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1) REVISAR O TEGUMENTO E SEUS ANEXOS: O sistema tegumentar recobre o corpo, protegendo-o contra o atrito, a perda de água, a invasão de micro-organismos e a radiação ultravioleta. Tem papel na percepção sensorial (tato, calor, pressão e dor), na síntese de vitamina D, na termorregulação, na excreção de íons e na secreção de lipídios protetores A pele é o maior órgão do corpo. É composta pela epiderme, de epitélio estratificado pavimentoso queratinizado, e pela derme, de tecido conjuntivo. Subjacente, unindo-a aos órgãos, há a hipoderme (ou fáscia subcutânea), de tecido conjuntivo frouxo e adipose (acertams na abertura) pele apresenta diferenças segundo a sua localização. A palma das mãos e a planta dos pés, que sofrem um atrito maior, possuem uma epiderme constituída por várias camadas celulares e por uma camada superficial de queratina bastante espessa. Esse tipo de pele foi denominado pele grossa (ou espessa). Não possui pelos e glândulas sebáceas, mas as glândulas sudoríparas são abundantes A pele do restante do corpo tem uma epiderme com poucas camadas celulares e uma camada de queratina delgada e foi designada pele fina (ou delgada) EPIDERME Podem ser distinguidas quatro camadas no epitélio estratificado pavimentoso queratinizado da epiderme: o estrato basal, o estrato espinhoso, o estrato granuloso e o estrato córneo – NA VERDADE SEGUNDO A WÂNIA SÃO 5 CAMADAS, QUE SERIAM: BASAL, ESPINHOSO, GRANULOSO, LÚCIDA E CÓRNEA Estrato basal: contém as células-tronco da epiderme. Pela sua atividade mitótica, esse estrato foi também denominado germinativo. Por causa do grande número de células e, portanto, da pressão maior nas faces laterais, as células são colunares. Elas começam a sintetizar filamentos intermediários de citoqueratina (tonofilamentos). As células estão aderidas à membrana basal por hemidesmossomos e às células vizinhas por desmossomos. As células-filhas, os queratinócitos, vão para as camadas superiors. No estrato basal, há também os melanócitos e as células de Merkel. o Os melanócitos são células arredondadas com longos prolongamentos, citoplasma claro e núcleo ovoide. Em vesículas membranosas, denominadas melanossomas, oxidam a tirosina em 3,4-di-hidroxifenilalanina (DOPA) através da enzima tirosinase e transformam a DOPA em melanina (do grego melas, negro), um pigmento pardo-amarelado a marrom-escuro. No albinismo, não há produção de melanina pela ausência de tirosinase. Essa doença é autossômica recessiva. o As células de Merkel são semelhantes aos melanócitos ao microscópio de luz, mas são mais escassas e, portanto, difíceis de serem observadas. Possuem processos curtos, os quais podem se ligar aos queratinócitos por desmossomos. Contêm um núcleo volumoso, filamentos de queratina e vesículas neuroendócrinas. Na base da célula, formam junções sinápticas com terminações nervosas sensitivas. Essas células são receptores táteis (mecanorreceptores) e são abundantes nas pontas dos dedos e na base dos folículos pilosos. Estrato espinhoso: Nas camadas superiores ao estrato basal, como as pressões são mais uniformes, os queratinócitos são poliédricos. Eles contêm muitos filamentos de citoqueratina, os quais se agrupam em tonofibrilas. Exibem projeções curtas, que estão ligadas por desmossomos às projeções das células adjacentes, o que contribui para a resistência da epiderme ao atrito. No corte histológico, essas pontes intercelulares parecem espinhos, por isso esse estrato é chamado espinhoso o Nesse estrato, são mais facilmente vistas as células de Langerhans. São células apresentadoras de antígenos e originam-se de precursores da medula óssea. Com HE, elas exibem citoplasma claro e núcleo ovoide ou indentado. As células de Langerhans fagocitam e processam os antígenos estranhos na pele. Elas apresentam os antígenos capturados aos linfócitos T na própria epiderme ou nos linfonodos regionais, e os linfócitos iniciam a resposta imunológica. As células de Langerhans participam das dermatites alérgicas por contato e da rejeição de transplantes cutâneos. Estrato granuloso: Na parte superior do estrato espinhoso, os queratinócitos modificam a expressão gênica, sintetizando citoqueratinas de maior peso molecular e produzindo outras proteínas envolvidas na queratinização, como a involucrina, a loricrina e a filagrina. Os precursores da proteína filagrina formam os grânulos de querato-hialina, que são basófilos e não envoltos por membrana. As células onde eles são reconhecidos compõem o estrato granuloso . Em virtude da pressão maior na superfície apical, essas células são