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DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS (PARTE 1) AUTORIA DE E MARIA LISANDRA Rebeca Zilli São distúrbios que afetam, de alguma forma, a circulação sanguínea, acometendo a irrigação e o equilíbrio hídrico, podendo comprometer as células, os tecidos e vasos, e levando o indivíduo à um quadro patológico. DISTÚRBIOS ABORDADOS: • Edemas e efusões; • Hiperemia e congestão; • Distúrbios hemorrágicos; • Embolia; • Infarto; • Choque; CONGESTÃO E HIPEREMIA: processos que referem ao aumento de volume de sangue em um tecido deixando os vasos sanguíneos (capilares) repletos e dilatados. A Congestão é uma retenção de líquido em órgãos, cavidades, tecidos, enquanto a Hiperemia ocorre mais à nível de pele, e é geralmente fisiológico. → Esplenomegalia: o Baço é um grande sequestrador de líquido em hemorragias, processos patológicos etc. Pesa em média 150g, mas pode crescer e chegar a pesar quilos. Seu aumento geralmente cursa com anemia falciforme, hemofilia, Talassemia, Síndrome de Marfan, traumas hemorrágicos, leucemia, doenças linfoproliferativas e hipertensão portal (por vezes relacionada à verminoses, como Esquistossomose). É comum que ocorra o aumento do baço em acidentes automobilísticos, e o exame mais indicado para detectar esplenomegalia ainda é questionado entre médicos mais antigos, que vão utilizar raio x, e médicos mais modernos, que já usam tomografia computadorizada (mais indicado). → Congestão Hepática: é o acúmulo de líquidos no fígado (ascite, aumento de líquidos pleurais, etc.). Entre as causas de Congestão estão os traumas hemorrágicos, anemia falciforme, doenças que alteram a formação e funcionamento fisiológico do vaso, doenças linfoproliferativas, verminoses como esquistossomose, insuficiência cardíaca, traumas cirúrgicos (colecistectómica), doenças hematológicas (em jovens), hipertensão portal (idosos). OBS.: Um termo muito frequente na patologia é o termo “Oclusão”. A oclusão da luz de uma artéria, por conta de arteriosclerose, por exemplo, causa o aumento da resistência ao fluxo, que pode ser compensado com o desenvolvimento de artérias colaterais pré-existentes e angiogênese. Com o tempo, o organismo vai produzindo novos vasos colaterais por meio da angiogênese, o que explica o fato de um infarto em jovem ser mais grave que em um idoso (no jovem, há menos vasos colaterais para compensar a isquemia/ obstrução). MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: é possível usar esses distúrbios para fins diagnósticos, no chamado Diagnóstico in Vitro, e isso pode favorecer muito a identificação de doenças do dia-a-dia. No exame de Colposcopia, por exemplo, verifica-se se o colo uterino está hiperemiado, o que pode ser um sinal de patologia (sobretudo se a arquitetura dos vasos está alterada). Utilizando reações, com o auxílio da microscopia, é possível identificar se há lesões. Os vasos sanguíneos tem aspecto diferente de malignidade do que tecidos normais, então a colposcopia é um exemplo de avalia r vasos sanguíneos e verificar a presença de aspectos de lesão. No exame de Fundo de Olho (Fundoscopia), por exemplo, examina-se as artérias, veias e nervos da retina através dos meios transparentes do olho que se interpõem entre o médico e a retina. A retina localiza-se na parte posterior do globo ocular e tem como função transformar o estímulo luminoso em estímulo nervoso que permite a visão. Além de propiciar um diagnóstico local, o exame da retina permite avaliar alguns aspectos da saúde do indivíduo de uma maneira geral, concentrando-se especialmente no nervo óptico, nos vasos retinianos e na sua região central, denominada mácula. Esse exame é a melhor forma de analisar o estado de nossos vasos sanguíneos sem utilizar um método invasivo. É utilizado para diagnosticar desde um descolamento de retina, até