Monitoramento Anestésico - Questionário

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Monitoramento Anestésico
1. Qual é o objetivo da monitorização intraoperatória do paciente?
O objetivo da monitorização intraoperatória do paciente é avaliar continuamente seu estado fisiológico e os efeitos da cirurgia e dos agentes anestésicos.
2. Quais são os quatro parâmetros do paciente que devem ser obrigatoriamente avaliados de forma contínua, de acordo com a American Society of Anesthesiologists? Com que frequência deve-se aferir a pressão arterial intraoperatória? 
A American Society of Anesthesiologists ordena que, durante todos os tipos de anestesia, a oxigenação, ventilação, circulação e temperatura do paciente sejam avaliadas continuamente. Na anestesia geral, a concentração de oxigênio (O2) dos gases administrados deve ser monitorada. Com todos os anestésicos, deve-se fazer uma aferição quantitativa da oxigenação sanguínea (oximetria de pulso). A ventilação durante a anestesia geral deve ser avaliada qualitativamente e, se possível, quantitativamente. A colocação do aparelho respiratório deve ser verificada para identificação de dióxido de carbono (CO2) nos gases expirados. A medição contínua e quantitativa de CO2 deve ser utilizada até a remoção do aparelho. Na anestesia regional, os sinais clínicos de ventilação devem ser monitorados. Para todos os pacientes, a pressão arterial e frequência cardíaca devem ser avaliadas a cada 5 minutos. A temperatura deve ser monitorada sempre que alterações clinicamente significativas forem pretendidas, antecipadas ou suspeitas. 
3. Todos os monitores requerem calibração?
Todos os monitores requerem calibração. Alguns monitores requerem calibração manual, alguns são autocalibrantes e alguns são calibrados empiricamente.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
4. Cite dois tipos de sensores de oxigênio em uso atualmente. Quais as diferenças entre eles? 
Sensores de oxigênio amperométricos e paramagnéticos estão em uso. Os sensores de oxigênio amperométricos requerem calibração e apresentam resposta lenta a alterações. Os sensores de oxigênio paramagnéticos são autocalibrantes e apresentam resposta rápida a alterações. Esta resposta rápida a alteração permite a medição do teor de oxigênio inspirado e expirado.
5. Qual é a utilidade clínica de se medir a concentração de oxigênio expirado?
A medição da concentração de oxigênio expirado (FEO2) permite quantificar a pré-oxigenação/desnitrogenação antes da indução da anestesia e também permite uma estimativa aproximada do consumo de oxigênio. A desnitrogenação é alcançada quando a FEO2 é superior a 85% ou quando atinge o platô para esse paciente. O valor de 85% é determinado a partir da equação do gás alveolar, PAO2 = FIO2 (Patm - Pvapor) - PaCO2/QR, onde PAO2 = concentração de O2 alveolar, FIO2 = FIO2 ajustada pelo anestesista, Patm = pressão atmosférica em mm Hg (760 mm Hg ao nível do mar), Pvapor = pressão de vapor d’água (47 mm Hg a 37 °C), PaCO2 = 40 mm Hg e QR = quociente respiratório (0,8). Resolver a equação produz uma PAO2 de 663 mm Hg, que é 87% de 760 mm Hg. A comparação entre FIO2 e FEO2também permite a estimativa aproximada do consumo de oxigênio se forem medidas simultaneamente à ventilação minuto (VM): consumo de O2 = (FIO2- FEO2) x VM.
6. Qual lei da física é usada na oximetria de pulso? Quais comprimentos de onda são usados? 
A lei de Beer é usada como o princípio básico da oximetria de pulso. A lei de Beer estabelece que a atenuação da luz está relacionada às propriedades do material através do qual a luz está viajando. Dois comprimentos de onda são usados para a oximetria de pulso convencional: vermelho a 660 nm e infravermelho a 940 nm.
7. Como se calibra um oxímetro de pulso? 
Os oxímetros de pulso são calibrados empiricamente com o auxílio de voluntários humanos e uso da razão de absorções coletada de uma tabela eletrônica para a leitura da porcentagem de saturação.
8. Na oximetria de pulso, quando a razão de absorção é igual a 1,0, ou seja, quando é a mesma tanto em vermelho quanto em infravermelho, qual porcentagem de saturação de O2 o oxímetro exibirá? 
Quando a razão de absorção 660/940 nm no oxímetro de pulso for 1,0, isto é, igual em vermelho e infravermelho, o oxímetro de pulso exibirá uma saturação de O2 de 85%.
9. Como a carboxi-hemoglobina, a meta-hemoglobina, corantes e artefatos de movimento afetam as leituras do oxímetro de pulso?
