Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
CASO CLÍNICO SOBRE NEOPLASIAS AUTORIA DE E DIOVANA PIMENTA Rebeca Zilli CASO CLÍNICO: Paciente de 53 anos vai ao seu consultório e relata que tem se sentido indisposto para se alimentar. Além da falta de apetite, observou que emagreceu 5kg no último mês. Alega que a perda de peso certamente ocorreu devido ao fato de não estar se alimentando bem. Nega dores, mas relata 3 episódios de febre na última semana. É hipertenso e diabético. Questionado sobre sua história fisiológica o paciente relatou constipação intestinal há algumas semanas e diz ter percebido que suas fezes têm apresentado raias avermelhadas e às vezes nota sangue na água do vaso sanitário. Ao exame físico o paciente mostra-se nitidamente emagrecido. Você solicita um hemograma completo e colonoscopia. O paciente retorna com os resultados: Hemoglobina 9,8g/dL (Ref: 12,5 – 17,5. O laudo da colonoscopia relata presença de lesão elevada em cólon descendente, recoberta por mucosa com pontos avermelhados, obstruindo parcialmente a luz intestinal. As imagens mostram a colonoscopia do intestino grosso deste paciente, onde se observa mucosa e massa elevada em direção à luz do órgão. Observa-se também pontos vermelhos na massa, indicativos de hemorragia. Para fazer a biópsia, o colonoscopista coleta três das quatro camadas do trato gastrointestinal: Mucosa, Submucosa e pequena parte da Muscular. Não se retira a serosa para biópsia pois isso faria uma abertura no trato, podendo vazar conteúdos e trazendo consequências graves. Lâmina feita com biópsia retirada, apresentando estruturas redondas, tortuosas com luz central: glândulas, que deveriam aparecer na camada mucosa, mas na lâmina são identificadas na submucosa também, indicando alteração. Após o diagnóstico de Adenocarcinoma, o paciente passou por uma colectomia parcial, que é a retirada de uma porção do intestino. No caso, retirou-se o Cólon Descendente detentos da lesão, além de retirar também a gordura que envolve esse segmento. O laudo anatomopatológico apontou Adenocarcinoma de Cólon (que é o sítio primário), moderadamente diferenciado, acometendo até a camada muscular própria (não chega a atingir a serosa). Presença de invasão vascular e perineural. Margens cirúrgicas proximal e distal livres de neoplasia. Na gordura pericolonica foram isolados 23 linfonodos, sendo 6 acometidos pelo adenocarcinoma. Estadiamento patológico: pT2, pN2, pMx. Após a análise macroscópica, a peça cirúrgica foi avaliada microscopicamente, e o laudo obtido foi esse, baseado na peça cirúrgica, não na biópsia, pois a biópsia não permite extrair todas essas informações. Histologia do Intestino Grosso: 1. MUCOSA 2. SUBMUCOSA 3. MUSCULAR A mucosa tem glândulas e células epiteliais que revestem a superfície; invaginam-se formando as criptas. No caso do adenocarcinoma, veríamos glândulas invadindo a camada submucosa como glândulas tortuosas, malformadas, pequenas, médias, diferentes das normais. Se for avaliar o grau de diferenciação, o adenocarcinoma em questão não seria uma neoplasia bem diferenciada, pois nesse caso as glândulas deveriam ser muito parecidas com as normais. Também não seria pouco diferenciada, pois não seria possível identificaria que é uma glândula, veria apenas células neoplásicas organizadas em cordão, ou dispersas aleatoriamente, não formando glândula. Então como seria um Adenocarcinoma bem diferenciado e pouco diferenciado? BEM DIFERENCIADO: Adenocarcinoma com células neoplásicas muito parecidas com a glândula normal, mas não tem célula caliciforme, não tem vacúolo de mucina. O núcleo é maior, apresenta nucléolo visível. Vemos muita mitose também (é normal ter mitose, mas não tanta). POUCO DIFERENCIADO: Adenocarcinoma com pouca glândula, as vezes formam-se ninhos de células tumorais, cordões, ou área sólida só com células glandulares anormais. Apesar de não haver glândula bem formada, ainda consigo identificar o tipo celular envolvido. INDIFERENCIADO: A célula vai ser tão diferente que nem consigo falar se é carcinoma, melanoma etc. Não sei sua origem, e utilizo imuno-histoquímica para essa diferenciação. Na neoplasia em questão, observamos que as glândulas chegam até mesmo na camada muscular própria, entre os feixes musculares. Por isso é importante olhar o tecido inteiro e observar qual o local mais profundo que encontro célula neoplásica. Tenho que relatar o que há de pior no material para dar o prognostico do paciente. ► Uma