pavimentosas. o Nesses queratinócitos, ocorre ainda a síntese de colesterol, de ácidos graxos livres, dos esfingolipídios ceramidas e do glicolipídio acilglicosilceramida, os quais são acondicionados em corpos lamelares, envoltos por membrana. Eles são exocitados para o espaço intercelular, cimentando as células e formando uma barreira impermeável à água, que impede a dessecação o Penetrando a epiderme até o estrato granuloso, há terminações nervosas livres. Elas são ramificações de fibras amielínicas aferentes desprovidas de células de Schwann. Funcionam como receptores táteis de temperatura e de dor Estrato lúcido: mais evidente na pele espessa,constituída por camada fina de células achatadas, eosinofilas e traslucidas cujos núcleos e organnelas foram digeridos, citoplasma tem filamentos de queratina Estrato córneo: ocorre efetivamente a formação de queratina (queratina mole) e a compactação desse material. A barreira intercelular formada pelos lipídios impede a passagem de nutrientes, e as células degeneram. O núcleo e as outras organelas são digeridos pelas enzimas lisossômicas. As células mortas constituem o estrato córneo o As células são pavimentosas, anucleadas e queratinizadas. Esse estrato confere proteção contra o atrito, a invasão de micro-organismos e a perda de água. Sua espessura varia, sendo maior na pele grossa, submetida a mais fricção do que a pele fina. As células superficiais do estrato córneo não apresentam desmossomos e são descamadas com a abrasão DERME O limite entre a epiderme e a derme, pricipalmente na pele grossa, é bastante irregular, devido a projeções da derme para a epiderme (papilas dérmicas) e de projeções da epiderme para a derme (cristas epidérmicas). Essas projeções aumentam a área de contato entre a derme e a epiderme, dando maior resistência à pele A derme é subdividida em: derme papilar, que corresponde às papilas dérmicas e é constituída por tecido conjuntivo frouxo, e derme reticular, a maior parte da derme, de tecido conjuntivo denso não modelado. As fibras colágenas dispostas em diferentes sentidos conferem resistência ao estiramento. As camadas papilar e reticular contêm fibras elásticas, o que dá elasticidade à pele. A derme contém os anexos cutâneos, os vasos sanguíneos e linfáticos, os nervos e as terminações nervosas sensoriais, que podem ser livres ou encapsuladas o Terminações nervosas livres, arranjadas em cesto, circundam os folículos pilosos e funcionam como mecanorreceptores. Terminações nervosas livres, em forma de bulbo e com trajeto tortuoso, situam-se paralelamente à junção dermo- epidérmica. Elas devem servir como mecanorreceptores e nociceptores o terminações nervosas encapsuladas estão envolvidas por uma cápsula de tecido conjuntivo. São os corpúsculos de Meissner, os corpúsculos de Pacini, os corpúsculos de Ruffini e os bulbos terminais de Krause o corpúsculos de Meissner estão nas papilas dérmicas de áreas sem pelos, como os lábios, os mamilos, os dedos, a palma das mãos e a planta dos pés. São estruturas alongadas, constituídas por axônios envoltos pelas células de Schwann, dispostos em espiral e contidos em uma cápsula de fibroblastos modificados, contínuos ao endoneuro da fibra nervosa. São mecanorreceptores especializadosem responder a pequenas deformações da epiderme o corpúsculos de Pacini situam-se na derme profunda e na hipoderme. Estão, por exemplo, nos dedos, na palma das mãos e na planta dos pés. São esféricos ou ovais, com um axônio central e lamelas concêntricas de células de Schwann e, mais externamente, de fibroblastos modificados, contínuos ao endoneuro. Nos cortes histológicos, lembram uma cebola cortada. São mecanorreceptores, detectam pressão e vibrações o derme pode conter ainda células musculares lisas, como, por exemplo, nas aréolas mamárias e no escroto (músculo dartos), ou fibras musculares esqueléticas, como na face. ANEXOS CUTÂNEOS: Os pelos desenvolvem-se dos folículos pilosos, invaginações da epiderme na derme e na hipoderme. O folículo piloso é constituído por: bainhas radiculares interna e externa, derivadas da epiderme; membrana vítrea, que corresponde à membrana basal, e bainha dérmica, onde há condensação de fibras colágenas. A bainha radicular externa corresponde aos estratos basal e espinhoso da epiderme, e a bainha radicular interna, aos estratos granuloso e córneo. No folículo do pelo em fase de crescimento, a porção terminal expandida corresponde ao bulbo piloso. Ele é constituído pela papila dérmica, de tecido conjuntivo frouxo e, recobrindo-a, pela matriz, de células epidérmicas. A proliferação dessas células origina as bainhas