Carboxi-hemoglobina, meta-hemoglobina, corantes e artefatos de movimento afetam as leituras do oxímetro de pulso. Como a carboxi-hemoglobina absorve a luz de forma semelhante à oxi-hemoglobina, a leitura será artificialmente alta (ou seja, exibirá um número mais próximo de 100% do que o valor verdadeiro). Como a meta-hemoglobina absorve a uma razão de 1, a tendência será uma saturação de 85%. Isso resulta em um menor valor observado se o paciente estiver bem oxigenado e em um maior valor observado em pacientes hipóxicos. Os corantes produzem um erro semelhante ao observado para a meta-hemoglobina (tendência para 85%), mas como os corantes são rapidamente retirados da circulação, este erro é apenas transitório. Artefatos de movimento produzirão ruído no numerador e denominador e forçarão o valor da razão para 1,0, também com a tendência de leitura de 85% no oxímetro de pulso.
10. Como os diferentes tipos de hemoglobina (p. ex., carboxi-hemoglobina, meta-hemoglobina) podem ser medidos? 
Diversos tipos de hemoglobina podem ser medidos pela adição de comprimentos de onda adicionais. Um oxímetro típico com dois comprimentos de onda só pode medir oxi-hemoglobina e desoxi-hemoglobina. Com a adição de múltiplos comprimentos de onda, pode-se medir a carboxi-hemoglobina (especialmente em pacientes queimados que inalaram fumaça) e a meta-hemoglobina (após toxicidade por benzocaína ou outros fármacos). Oxímetros de pulso mais recentes, com oito comprimentos de onda, estão disponíveis e podem detectar todas as saturações.
11. Descreva algumas formas de avaliação da ventilação sem o uso de monitores eletrônicos. 
A profundidade, padrão e frequência da ventilação podem ser avaliados por observação, tanto no tórax do paciente quanto no balão de reinalação do aparelho de anestesia. A auscultação com o estetoscópio também pode determinar a frequência e a profundidade. Um médico treinado pode diagnosticar broncoespasmo ao escutar chiado ou sons respiratórios diminuídos, intubação endobrônquica ou pneumotórax ao escutar sons respiratórios unilaterais e edema pulmonar ao escutar estertores. 
12. Quais são algumas das possíveis causas para o aumento das pressões nas vias aéreas? 
O aumento das pressões nas vias aéreas pode ser devido a um aumento da resistência ao fluxo de ar ou a uma redução da complacência da parede torácica. As causas do aumento das pressões nas vias aéreas podem incluir broncoespasmo, intubação endobrônquica, pneumotórax, edema pulmonar, tubo ou circuito endotraqueal dobrado ou válvula com defeito. 
13. O que é pressão de platô e como é medida? 
A pressão de platô é a pressão no circuito respiratório quando os gases param de se mover. A pressão de platô é um reflexo da complacência da parede torácica/pulmonar. Para medir a pressão de platô durante a ventilação controlada por volume, uma pausa ao final da inspiração deve ser definida.
14. Quando é clinicamente útil medir a pressão de platô?
A pressão de platô reflete a complacência da parede torácica/pulmonar. A diferença entre o pico de pressão inspiratória e a pressão de platô reflete apenas a resistência nas vias aéreas. Durante incidentes que envolvem aumento das pressões nas vias aéreas sem causa definida, a medição das alterações na pressão de platô em relação à pressão nas vias aéreas pode ajudar a determinar se o aumento das pressões nas vias aéreas se deve a complacência da parede torácica/pulmonar ou a resistência nas vias aéreas. 
15. Quais são algumas das possíveis causas para a diminuição das pressões nas vias aéreas? 
As causas da diminuição das pressões nas vias aéreas incluem desconexões do circuito, vazamentos no circuito, extubação traqueal, falha no fornecimento de gases frescos,erro de ajuste do ventilador, excesso de exaustão ou outros problemas com o equipamento de anestesia.
16. Qual é o volume corrente apropriado para adultos durante a ventilação com pressão positiva? 
Para adultos, um volume corrente de 6 a 8 ml/kg de peso corporal ideal com a adição de pressão positiva ao final da expiração está associado aos melhores resultados pulmonares em um grande estudo de resultados pulmonares após cirurgia abdominal extensa. Volumes correntes similares foram associados a melhores resultados em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo.
17. O alarme de desconexão do aparelho de anestesia garante a detecção de intubação esofágica e volumes correntes inadequados?
