Síndromes Digestivas

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Aluna:Maria Layane Fernandes de Oliveira
CPF: 055.173.175-37
Fórum de Síndromes Digestivas
CASO 1. Um paciente de 65 anos procura a emergência com queixas de aumento progressivo do
volume abdominal há 4 meses, além de edema de membros inferiores. Queixa-se que na última
semana houve uma piora importante, que dificulta a alimentação e o sono. Há 24 horas vem sentindo
dificuldade respiratória. A foto apresenta o aspecto do abdome, que é tenso à palpação.
Com relação ao caso, responda:
1. Como avaliar se o paciente apresenta ascite? Descreva todas as características e achados
do exame físico que corroborariam esse diagnóstico
Pela inspeção pode-se perceber que o paciente possui o abdome do tipo em batráquio e a protrusão
da cicatriz umbilical, e partir disso já pode-se pensar na possibilidade de ser uma ascite, mais
especificamente uma de alto volume que está chegando a causar dificuldade respiratória com
despertar noturno e dificuldade de alimentar-se.Para confirmar tal hipótese pode realizar a percussão
de piparote, nela o examinador vai golpear com uma de sua mãos um dos lados do abdome do
paciente com petelecos, enquanto do lado oposto a mão deve ficar espalmada na região contralateral
para captar as ondas líquidas chocando-se contra a parede abdominal, e para aumentar a
sensibilidade pode pedir para o paciente colocar a borda de sua mão no meio do abdome a fim de
impedir a transmissão do impulso pelo tecido subcutâneo.(Fig.1)No entanto, como o caso não refere o
sexo do paciente é prudente fazer a manobra do semicículo de Skooda (Fig.2) para fazer o
diagnóstico diferencial com cistos volumosos de ovário. Nessa manobra, percute-se o abdome a partir
do epigástrio, radialmente em direção aos limites do abdome , vai ser possível observar uma
transição entre o som timpânico para submaciço, e depois para maciço , no sentido craniocaudal, e a
junção dos pontos de transição é que irão formar os semicírculos com concavidade voltada para cima.
E para afastar as chances de falso-negativos no sinal de piparote ainda podemos realizar a pesquisa
de macicez móvel (Fig.3) . Na primeira parte da pesquisa o paciente deve está em decúbito dorsal e o
examinador deve percutir todo o abdome, o que pode levar a suspeita é obter o seguinte
resultado:macicez nos flancos e timpanismo na parte média do abdome.Já na segunda parte pede
para o paciente ficar em decúbito lateral direito, se houver ascite, o timpanismo estará no flanco
esquerdo e macicez no flanco direito, depois pede para o paciente ficar em decúbito esquerdo e da
mesma forma se o paciente tiver com ascite o resultado será o contrário do anterior, ou seja , macicez
no flanco direito e timpanismo no esquerdo. E é com esses achados e características que se
encontrados no exame físico poderemos corroborar para um possível diagnóstico de ascite.
