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CASOS CLÍNICIOS NEOPLASIAS (POR REBECA ZILLI)

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CASO CLÍNICO SOBRE NEOPLASIAS 
 AUTORIA DE 
 E DIOVANA PIMENTA 
 
 
Rebeca Zilli 
CASO CLÍNICO: 
 
Paciente de 53 anos vai ao seu consultório e relata que tem se sentido indisposto para se alimentar. Além 
da falta de apetite, observou que emagreceu 5kg no último mês. Alega que a perda de peso certamente 
ocorreu devido ao fato de não estar se alimentando bem. Nega dores, mas relata 3 episódios de febre na 
última semana. É hipertenso e diabético. 
Questionado sobre sua história fisiológica o paciente relatou constipação intestinal há algumas semanas e 
diz ter percebido que suas fezes têm apresentado raias avermelhadas e às vezes nota sangue na água do 
vaso sanitário. 
Ao exame físico o paciente mostra-se nitidamente emagrecido. Você solicita um hemograma completo e 
colonoscopia. O paciente retorna com os resultados: Hemoglobina 9,8g/dL (Ref: 12,5 – 17,5. O laudo da 
colonoscopia relata presença de lesão elevada em cólon descendente, recoberta por mucosa com pontos 
avermelhados, obstruindo parcialmente a luz intestinal. 
 
 
 
As imagens mostram a colonoscopia 
do intestino grosso deste paciente, 
onde se observa mucosa e massa 
elevada em direção à luz do órgão. 
Observa-se também pontos 
vermelhos na massa, indicativos de 
hemorragia. 
 
 
 
 
 
Para fazer a biópsia, o colonoscopista coleta três das quatro camadas do trato gastrointestinal: Mucosa, 
Submucosa e pequena parte da Muscular. Não se retira a serosa para biópsia pois isso faria uma abertura 
no trato, podendo vazar conteúdos e trazendo consequências graves. 
 
 
 
 
 
 
Lâmina feita com biópsia retirada, apresentando estruturas 
redondas, tortuosas com luz central: glândulas, que 
deveriam aparecer na camada mucosa, mas na lâmina são 
identificadas na submucosa também, indicando alteração. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Após o diagnóstico de Adenocarcinoma, o paciente passou 
por uma colectomia parcial, que é a retirada de uma porção 
do intestino. No caso, retirou-se o Cólon Descendente 
detentos da lesão, além de retirar também a gordura que 
envolve esse segmento. 
 
 
O laudo anatomopatológico apontou Adenocarcinoma de Cólon (que é o sítio primário), moderadamente 
diferenciado, acometendo até a camada muscular própria (não chega a atingir a serosa). Presença de 
invasão vascular e perineural. Margens cirúrgicas proximal e distal livres de neoplasia. Na gordura 
pericolonica foram isolados 23 linfonodos, sendo 6 acometidos pelo adenocarcinoma. Estadiamento 
patológico: pT2, pN2, pMx. 
Após a análise macroscópica, a peça cirúrgica foi avaliada microscopicamente, e o laudo obtido foi esse, 
baseado na peça cirúrgica, não na biópsia, pois a biópsia não permite extrair todas essas informações. 
 
 
Histologia do Intestino Grosso: 
1. MUCOSA 
2. SUBMUCOSA 
3. MUSCULAR 
 
 
 
 
 
 
A mucosa tem glândulas e células epiteliais que revestem a superfície; invaginam-se formando as criptas. 
No caso do adenocarcinoma, veríamos glândulas invadindo a camada submucosa como glândulas 
tortuosas, malformadas, pequenas, médias, diferentes das normais. 
Se for avaliar o grau de diferenciação, o adenocarcinoma em questão não seria uma neoplasia bem 
diferenciada, pois nesse caso as glândulas deveriam ser muito parecidas com as normais. Também não 
seria pouco diferenciada, pois não seria possível identificaria que é uma glândula, veria apenas células 
neoplásicas organizadas em cordão, ou dispersas aleatoriamente, não formando glândula. 
Então como seria um Adenocarcinoma bem diferenciado e pouco diferenciado? 
BEM DIFERENCIADO: Adenocarcinoma com células neoplásicas muito parecidas com a glândula normal, 
mas não tem célula caliciforme, não tem vacúolo de mucina. O núcleo é maior, apresenta nucléolo visível. 
Vemos muita mitose também (é normal ter mitose, mas não tanta). 
POUCO DIFERENCIADO: Adenocarcinoma com pouca glândula, as vezes formam-se ninhos de células 
tumorais, cordões, ou área sólida só com células glandulares anormais. Apesar de não haver glândula bem 
formada, ainda consigo identificar o tipo celular envolvido. 
INDIFERENCIADO: A célula vai ser tão diferente que nem consigo falar se é carcinoma, melanoma etc. Não 
sei sua origem, e utilizo imuno-histoquímica para essa diferenciação. 
Na neoplasia em questão, observamos que as glândulas chegam até mesmo na camada muscular própria, 
entre os feixes musculares. Por isso é importante olhar o tecido inteiro e observar qual o local mais profundo 
que encontro célula neoplásica. Tenho que relatar o que há de pior no material para dar o prognostico do 
paciente. 
► Uma glândula normal é bem redonda, tem núcleo na base, vacúolo de mucina no citoplasma, e limita-
se à camada mucosa. 
► Uma glândula anormal/neoplásica é muito maior, com vários núcleos, mais de uma luz, além de 
acompanharem criptas tortuosas (atipia celular). 
 