O alarme de desconexão do aparelho de anestesia não garante a detecção de intubação esofágica ou volumes correntes inadequados. O alarme de desconexão no aparelho de anestesia, geralmente, está ligado à leitura da pressão nas vias aéreas. Pressões normais podem não fornecer uma ventilação adequada. Durante a ventilação suportada por pressão, pode haver uma alteração significativa no volume corrente sem desencadear o alarme do aparelho de anestesia. Durante uma intubação esofágica, o aparelho de anestesia pode detectar pressões e volumes “adequados” nas vias aéreas, evitando, assim, o disparo do alarme do aparelho de anestesia.
18. Qual é o único monitor que permite garantir uma ventilação adequada? 
Alarmes mecânicos e medições de volume corrente não medem o aspecto fisiológico da ventilação, que é a remoção de CO2 do corpo. A oximetria de pulso pode refletir a oxigenação, mas somente a medição do CO2 expirado garante a ventilação adequada. 
19. Quais são as fases de uma capnografia comum? 
Uma capnografia comum tem três fases definidas. A fase 1 reflete os gases inspirados e o gás do espaço morto (normalmente, ambos não contêm CO2). A fase 2 é a transição para gás alveolar com CO2 crescente. A fase 3 é o gás alveolar refletindo o CO2 ao final da expiração. O segmento inspiratório da capnografia é referido como fase 0.
20. Qual característica fisiológica do paciente pode resultar em uma inclinação ascendente (upsloping) na fase 2 da capnografia? 
Uma inclinação ascendente na fase 2 da capnografia reflete a resistência à saída de gás expiratório dos alvéolos. As características fisiológicas do paciente, tais como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma, resultam nesse padrão de ascendência.
21. Como um absorvedor de CO2 esgotado pode alterar a capnografia? 
O absorvedor de CO2 esgotado pode resultar em aumento progressivo do CO2inspirado, o que seria refletido pela capnografia não retornando à linha de base 0 entre as respirações.
22. Como se compara o valor de CO2 ao final da expiração (ETCO2) com o valor da PaCO2? O que causa a diferença entre eles? 
O valor de ETCO2 é menor que o valor de PaCO2 devido à ventilação do espaço morto. O grau de diferença entre os dois valores está relacionado à proporção entre a ventilação do espaço morto e a ventilação alveolar.
23. Qual é a diferença aproximada, em mm Hg, entre ETCO2 e PaCO2 durante a anestesia geral em pacientes saudáveis? 
A diferença aproximada entre ETCO2 e o PaCO2 durante a anestesia geral em pacientes saudáveis é de 3 a 5 mm Hg.
24. O que é ventilação do espaço morto?
 A ventilação do espaço morto é a porção de gases inspirados e expirados que não participam da troca gasosa. Há o espaço morto do aparelho (derivado do equipamento), espaço morto anatômico (derivado da porção das vias aéreas que não contém alvéolos) e espaço morto alveolar (os alvéolos que são ventilados, mas não perfundidos). O gás do espaço morto expirado é o mesmo que o gás de espaço morto inspirado, pois nenhuma troca ocorreu. Algumas das situações que envolvem aumento do espaço morto alveolar e, portanto, aumento na diferença entre ETCO2 e PaCO2 incluem embolia pulmonar, posicionamento lateral e débito cardíaco diminuído.
25. Por que o ETCO2 diminui durante um colapso circulatório? 
Durante quedas agudas no fluxo sanguíneo pulmonar, tal como durante uma embolia pulmonar ou parada cardíaca, a perfusão do pulmão diminui. Isso causa uma diminuição no número de alvéolos perfundidos e, portanto, um aumento na ventilação do espaço morto. Isso se reflete como uma diminuição do ETCO2. A PaCO2 é alta nestas circunstâncias.
26. Qual é a utilidade clínica da capnografia durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) para parada cardíaca? 
A capnografia é o monitor mais útil para a adequação das compressões torácicas durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) para parada cardíaca. Um ETCO2 > 20 deve ser alcançado. Outra vantagem de seguir a capnografia durante a RCP é que ela não é afetada por artefatos de movimento, ao contrário da oximetria de pulso e do ECG.
27. O ETCO2 amostrado em frente à boca em pacientes cujas traqueias não estão intubadas é confiável?
O ETCO2 amostrado em frente à boca em pacientes cujas traqueias não estão intubadas é diluído pela aspiração de ar ambiente, não sendo, portanto, uma medida confiável.
SISTEMA CIRCULATÓRIO
28. Cite características da circulação que podem ser monitoradas durante a anestesia.
Durante a anestesia, os monitores não invasivos podem ser usados para o monitoramento da frequência e ritmo cardíaco, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e pressão arterial média. Com monitores invasivos, pode-se medir a pressão venosa central, a pressão arterial pulmonar, o débito cardíaco e a variação da pressão sistólica (VPS). Volume de sangue circulante, perfusão/fluxo sanguíneo nos órgãos e capacitância venosa são aspectos do sistema circulatório que não podem ser medidos diretamente.