para identificar diabetes, hipertensão etc, e, ainda, é possível identificar áreas de degeneração de vasos. A Hiperemia Ocular é outro achado clínico que pode ser associado a patologias, como hipertensão, conjuntivite, diabetes. OBS.: Quando há degeneração de vasos, não chega O2 suficientemente para nutrir os tecidos, levando a necroses. É isso que se observa em Pés Diabéticos (processo que também pode acometer outros membros do diabético, como o pênis). HEMORRAGIAS: são perdas sanguíneas fora do normal, sendo sempre patológicas. Sua origem pode estar relacionada a cirurgias, menstruação irregular, uso de AAS, tratamentos oncológicos, parturição (como na Síndrome HELLP), ou por defeitos endoteliais, metabólicos (como placas de ateromas, que predispõe infecções que destroem o endotélio), plaquetários, de fatores de coagulação etc. OBS.1: A menstruação normalmente leva no máximo 5 dias; sangramentos que ultrapassam esse período devem ser investigados como hemorrágicos. OBS.2: Quando há sangramento anormal, é importante saber a real origem. SINDROME DE HELLP: H- Anemia Hemolítica EL- Elevação de enzima hepáticas LP- Baixa de plaquetas Algumas pacientes, logo após o parto, cursam com hemorragia grave por conta de distúrbios bioquímicos, por vezes sendo necessária a retirada do útero logo no primeiro parto. Esse útero se mantém em atonia, o que favorece grande perda de sangue, hipovolemia, trombose, entre outras consequências, podendo até perder a vida. É preciso, portanto, fazer a histerectomia da paciente, retirando o corpo uterino, e mantendo o colo, pois é essencial que a cirurgia seja rápida, e o colo envolve muita vascularização, ligamentos a serem cortados, podendo gerar mais hemorragias ainda. Pacientes com histórico de eclampsia e hipertensão na família tem mais tendência a ter essa síndrome. Este é um processo hemorrágico intenso, que ocorre logo após o parto, seja cesariano ou normal. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: A Colonoscopia é um tipo de endoscopia digestiva baixa, não comum no Brasil, salvo em duas situações: paciente com história clínica e/ou sintomatologia que justifique esse procedimento; e paciente que relata histórico familiar de câncer de intestino. A grande preocupação com a colonoscopia é o risco de sangramentos, isso porque qualquer ato mecânico que agrida a mucosa do intestino pode promover hemorragia, por isso é necessário fazer o risco cirúrgico do paciente. Durante a realização do exame, ao observar o aspecto da mucosa intestinal, há pacientes que apresentam pólipos, uma fase anterior ao adenocarcinoma. Logo, é importante observar sua morfologia, seu tamanho, sua quantidade, e mais importante ainda fazer sua retirada por inteiro, visto que a chance de evoluir para câncer é muito grande. OBS.: para fazer biópsia do pólipo, o local a ser tirado com menor risco de sangramento é em sua parte superior; no entanto, o melhor material para fazer a biópsia está na base do pólipo, onde há maior risco de sangramento (isso por que na parte superior do pólipo há necrose, o que dificulta análise da biópsia). pólipo com sangramento GRAVIDADE DA HEMORRAGIA: vai depender de alguns fatores → quantidade de sangue perdido; → quantidade de tecido não afetado pela hemorragia; → tempo da lesão; → tecido abordado; → tipo de hemorragia; → tipo de vaso do paciente (existem mais resistentes e mais frágeis); Um paciente com sangramento no estomago deve prontamente ser estabilizado, visto que perdas volêmicas de mais de 20% podem levar à quadro de Choque Hipovolêmico, de modo a hipoperfundir tecidos, inclusive o cérebro (e isso é muito perigoso). NOMENCLATURA DAS HEMORRAGIAS: recebem nomes particulares conforme sua localização • Menstruação: sangramento cíclico fisiológico. • Menorragia: sangramento menstrual prolongado,patológico. Quando uma menstruarão