Quando falo de invasão vascular e perineural, fala-se da característica de invasão da neoplasia para 
vasos sanguíneos ou vasos linfáticos (caindo na circulação e se espalhando; se cai na circulação sanguínea, 
vai chegar à órgãos do corpo; se cai na circulação linfática, vai invadir linfonodos) e adesão ao perineuro 
(camada mais superficial/externa de feixe nervoso, como se neoplasia “abraçasse” o feixe). Pode ocorrer 
também a invasão de estruturas adjacentes (tumor de intestino, por exemplo, pode invadir bexiga, útero, 
dado o contato direto) ou adentramento em cavidades. Quando o patologista está avaliando o risco de 
metástase na peça cirúrgica, ele vai procurar se há invasão de estruturas próximas, procura células 
neoplásicas na circulação sanguínea ou linfática, e se tem neoplasia “abraçando” o nervo. 
► Invasão Vascular apresenta vaso sanguíneo detendo massa celular em sua luz; células anormais que 
devem ser relatadas dado o risco de desenvolver metástase em outros órgãos. 
► Invasão Perineural é quando as células anormais encostam no perineuro; a partir daí, as células também 
podem se espalhar. 
 
Quando falo de margens cirúrgicas proximal e distal livres de neoplasia, significa que a região tumoral 
retirada pelo cirurgião foi suficiente para tirá-lo por completo. Nesse caso do laudo, o tumor tem delimitações 
bem definidas e o próprio cirurgião consegue estimar a distância segura para retirara-lo, mas precisa 
confirmar microscopicamente. Se tem tumor na margem, significa que provavelmente não se retirou toda a 
neoplasia. 
 
Sabe-se que para estadiar uma neoplasia epitelial levo em consideração o TNM: 
T (AVALIAÇÃO DO TUMOR): em alguns órgãos leva-se em consideração o tamanho do tumor (órgãos 
sólidos geralmente), em outros, considera-se até onde está invadindo, quais camadas (órgãos ocos 
geralmente): no intestino, o T é a avaliação de até qual camada a neoplasia chega. No caso, o T vai até a 
camada muscular própria, sendo classificado como pT2, com base em valores de referência do órgão. Se 
ele não tivesse invadido nada, seria um tumor in situ. 
N (METÁSTASE PARA LINFONODOS REGIONAIS): para analisar, cirurgião remove a gordura ao redor 
do intestino, que é onde encontram-se os linfonodos que o drenam (gordura pericolonica). E ai tem que 
procurar os linfonodos nessa gordura (alguns maiores, outros menores); é um trabalho minucioso, e todos 
encontrados devem ser olhados microscopicamente, pois tem um número mínimo de linfonodos que devem 
ser analisados para confirmar o estadiamento “N”. Foram isolados 23 linfonodos e 6 acometidos, indicando 
que chegou neoplasia nos linfonodos (tem glândula no linfonodo, indicando essa metástase para linfonodo). 
M (METÁSTASE PARA OUTROS ÓRGÃOS): aqui foi colocado “x”, pois o patologista, dentro do laboratório, 
apenas com a amostra de cólon, não consegue saber se tem metástase pra fígado, pulmão, cérebro. Tudo 
que não se pode afirmar, coloco o x. Paraestadiar aqui, preciso analisar outros órgãos. 
O “p” que antecede os valores significa que o estadiamento foi feito pelo patologista. 
 
CARCINOMA ESCAMOSO: é outro tipo de carcinoma, também chamado de Carcinoma de Células 
Escamosas, Carcinoma Espinocelular. Se difere, pois, é constituído de células pavimentosas, escamosas, 
semelhantes às que encontramos na pele, na epiderme (epitélio escamoso estratificado). Se olharmos de 
perto, vemos que essas células são alongadinhas, com núcleo redondo central, e entre elas há pontes 
citoplasmáticas. Quando vemos o carcinoma, visualizamos células com esse mesmo aspecto invadindo 
locais onde não deveria estar. Muitas vezes se organizam em ninhos e vão ter seu determinado grau de 
diferenciação. Os ninhos as vezes fazem lamelas (como se fosse uma cebola), dando origem à uma 
estrutura que é de célula madura, a formação de pérola córnea (ceratinização da camada córnea da pele). 
Um Carcinoma escamoso bem diferenciado vai ter capacidade de fazer essa estrutura e apresentar essas 
pontes citoplasmáticas (2 características de célula madura, desenvolvida). Já no moderadamente 
diferenciado não vão apresentar essas duas estruturas; e no pouco diferenciado vejo cordão de células 
epiteliais que podem confundir com adenocarcinoma.

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