29. Descreva a colocação adequada das derivações para um eletrocardiograma (ECG). 
Ao colocar as derivações de ECG para um sistema de três derivações, as derivações dos membros devem ser colocadas nos ombros e a terceira derivação no lado esquerdo do abdome, abaixo da caixa torácica. O sistema com cinco derivações é preferível, com a única derivação precordial (V5) colocada no quinto espaço intercostal da linha axilar anterior.
30. Quais derivações do ECG devem ser monitoradas durante a anestesia? 
O monitoramento da combinação das derivações II e V do ECG durante a anestesia prevê a detecção da maioria das disritmias e isquemia.
31. Que informações podem ser obtidas com o ECG? 
A monitorização com o ECG pode determinar a frequência cardíaca (bradicardia, taquicardia, assistolia) e o ritmo cardíaco (ritmo sinusal normal, bloqueio cardíaco, fibrilação atrial, fibrilação ventricular). Fármacos, eletrólitos, temperatura e isquemia miocárdica podem alterar o ECG.
32. Qual é a utilidade clínica do “modo diagnóstico” no ECG? 
O “modo diagnóstico” no ECG remove todos os filtros e os artefatos que os filtros podem produzir. Se o ECG no monitor parecer diferente do ECG pré-operatório, o modo diagnóstico pode ser útil para determinar se as alterações são reais. 
33. Qual é a relação entre pressão arterial e débito cardíaco? 
A pressão arterial é diretamente proporcional ao débito cardíaco. Este é um sistema da lei de Ohm no qual pressão sanguínea = fluxo (débito cardíaco) x resistência. Para qualquer resistência vascular dada, um aumento do débito cardíaco resultará em aumento da pressão arterial. O oposto também é verdadeiro.
34. O que é pressão de perfusão? 
A pressão de perfusão é a diferença de pressão através da circulação de qualquer órgão. É calculada como a pressão a montante menos a pressão a jusante. 
35. Como a pressão de perfusão é calculada para a circulação sistêmica, para a circulação pulmonar, para o cérebro e para o coração? 
A pressão de perfusão para a circulação sistêmica é a pressão arterial média (PAM) menos a pressão venosa central (PVC). A pressão de perfusão da circulação pulmonar é a pressão arterial pulmonar média (PAPM) menos a pressão atrial esquerda (geralmente estimada pela pressão em cunha capilar pulmonar). A pressão de perfusão do cérebro é a PAM menos a pressão intracraniana (PIC). A pressão de perfusão do coraçãoé a pressão diastólica sistêmica menos a pressão cardíaca direita (ou do seio coronário). A pressão diastólica sistêmica é usada como a pressão a montante, pois o coração se autoperfunde durante a diástole.
36. Como a pressão arterial média (PAM) é calculada? 
A PAM é calculada como dois terços da pressão arterial diastólica mais um terço da pressão arterial sistólica: PAM = (⅔ PD) + (⅓ PS).
37. Qual é a importância clínica da PAM? 
A PAM é a pressão a montante para a perfusão da maioria dos órgãos vitais.
38. Qual PAM define uma hipotensão intraoperatória?
A hipotensão intraoperatória pode estar associada a hipoperfusão, ou fornecimento inadequado de oxigênio e nutrientes para os tecidos. Em 2009, uma PAM inferior a 50 mm Hg por mais de 10 minutos foi associada a eventos cardíacos pós-operatórios. Em 2013, observou-se que o tempo acumulado com uma PAM média inferior a 55 mm Hg estava associado a incidentes crescentes de lesão renal e cardíaca pós-operatória. Em 2015, observou-se que uma PAM inferior a 50 mmHg durante 5 minutos e uma PAM inferior a 60 mm Hg durante 10 minutos estavam associadas a uma taxa de mortalidade pós-operatória em 30 dias aumentada. Por todas estas razões, para adultos, pressões arteriais médias abaixo de 55 a 60 mm Hg são uma definição aceita de hipotensão intraoperatória.
39. Qual é o mecanismo pelo qual os manguitos automáticos não invasivos medem a pressão arterial? 
Um medidor de pressão automático não invasivo mede a pressão arterial pelo método oscilométrico. A braçadeira é inflada acima da pressão sistólica e então desinflada lentamente. Quando o pulso é detectado em pulsações máximas, esta é a PAM. A braçadeira, então, é desinflada até que nenhum pulso seja detectado. Esses aparelhos automatizados usam um algoritmo para estimar as pressões arteriais sistólica e diastólica.