se estende por mais de 5 dias, já não se trata mais de um sangramento normal, é uma hemorragia. Isso é devido à má receptividade hormonal (quando o endométrio não está reconhecendo os hormônios), ou devido à um tumor, mioma ou infecção. • Epistaxe: sangramento das fossas nasais. Em crianças e jovens os vasos são muito delgados e rompem facilmente com o calor, promovendo sangramento. Ainda, usuários de drogas, sobretudo de cocaína, podem romper a parede dos vasos obter hemorragias graves. • Hemoptise: sangue expectorado, como na tuberculose e tumores. • Hematúria: sangue é eliminado na urina, geralmente por carcinoma de células do rim produtores de células neoplásicas (logo, é válido buscar esse tipo celular na urina quando há suspeitas). • Melena: sangue é eliminado nas fezes, oculto ou não, podendo indicar a formação de adenocarcinoma no cólon. • Metrorragia: sangramento uterino irregular, fora de períodos em que a mulher poderia sangrar, podendo prolongar-se por dias ou meses, principalmente no climatério e menopausa, mas também durante a relação sexual, exames ginecológicos etc. Está relacionado à tumores, e, ao identificar essa hemorragia, é importante medir a espessura do endométrio (se estiver acima de 4mm, suspeita-se de tumor). Outras causas da metrorragia são os Pólipos (podem se soltar do endométrio e chegar até a vagina causando o sangramento), Miomas Sub-serosos, uso do DIU, infecções por fungos (principalmente leptothrix vaginalis), além da má receptividade hormonal. TROMBOSE: é um processo patológico resultante da formação de coágulos dentro do vaso, em virtude de lesões endoteliais advindas de infecções, alta pressão, toxinas (como o cigarro), oclusão parcial por placas ateroscleróticas, fluxo turbulento, além de distúrbios dos fatores de coagulação (quando estes estão aumentados, aumenta também a formação de trombo e a estase sanguínea). OBS.1: a diferença entre a trombose e o coágulo é a solubilização: o coágulo é facilmente dissolvido, enquanto o trombo tem dissolução mais dificultada, visto que tem fibrina e outras células ao seu redor. OBS.2: Casos de hipertensão (relacionados à distúrbios endoteliais, acúmulo de partículas de gordura e sais de Ca+), AVC, câncer (que altera células da cascata de coagulação) estão ligados à eventos trombóticos. TRÍADE DE VIRCHOW: existem três fatores essenciais para a formação de um trombo 1. Lesão endotelial 2. Estase sanguínea 3. Alteração dos fatores de coagulação (hipercoabilidade) TROMBOSE PUERPERAL: é, juntamente com a TVP e trombose em diabético, uma das mais graves e comuns. Pacientes que apresentam Síndrome de HELLP, por exemplo, se não passam por histerectomia rapidamente, formam-se trombos que podem provocar trombose, embolia, causando danos graves. OBS.: a estrutura dos vasos sanguíneos das mulheres é mais frágil que a dos homens; por isso mulheres tem mais lesões endoteliais; e em mulheres grávidas, a incidência de trombose aumenta, sobretudo quando submetidas a ligação tubária, parto cesariano, quando são tabagistas, acima de 35 anos de idade ou obesas. APLICAÇÕES CLÍNICAS: HEMORRAGIA DIGESTIVA: lesão que afeta estômago e o esôfago. Ocorre sobretudo em usuários de cocaína, provocando lesão endotelial e rompimento dos vasos. AVALIAÇÃO TUMORAL: é feita pela pesquisa de sangue oculto nas fezes e CEA, a fim de identificar tumores malignos. O CEA é mais caro, mas hoje em dia se pede muito mais esse marcador tumoral do que pesquisa de sangue nas fezes. Todavia, este segundo ainda é muito efetivo. TUMOR DE OVÀRIO: O normal é ter um ovário do tamanho de um limão, mas o ovário da imagem tem dois litros dentro dele. Essa quantia de líquido dentro dele muda completamente sua hemodinâmica, sendo necessária a retirada do tumor, com muita cautela para não provocar hemorragia.
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