), 
neoplasias, dislipidemias hipertensão. Contato com 
doenças infecto contagiosas, outras pessoas em casa 
com o mesmo problema. 
Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS MR01 @biia_barreto 
Ex. Refere-se aos pais e avós vivos, todos com saúde 
aparente, sem histórico de doenças com fator 
hereditário. Nega casos de diabetes, hipertensão 
arterial, cardiopatias, anemia, neoplasias, dislipidemia 
em sua família. Nega contato com doenças infecto 
contagiosas 
 
Hábitos de Vida 
▪ Etilismo; 
▪ Alimentação; 
▪ Atividade Física diárias e 
regulares; 
 
▪ Consumo de bebida 
alcoólica (tipo, quantidade, 
frequência, duração do 
consumo, se já houve 
abstinência 
 
▪ Ocupação atual e 
anteriores; 
▪ Tabagismo (tipo, 
quantidade, frequência, 
duração do consumo, se já 
houve abstinência); 
 
▪ Uso de drogas ilícitas 
(tipo, quantidade, 
frequência, duração do 
uso, se já houve 
abstinência); 
 
▪ Viagens recentes (local, 
período de estadia); 
 
QUESTIONÁRIO CAGE - ETILISMO 
Cut down/Necessidade de cortar: Você já pensou em 
largar a bebida? 
Annoyed/Aborrecimento: Ficou aborrecido quando 
outras pessoas criticaram o seu hábito de beber? 
Guilty/Culpa por beber: Se sentiu mal ou culpado 
pelo fato de beber? 
Eye-opener/Beber ao acordar: bebeu pela manhã 
para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca 
(abrir os olhos)? 
2 respostas positivas identificam 75% dos dependentes, 
com especificidade de 95% 
Ex. Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. 
Costuma frequentar academia 3x por semana, há 1 
ano. Faz 3 refeições em casa: café da manhã, almoço e 
jantar. No café e jantar come pão, manteiga, queijo, 
suco e alguma fruta. No almoço: feijão, carne ou 
frango e salada. Nos lanches, prefere frutas e cereais. 
Refere atividade sexual regular e uso de preservativo. 
Nega viagens recentes. 
História Psicossocial 
▪ Vida conjugal e ajustamento familiar e social 
(relacionamento com os pais, irmãos, cônjuges, filhos, 
outros familiares e amigos). 
▪ Condições Culturais (grau de escolaridade, religião ou 
credo, práticas de medicina popular); 
▪ Condições moradia, saneamento básico e coleta de 
lixo; 
▪ Condições econômicas (rendimento mensal, 
dependência econômica, aposentadoria); 
▪ Contato com pessoas ou animais doentes (onde, 
quando e duração); 
Ex. O paciente mora com os pais e irmãos, refere que 
e possui boa relação com todos. O provedor principal 
da família é seu pai, com cerca de 10 salários-mínimos 
por mês. Faz faculdade de medicina e está no 4° 
semestre. Tem poucos, mas bons amigos. Mora em um 
apartamento de 3 quartos, com boa infraestrutura, 
água encanada, luz elétrica, rede de esgoto, coleta de 
lixo. Está preocupado com sua doença pois achou que 
melhoraria em poucos dias, sem necessidade de 
atendimento médico, porém não aconteceu. Receia 
perder mais aulas na faculdade. 
Interrogatório Sistemático 
▪ A principal utilidade prática do IS reside no fato de 
permitir ao médico levantar possibilidades e 
reconhecer enfermidades que não guardam relação 
com o quadro sintomatológico registrado na HMA. 
▪ Consiste em uma avaliação estruturada de cada um 
dos sistemas do corpo. 
Revisão todos os sistemas no sentido crânio-caudal: 
• Geral 
• Pele 
• Cabeça e pescoço 
• Respiratório 
• Cardiovascular 
• Gastrointestinal 
• Geniturinário 
• Vascular periférico 
• Músculo esquelético 
• Neurológico 
• Hematológico 
• Endócrino 
• Psiquiátrico 
 
Avaliação da Dor 
Se você estiver frente a um quadro álgico, você deve : 
• o local da dor 
• a duração 
• o tipo/qualidade (em pontada, aperto, em 
queimação, peso, contínua, cólica, pulsátil) 
Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS MR01 @biia_barreto 
• a intensidade (escala de 1 a 10) 
• se há irradiação (sabendo onde é o local da 
dor, busque saber se ela irradia para locais 
próximos) 
• fatores de melhora (“o que você faz para 
melhorar a dor?” 
• fatores de piora (fatores que podem 
desencadear a dor, ou piorá-la, como esforço 
físico, algum alimento ou movimento) 
• o que acompanha o sintoma principal (ou 
seja, essa dor principal vem acompanhada de 
que? Náuseas, vômitos, diarreia...).