40. Em relação às pressões arteriais sistólica, diastólica e média, qual delas é medida com maior precisão por um manguito de pressão arterial não invasivo? 
Das pressões arteriais sistólica, diastólica e média, a pressão arterial média é aquela medida com maior precisão por um medidor de pressão arterial não invasivo.
41. Qual é o tamanho apropriado da braçadeira para uso nas aferições de pressão não invasivas? Como a leitura da pressão arterial é alterada ao se usar uma braçadeira muito grande ou muito pequena? 
O tamanho adequado da braçadeira para medições de pressão arterial não invasivas é tal que a largura seja, aproximadamente, 40% da circunferência do braço. Se a braçadeira for muito grande, a medida da pressão arterial será artificialmente baixa, e se a braçadeira for muito pequena, a medida da pressão arterial será artificialmente alta.
42. O que é a técnica de Riva-Rocci para medição da pressão arterial? 
A técnica de Riva-Rocci para medição da pressão arterial se dá por insuflação de uma braçadeira oclusiva, observando-se o retorno do fluxo sanguíneo por palpação (pressão arterial sistólica) ou Doppler. A ausculta dos sons de Korotkoff na fossa antecubital pode determinar as pressões arteriais sistólica e diastólica. Com o uso de uma sonda Doppler, essa técnica pode medir a pressão arterial em pacientes com fluxo não pulsátil, tais como em pacientes com dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE). 
43. Quais são algumas das vantagens da monitorização de pressão arterial invasiva em relação à monitorização de pressão arterial não invasiva? 
A monitorização de pressão arterial invasiva permite medições contínuas da pressão arterial, amostragem de sangue para análise laboratorial e avaliação do estado do volume de líquido intravascular do paciente.
44. Quais artérias podem ser cateterizadas para medições de pressão arterial invasivas? 
As artérias que podem ser cateterizadas para medições invasivas de pressão arterial incluem as artérias radial, braquial, femoral e dorsal do pé. A artéria radial é mais frequentemente escolhida devido à sua palpação fácil e menor risco associado.
45. Como a medição de pressão arterial será alterada na forma invasiva, em função da distância em relação ao coração? 
As medições de pressão arterial invasivas resultarão em pressões sistólicas mais altas quando medidas nas artérias localizadas a maiores distâncias do coração.
46. Como um maior comprimento do tubo/quantidade de líquido, na configuração de transdutor com tubo preenchido de líquido, afeta a aferição da pressão arterial sistólica e da PAM durante a monitorização de pressão arterial invasiva? 
Um maior comprimento do tubo/quantidade de líquido na configuração de transdutor com tubo preenchido de líquido para o monitoramento invasivo da pressão arterial aumentará o artefato de amplificação na medição da pressão arterial sistólica, enquanto a medição da PAM permanece bastante precisa. 
47. Como as formas de onda da pressão arterial podem ser analisadas para a avaliação do estado do volume de líquido intravascular do paciente?
As formas de onda da pressão arterial podem ser avaliadas quanto à variação da pressão sistólica, variação da pressão de pulso e variação do volume sistólico, para avaliação do estado do volume de líquido intravascular do paciente.
48. O que é variação da pressão sistólica (VPS)? 
A variação da pressão sistólica (VPS) é definida como a diferença entre a pressão arterial sistólica máxima e mínima durante um ciclo respiratório com pressão positiva. A diminuição da pressão arterial associada à ventilação com pressão positiva deve-se, em parte, à pressão intratorácica positiva diminuir transitoriamente o retorno venoso para o lado direito do coração. A VPS é avaliada pela análise das variações na forma de onda da pressão arterial, que podem ser calculadas manualmente, congelando-se a forma de onda da pressão arterial no monitor fisiológico, e deslizando para cima e para baixo. Monitores fisiológicos mais recentes calculam a VPS automaticamente.
49. Qual é o uso clínico da medição da VPS?
Clinicamente, a medição da VPS pode ser útil para prever a capacidade de resposta (aumento do volume sistólico, pressão arterial ou débito cardíaco) de um paciente a uma prova envolvendo líquido intravascular. A VPS é uma avaliação indireta da capacitância venosa. Um número anormal indica o potencial da pressão arterial para melhorar com a administração de líquidos. 
50. Descreva algumas situações que limitam o uso clínico da medição da VPS? 
Algumas limitações da VPS incluem a necessidade de ventilação com pressão positiva e um ritmo cardíaco sinusal normal. A fibrilação atrial causa variações irregulares na forma de onda da pressão arterial e afeta os valores medidos de VPS. O aumento da complacência da parede torácica/pulmonar, posição supina, pressão positiva expiratória final (PEEP) alta ou uma cavidade torácica aberta também podem afetar o uso clínico das medições de VPS.