radiculares e o pelo. A papila do pelo tem ação indutora sobre o epitélio que o recobre, o que explica a ausência de pelos quando ocorre a destruição da papilla – por isso que a Wânia disse em sala de aula que quando faz laser destrói a papila, pq a papila tem atividade indutora, então destruir ela é estratégico Um corte transversal do pelo mostra três camadas concêntricas de células queratinizadas: a medula, o córtex e a cutícula. A medula consiste em queratina mole, e o córtex e a cutícula contêm queratina dura cor do pelo é resultante da melanina nas células do córtex, fornecida pelos melanócitos localizados na matriz Glandulas sebáceas: elas são abundantes no couro cabeludo e ausentes na palma das mãos e na planta dos pés. Situam-se na derme. São glândulas exócrinas alveolares ramificadas holócrinas. Possuem um ducto curto, de epitélio estratificado pavimentoso, que desemboca no folículo. Em algumas áreas do corpo, sem pelos, as glândulas sebáceas abrem-se diretamente na superfície epidérmica – holocrina significa que a célula morre e vai junto com a secreção O sebo é uma secreção oleosa, com ácidos graxos, ésteres de cera e esqualeno, junto com os restos das células produtoras. Ele lubrifica a superfície da pele e do pelo, aumentando as características hidrofóbicas da queratina e protegendo o pelo - glândulas sudoríparas estão distribuídas pela superfície corporal, excetuando-se os lábios, o clitóris, os pequenos lábios, a glande e a superfície interna do prepúcio. Elas são abundantes nas regiões palmar e plantar. A porção secretora situa-se profundamente na derme ou na parte superior da hipoderme. São glândulas exócrinas tubulares simples enoveladas merócrinas (ou écrinas) ? – o citoplasma da célula não é liberado junto com a secreção A porção secretora é constituída pelas células escuras, produtoras de glicoproteínas, e pelas células claras, com características de células transportadoras de íons e responsáveis pela secreção aquosa do suor. Ao redor da porção secretora, há células mioepiteliais. O ducto abre-se na crista epidérmica, de onde a glândula se originou, e tem trajeto tortuoso. Seu diâmetro é menor que a porção secretora. O epitélio é estratificado cúbico, com células menores e mais escuras que as células da porção secretora. Elas reabsorvem a maior parte dos íons e excretam substâncias, como ureia e ácido lático. O suor é uma solução aquosa, hipotônica, com pH neutro ou levemente ácido, contendo íons de sódio, potássio e cloro, ureia, ácido úrico e amônia. Além da função excretora, as glândulas sudoríparas regulam a temperatura corporal pelo resfriamento em consequência da evaporação do suor. glândulas sudoríparas odoríferas são encontradas nas axilas, nas aréolas mamárias e na região anogenital. Estão localizadas profundamente na derme ou na região superior da hipoderme. São glândulas exócrinas tubulares simples ou ramificadas enoveladas apócrinas porção secretora tem luz ampla, é constituída por células cúbicas, com a porção apical em cúpula e é circundada por células mioepiteliais. O ducto é relativamente reto, de epitélio estratificado cúbico e se abre no folículo piloso, acima do ducto da glândula sebácea Assim como as glândulas sebáceas, as glândulas sudoríparas odoríferas são estimuladas pelos hormônios sexuais e tornam-se funcionais na puberdade. A secreção contém proteínas, carboidratos, lipídios, amônia e feromônios, envolvidos na atração sexual. Inicialmente inodora, adquire um odor acre ou almiscarado em resposta à decomposição por bactérias. A glândula mamária é uma área modificada da pele com glândulas sudoríparas especializadas na secreção de nutrientes sob a influência hormonal.As unhas, como os pelos, resultam da compactação de células bastante queratinizadas (queratina dura) 2) ESTUDAR COMO OS HORMÔNIOS SEXUAIS INFLUENCIAM NA ACNE: A ação hormonal ocorre através dos hormonios androgenicos ( principalmemente testosterona) esta é transformada na célula sebácea em diidrotestosterona, por meio da enzima 5-alfa-redutase. A diidrotestosterona liga-se a determinados receptores proteicos estimulando a lipogênense pelo aumento de volume das glândulas sebáceas estimulação androgênica promove a hiperprodução de sebo, com hiperqueratinização folicular, colonização por bactérias gram-positivas (Propionibacterium acne) e inflamação local A 5-alfa redutase é inibida, principalmente, pelo ácido gamalinoleico em casos de acne, esse derivado do ácido linoleico – está reduzido, o que favorece a ação da 5-alfa redutase 3) COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA DA ACNE As glândulas sebáceas estão