glândula normal é bem redonda, tem núcleo na base, vacúolo de mucina no citoplasma, e limita- se à camada mucosa. ► Uma glândula anormal/neoplásica é muito maior, com vários núcleos, mais de uma luz, além de acompanharem criptas tortuosas (atipia celular). Quando falo de invasão vascular e perineural, fala-se da característica de invasão da neoplasia para vasos sanguíneos ou vasos linfáticos (caindo na circulação e se espalhando; se cai na circulação sanguínea, vai chegar à órgãos do corpo; se cai na circulação linfática, vai invadir linfonodos) e adesão ao perineuro (camada mais superficial/externa de feixe nervoso, como se neoplasia “abraçasse” o feixe). Pode ocorrer também a invasão de estruturas adjacentes (tumor de intestino, por exemplo, pode invadir bexiga, útero, dado o contato direto) ou adentramento em cavidades. Quando o patologista está avaliando o risco de metástase na peça cirúrgica, ele vai procurar se há invasão de estruturas próximas, procura células neoplásicas na circulação sanguínea ou linfática, e se tem neoplasia “abraçando” o nervo. ► Invasão Vascular apresenta vaso sanguíneo detendo massa celular em sua luz; células anormais que devem ser relatadas dado o risco de desenvolver metástase em outros órgãos. ► Invasão Perineural é quando as células anormais encostam no perineuro; a partir daí, as células também podem se espalhar. Quando falo de margens cirúrgicas proximal e distal livres de neoplasia, significa que a região tumoral retirada pelo cirurgião foi suficiente para tirá-lo por completo. Nesse caso do laudo, o tumor tem delimitações bem definidas e o próprio cirurgião consegue estimar a distância segura para retirara-lo, mas precisa confirmar microscopicamente. Se tem tumor na margem, significa que provavelmente não se retirou toda a neoplasia. Sabe-se que para estadiar uma neoplasia epitelial levo em consideração o TNM: T (AVALIAÇÃO DO TUMOR): em alguns órgãos leva-se em consideração o tamanho do tumor (órgãos sólidos geralmente), em outros, considera-se até onde está invadindo, quais camadas (órgãos ocos geralmente): no intestino, o T é a avaliação de até qual camada a neoplasia chega. No caso, o T vai até a camada muscular própria, sendo classificado como pT2, com base em valores de referência do órgão. Se ele não tivesse invadido nada, seria um tumor in situ. N (METÁSTASE PARA LINFONODOS REGIONAIS): para analisar, cirurgião remove a gordura ao redor do intestino, que é onde encontram-se os linfonodos que o drenam (gordura pericolonica). E ai tem que procurar os linfonodos nessa gordura (alguns maiores, outros menores); é um trabalho minucioso, e todos encontrados devem ser olhados microscopicamente, pois tem um número mínimo de linfonodos que devem ser analisados para confirmar o estadiamento “N”. Foram isolados 23 linfonodos e 6 acometidos, indicando que chegou neoplasia nos linfonodos (tem glândula no linfonodo, indicando essa metástase para linfonodo). M (METÁSTASE PARA OUTROS ÓRGÃOS): aqui foi colocado “x”, pois o patologista, dentro do laboratório, apenas com a amostra de cólon, não consegue saber se tem metástase pra fígado, pulmão, cérebro. Tudo que não se pode afirmar, coloco o x. Paraestadiar aqui, preciso analisar outros órgãos. O “p” que antecede os valores significa que o estadiamento foi feito pelo patologista. CARCINOMA ESCAMOSO: é outro tipo de carcinoma, também chamado de Carcinoma de Células Escamosas, Carcinoma Espinocelular. Se difere, pois, é constituído de células pavimentosas, escamosas, semelhantes às que encontramos na pele, na epiderme (epitélio escamoso estratificado). Se olharmos de perto, vemos que essas células são alongadinhas, com núcleo redondo central, e entre elas há pontes citoplasmáticas. Quando vemos o carcinoma, visualizamos células com esse mesmo aspecto invadindo locais onde não deveria estar. Muitas vezes se organizam em ninhos e vão ter seu determinado grau de diferenciação. Os ninhos as vezes fazem lamelas (como se fosse uma cebola), dando origem à uma estrutura que é de célula madura, a formação de pérola córnea (ceratinização da camada córnea da pele). Um Carcinoma escamoso bem diferenciado vai ter capacidade de fazer essa estrutura e apresentar essas pontes citoplasmáticas (2 características de célula madura, desenvolvida). Já no moderadamente diferenciado não vão apresentar essas duas estruturas; e no pouco diferenciado vejo cordão de células epiteliais que podem confundir com adenocarcinoma.
Compartilhar