51. O que é variação da pressão de pulso e qual seu uso clínico? 
A variação da pressão de pulso é determinada medindo-se as alterações relativas na pressão de pulso durante a ventilação com pressão positiva. A variação da pressão de pulso pode ser usada para prever uma resposta a um bólus de líquido intravenoso de forma similar à VPS. 
52. O que é variação do volume sistólico e qual seu uso clínico?
 A variação do volume sistólico é determinada medindo-se as alterações relativas no volume sistólico durante a ventilação com pressão positiva. O volume sistólico é estimado a partir da onda do pulso arterial com um algoritmo de contorno da onda de pulso. A variação do volume sistólico pode ser usada para prever a resposta a um bólus de líquido intravenoso de forma similar à VPS e à variação da pressão de pulso. 
53. Quais aspectos fisiológicos do ciclo cardíaco são refletidos pelas “ondas” e “descidas” na forma de onda de pressão venosa central (PVC)? 
Os aspectos fisiológicos do ciclo cardíaco são refletidos pelas “ondas” e “inclinações descendentes” na forma de onda da pressão venosa central (PVC). A onda a reflete a contração atrial contra a válvula tricúspide fechada, a onda c reflete abaulamento da tricúspideà medida que o ventrículo se contrai, a descida x reflete o relaxamento atrial, a onda v reflete o enchimento atrial e a descida y reflete o esvaziamento atrial. 
54. Qual é a utilidade da monitorização da PVC na avaliação do estado do volume de líquido intravascular?
A monitorização da PVC não mostrou ser útil na avaliação do estado do volume de líquido intravascular, exceto nos extremos. Quando a PVC é inferior a 2 mm Hg, o paciente pode se beneficiar com a administração intravenosa de líquido. Por outro lado, quando a PVC é superior a 15 mm Hg, não é provável a necessidade de líquido adicional.
55. Quais veias centrais podem ser cateterizadas para a monitorização da PVC? Quais são as vantagens e desvantagens de cada uma?
As veias centrais geralmente cateterizadas para a monitorização da PVC incluem as veias jugular interna, subclávia e femoral. O local mais comum é a veia jugular interna. As vantagens da jugular interna são a acessibilidade, a compressibilidade e o fato de que ela fornece um caminho direto para o coração para posicionamento do cateter de artéria pulmonar (AP). Sua desvantagem é o potencial de punção e lesão da artéria carótida. A veia subclávia é acessível em pacientes com colar cervical, e este local é mais confortável para os pacientes. As desvantagens do cateterismo da veia subclávia incluem falta de compressibilidade, potencial aumentado para pneumotórax, lesão do plexo braquial e possível punção da artéria subclávia. A veia femoral pode ser mais acessível em alguns pacientes e é compressível, mas traz um risco aumentado de infecção. 
56. Que informações um cateter de artéria pulmonar (AP) fornece? O que é pressão em cunha? 
O cateter de AP fornece as medições das pressões de enchimento cardíaco do lado direito e do débito cardíaco. A pressão e cunha é medida com a inserção de um cateter de AP em um pequeno ramo arterial com um balão inflado. Isso fornece uma medida indireta da pressão atrial esquerda em condições pulmonares normais. 
57. Como o débito cardíaco é medido usando-se um cateter de AP? 
O débito cardíaco pode ser medido com um cateter de AP pela técnica de termodiluição. Um líquido frio é injetado através da porta proximal do cateter de AP e um termistor na porta distal mede a temperatura. A alteração de temperatura ao longo do tempo é registrada como uma curva e a área sob a curva é proporcional ao débito cardíaco.
58. Como o choque hipovolêmico, o choque cardiogênico e o choque séptico afetam a pressão em cunha e o débito cardíaco? 
O choque hipovolêmico resultaria em baixa pressão em cunha e baixo débito cardíaco. O choque cardiogênico resultaria em alta pressão em cunha e baixo débito cardíaco. O choque séptico resultaria em baixa pressão em cunha e alto débito cardíaco. 
59. Quais são os riscos da cateterização da AP?
Os riscos da cateterização de AP incluem infecção da linha causando sepse, formação de coágulos e ruptura de artéria pulmonar. 
60. Quais aspectos da fisiologia cardíaca podem ser avaliados com um ecocardiograma transesofágico (ETE)? 
O ecocardiograma transesofágico (ETE) tornou-se o padrão-ouro para a avaliação cardíaca. Com o ETE pode-se avaliar válvulas cardíacas, tamanho da câmara, atividade contrátil e fração de ejeção, disfunção sistólica e diastólica e patologias pericárdicas, tais como derrames ou tamponamento.