Figura 1 Figura 2
Figura 3
2. Como avaliar se o paciente tem hepatoesplenomegalia? Descreva as manobras a utilizar
nesse caso
No caso acima supracitado já poderíamos criar a hipótese diagnóstica´de hepatoesplenomegalia por
conta da presença da circulação colateral que o paciente apresenta. Além disso, para avaliar se o
paciente possui o aumento do fígado e baço por conta da presença de um abdome globoso a melhor
manobra a ser utilizada seria a do rechaço, que consiste em com as polpas digitais provocar um
impulso rápido, no hipocôndrio direito para fígado e no esquerdo para o baço, e depois retornar os
dedos à posição inicial sem afrouxar a compressão da parede abdominal, há o rechaço quando
imediatamente após a impulsão, percebe-se um choque na mão que provocou o impulso. No entanto,
existem outras manobras que também podem se realizar. No caso do fígado podemos realizar a
hepatimetria, que consiste em percutir a linha hemiclavicular a partir do 3ª espaço intercostal, no
sentido causal, seguindo a linha e quando houver a mudança do som timpânico para submaciço
iremos chegar na borda superior do fígado, que pode ser marcada com uma caneta para a medição
posterior.Já para determinar a borda inferior podemos realizar a manobra de Lemos Torres (Fig.1), a
manobra de Mathieu (Fig.2) ou percutir no sentido de inferior para superior até perceber a mudança
do som da percussão para um som maciço. Na manobra de Lemos Torres o examinador deve estar a
direita e virado para o rosto do paciente com as duas mãos justapostas no sentido longitudinal e
sempre coordenar a manobra com a respiração do paciente. E na manobra de Mathieu o examinador
deverá estar à direita e virado para os pés do paciente com as mãos em garra realizar a manobra
durante a inspiração puxando as mãos em direção do pulmão do paciente.Já a palpação do baço
deve avaliar se o espaço de Traube encontra-se livre ou ocupado ( tirar a chances do paciente ter
realizado uma refeição de grande volume. Usando-se da percussão pode realizar o sinal de Castell,
que é realizado na linha axilar anterior esquerda no espaço intercostal mais inferior (Fig.3-ponto de
Castell), em situações normais ele é timpânico, e caso haja mudança para um som maciço pode-se
pensar em uma esplenomegalia, e se não conseguir realizar essa manobra pode colocar o paciente
na posição de Schuster ( Fig.4), nela o paciente fica em decúbito lateral direito, perna estendida e a
coxa esquerda fletida sobre o abdome em um ângulo de 90°.
Figura 1 Figura 2
Figura 3 Figura 4
CASO 2 Uma paciente de 54 anos refere episódios recorrentes de dor em hipocôndrio direito há 2
anos, com intervalos de alguns meses entre as crises. Acha que às vezes a dor surge após uma
alimentação mais gordurosa e que tem duração de uma a duas horas. Na última semana a dor ficou
mais intensa e duradoura, com momentos de dor muito forte que depois melhora um pouco, mas sem
ceder por completo. Nos dois últimos dias percebeu a urina escura e as fezes mais claras. Ao exame
está ictérica (++), afebril e com dor à palpação do hipocôndrio direito, sem massas ou
visceromegalias. Qual sua hipótese diagnóstica para o caso? Justifique
De acordo com as informações fornecidas pelo caso clínico pode-se criar a hipótese de uma
colelitíase que evoluiu para uma coledocolitíase. A colelitíase se justifica pelo fato da dor em
hipocôndrio direito surgir mais comumente após alimentações mais ricas em gorduras , pois é nesse
momento que a vesícula contrai mais intensamente para liberar a bile no intestino delgado, com
objetivo de emulsificar as gorduras ingeridas e facilitar a metabolização das mesma, além disso
também temos uma paciente do sexo feminino com 54 anos o que a coloca em um grupo que possui
mais predisposição a ter esse diagnóstico. No entanto, vemos que a dor no hipocôndrio direito evoluiu
para mais intensa e duradoura, com icterícia (++), com presença de acolia e colúria, o que nos leva a
pensar em um quadro de coledocolitíase. Nesse quadro há a presença de um cálculo no ducto biliar
comum, o que impede que grande parte da bile chegue até o intestino delgado, fazendo com que a
paciente fique icterícia, e impeça a produção de urobilina e urobilinogênio, que são as substâncias
que na sua ausência causará acolia e colúria. Uma possível evolução que essa paciente também
poderia vir a ter era a colangite leve ou até mesmo grave, mas por conta do seu quadro afebril
podemos descartar essa hipótese diagnóstica.
Referências
Resumo:Semiologia Abdominal.Sanar, 2019. Disponível em:
<https://www.sanarmed.com/semiologia-abdominal>. Acesso em : 04 de Abr. de 2021.
Porto, Celmo Celeno. Exame clínico / Celmo Celeno. Porto, Arnaldo Lemos Porto. 8. ed. Rio de
Janeiro : Guanabara Koogan, 2017.
https://www.sanarmed.com/semiologia-abdominal