61. Quais são algumas das limitações do ETE?
 As limitações do ETE incluem a necessidade de conhecimentos técnicos do profissional que o realiza, potencial para lesões esofágicas e necessidade de acesso à cabeça do paciente. 
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
62. Por que os eletroencefalogramas (EEGs) processados, tal como o monitor de índice bispectral (BIS), são usados durante a anestesia? 
O EEG processado, tal como o monitor de índice bispectral (BIS), pode ser usado durante a anestesia para avaliar a profundidade anestésica. O objetivo desses monitores é reduzir o risco de despertar intraoperatório e lembrança durante a anestesia geral. 
63. Qual é a concentração alveolar mínima (CAM) de anestésico inalatório recomendada para minimizar o risco de despertar intraoperatório e lembrança pós-operatória durante a anestesia geral? 
Recomenda-se uma concentração alveolar mínima (CAM) superior a 0,5 a 0,7 de anestésico inalatório para minimização do risco de despertar intraoperatório e lembrança durante a anestesia geral. 
64. Em estudos randomizados de grande escala, como a monitorização da CAM se compara ao monitor de BIS com relação à prevenção do despertar com lembrança pós-operatória?
Em grandes estudos randomizados, a monitorização da CAM com alertas é equivalente ao monitor BIS na prevenção do despertar com lembrança pós-operatória. Durante a anestesia intravenosa total, um monitor BIS pode fornecer um dispositivo extra de proteção contra lembrança.
65. Quando e como a pressão intracraniana (PIC) deve ser monitorada? 
A pressão intracraniana (PIC) deve ser medida no contexto de um aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR), edema cerebral ou lesões intracranianas, todos os quais podem aumentar de forma acentuada a PIC e diminuir a pressão de perfusão cerebral. A PIC pode ser medida com um cateter de ventriculostomia, que fornece um método para drenar o LCR e, possivelmente, baixar a PIC. Outro método de medição da PIC usa um cateter com um transdutor colocado na dura, não sendo possível realizar drenagem de líquido com este método. 
66. Quando os monitores de oximetria cerebral são usados? 
Os monitores de oximetria cerebral são usados em procedimentos cirúrgicos cardíacos ou vasculares quando há preocupação com uma fraca perfusão cerebral refletida pela oxigenação cerebral diminuída.
67. Qual é a diferença entre um oxímetro cerebral e um oxímetro de pulso? 
O oxímetro cerebral utiliza luz infravermelha refletida através do couro cabeludo e crânio até a porção do córtex cerebral subjacente, em vez de luz transmitida. O oxímetro cerebral usa um algoritmo próprio para determinar o valor de saturação, apresentando um número entre 1% e 100%, de forma similar ao oxímetro de pulso. 
68. Qual é a saturação de oxigênio regional normal (rSO2) do córtex cerebral quando se usa um oxímetro cerebral?
A saturação de oxigênio regional normal (rSO2) do córtex cerebral, usando-se um oxímetro cerebral, geralmente, é de cerca de 70%.
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
69. Descreva os vários modos de estimulação usando-se um monitor de bloqueio neuromuscular, ou monitor de contração (twitch), e qual profundidade de bloqueio neuromuscular é monitorada de forma adequada por cada modo.
O monitor de bloqueio neuromuscular possui várias configurações. Usa-se uma contagem pós-tetânica (PTC) para avaliar os níveis mais profundos de bloqueio; 5 segundos de estímulo tetânico são dados, seguidos por uma série de estímulos a 1 Hz. Um bloqueio um pouco menos profundo pode ser seguido por uma sequência de quatro estímulos (TOF – Train of Four). A TOF usa 4 estímulos supramaximais a 2 Hz e o número de respostas (contrações) é contado. O bloqueio profundo é 0 a 1 de 4 presentes. Mesmo com 4 de 4 presentes, 75% dos receptores ainda podem ser bloqueados. Para tentar mostrar este bloqueio residual, pode-se usar uma estimulação com dupla salva (DBS – Double Burst), com dois estímulos tetânicos de 50 Hz separados por 750 ms. Como alternativa, a razão TOF pode ser medida. Isso requer um dispositivo quantitativo para comparar a força entre a primeira e a quarta contração. A razão TOF e a DBS se sobrepõem no nível de bloqueio monitorado. Por fim, observa-se o tétano sustentado (100 Hz). Isso é bastante doloroso em um paciente acordado.
70. Quais são os possíveis problemas que o paciente pode enfrentar com um bloqueio neuromuscular residual pós-operatório ou com muito pouco bloqueio neuromuscular intraoperatório? 
O bloqueio neuromuscular residual pós-operatório está associado a broncoaspiração subclínica, hipoventilação e obstrução das vias aéreas. Um bloqueio neuromuscular intraoperatório muito fraco pode resultar em movimentação inadequada do paciente e lesões,tais como extubação prematura, extrusão de conteúdo ocular com uma tosse ou manobra de Valsalva, empalamento da bexiga por um cistoscópio rígido e lesão de órgãos abdominais por afastadores ou instrumentos cirúrgicos.
71. O que os potenciais evocados somatossensitivos monitoram? Como eles são afetados pelos anestésicos? 
Os potenciais evocados somatossensitivos monitoram as vias sensoriais da medula espinhal. Uma pequena corrente é direcionada a um nervo sensitivo e a resposta no córtex sensorial é medida com um eletrodo no couro cabeludo. Tanto agentes halogenados quanto o óxido nitroso diminuem a amplitude e aumentam a latência das medições, imitando lesão nervosa e interferindo na monitorização. Isto é particularmente verdadeiro com doses mais altas de agentes anestésicos inalatórios e em pacientes com lesão nervosa preexistente. Bloqueadores neuromusculares podem melhorar o sinal dos potenciais evocados somatossensitivos, diminuindo o ruído.
72. O que os potenciais evocados motores monitoram? Como eles são afetados pelos anestésicos?
Os potenciais evocados motores monitoram os tratos motores, ou a medula espinhal ventral. O potencial evocado motor é extremamente sensível aos efeitos de agentes anestésicos inalatórios, de modo que é necessária uma anestesia intravenosa total para o uso deste monitor. Além disso, bloqueadores neuromusculares não podem ser administrados a esses pacientes.
TEMPERATURA
73. Quais locais de monitorização da temperatura melhor refletem a temperatura corporal? 
A temperatura corporal verdadeira é medida por sondas no cateter de AP, esôfago distal, área nasofaríngea ou área da membrana timpânica. Locais que podem se aproximar da temperatura corporal incluem a boca, a axila e a bexiga.
74. Por que a temperatura do paciente é monitorada? 
A temperatura do paciente é monitorada para o manejo da hipotermia intraoperatória, avaliação da febre, detecção de uma resposta adversa a produtos sanguíneos e detecção de hipertermia maligna. Alterações na temperatura corporal podem ser deliberadas, como na hipotermia induzida para cuidados pós-parada cardíaca, circulação extracorpórea ou parada circulatória. A monitorização da temperatura corporal intraoperatória é útil para identificar e prevenir uma hipotermia inadvertida, que é comum se não for evitada.
75. O que acontece com a temperatura corporal durante uma anestesia breve?
A temperatura corporal sofre uma queda mesmo com a anestesia breve. O mecanismo primário para esse fenômeno é a redistribuição de calor da parte central do corpo para a periferia.
Ressonância magnética e condições adversas 
76. Como o campo magnético diminui em função da distância em relação à bobina?
O campo magnético em uma sala de ressonância magnética (RM) não é linear e depende de uma multiplicidade de variáveis. Uma distância de 1,5 m do magneto pode ser segura em uma direção, mas não em outra. As linhas de segurança devem ser claramente marcadas.
77. Descreva alguns problemas relacionados à monitorização em uma sala de ressonância magnética (RM)?
Monitores de anestesia compatíveis com RM devem ser utilizados para os pacientes submetidos a RM em anestesia. Os monitores normais não funcionarão em um ambiente de ressonância magnética. Objetos metálicos (tais como um tanque de oxigênio) podem ser atraídos pela bobina de RM com grande força, causando ferimentos. As salas de RM podem ter altos níveis de ruído causados pelas rápidas mudanças no campo magnético, causando expansão e contração das bobinas (até 120 dB, semelhante a uma aeronave a jato na decolagem). Isso pode afetar a capacidade de ouvir os sons e alarmes do monitor. Mesmo um fio não magnético, em forma de alça, pode se tornar um risco por seus efeitos de aquecimento.
MONITORES E ALARMES
78. Qual é o maior problema relacionado aos alarmes do monitor?
O problema mais comum com os alarmes são os falsos-positivos e falso-negativos. Se houver muitos alarmes falso-positivos, o cuidador pode sofrer da síndrome do alarme falso e ignorar o alarme. Um único alarme falso-negativo pode resultar em sérios danos ao paciente.
79. Que soluções tecnológicas estão sendo propostas para lidar com a fadiga por alarmes/falso-positivos no monitor?
Novos sistemas integrados de alarme estão sendo desenvolvidos. A integração de vários alarmes em um único canal pode diminuir a fadiga por alarmes. Esses alarmes podem atrasar a notificação até que certo tempo tenha se passado ou aumentar a urgência se várias condições forem satisfeitas simultaneamente.