conectadas aos folículos pilosos, constituindo a unidade polossebácea. Existem três tipos de folículos pilossebáceos: terminais, lanuginosos e sebáceos. O folículo terminal ocorre no couro cabeludo e barba, a glândula sebácea é bem desenvolvida e o sebo é drenado facilmente. Os folículos lanuginosos caracterizam-se por pelos e glândulas sebáceas menos desenvolvidos, estão na pele glabra. O folículo sebáceo caracteriza-se por terem pelos finos e curtos, contrastando com a glândula, que tem grandes dimensões e é polilobulada, sendo que ocupa praticamente a totalidade da altura do canal folicular, essas localizam-se principalmente na face e no dorso, e é ess tipo de folículo que é importante no estudo da acne. ACNE VULGAR a patogenia da acne vulgar está relacionada com 4 parametros: o aumento de secreção cebacea o ceratose do canal folicular, com estreitamento e retenção do sebo o aumento da flora bacteriana o aumento de acidos graxos livres no sebo processo se inicia com hipersecreção de sebo, por efeito hormonal. O sebo é retido na glandula por causa da obliteração causada por ceratose focal, forma-se assim o comedão; com a retenção do sebo há multiplicação de germes, que produzem lipase, enzima que atua nos triglicerideos produzindo ácidos graxos livres, estes acidos graxos tem ação irritativa, estabelecendo-se assim uma inflamação com formação da pápula pústula. Acne Grau I: apenas cravos, sem lesões inflamatórias (espinhas). Acne Grau II: cravos e espinhas pequenas, com pequenas lesões inflamadas e pontos amarelos de pus (pústulas). Acne Grau III: cravos, espinhas pequenas e lesões maiores, mais profundas, dolorosas, avermelhadas e bem inflamadas (cistos). Acne Grau IV: cravos, espinhas pequenas e grandes lesões císticas, múltiplos abscessos interconectadose cicatrizes irregulares resultando em deformidade da área afetada (acne conglobata). COMEDÃO = CRAVO GRAU 1: A fase inicial é a comedonica, não inflamatória, sendo que há dois tipos de comedões, os pretos e os brancos. Os pretos são abertos, com os poros dilatados e no seu ápice a cor escura é melanina. Os brancos são poros pequenos, quase invisíveis e fechados. Papulas e pústulas derivam da inflamação dos comedões. Localiza-se mais na face e tronco, na face predomina fronte, região malar e mento ACNE CONGLOBATA ( GRAU 4): forma grave de acne que ocorre principalemtne no sexo masculino, forma-se lesões císticas grandes, além de fenômenos inflamatórios exuberantes que geram verdadeiros abcessos. Comum formar cicatriz, inclusive com hipertrofia. ACNE FULMINANS: forma súbita e catastrófica da doença que vem junto com sintomatologia geral, como fadiga, febre, mal-estar, artralgia e leucocitose, com lesões osteoliticas em pontos dolorosos. Acomete essencialmente o tronco e as lesões logo ulceram, deixando grandes cicatrizes. É uma doença do sexo masculino ACNE INFANTIL: pode ocorrer nas primeiras duas semanas de vida, caracteriza-se pór poucas lesões que involuem em semanas, surge por consequência de andrógenos maternos, ou fetais. ACNE ESCORIADA: lesões relativamente discretas, sobretudo em sexo feminino, neurótico que fica traumatizando a pele do rosto com as unhas. ACNE PRÉ-MENSTRUAL: semelhante a acne vulgar, mas intensifica no período pré- mesntrual 4) ENTENDER A FISIOLOGIA DO TEGUMENTO E SEUS ANEXOS: 5) ESTUDAR O MECANISMO DE AÇÃO DA ISOTRETIONINA: Os retinóides estão envolvidos na proliferação e diferenciação de vários tipos celulares durante o desenvolvimento fetal e também ao longo da vida, como resultado da ativação do complexo retinóide-receptor. Por outro lado, a ativação deste complexo pode bloquear a ação de outros fatores de transcrição como o AP1, cuja expressão mostra-se exacerbada em várias condições hiperproliferativas e inflamatórias Mecanismo de ação: os retinoides agem na expressão gênica ao ativarem as famílias de receptores RARs e RXRs, os quais fazem parte da classe de receptores esteroides. Cada uma dessas famílias de receptores possuem 3 isoformas (alfa, beta e gama), expressas de formas diferentes, dependendo dos tecidos em que estão. Quando o retinoide se liga a esses receptores, eles formam heterodímeros (RAR-RXR), os quais se ligam a sítios específicos do DNA (RAREs) que ativam a transcrição gênica de determinados fatores. Alvos terapêuticos: enquanto os retinoides que se ligam preferencialmente aos receptores do tipo RAR alteram a proliferação e diferenciação celular, os retinoides que se ligam aos RXRs induzem, predominantemente, a apoptose. o Tretinoína, adapaleno e tazaroteno se ligam aos receptores RARs e são medicamentos usados em casos de acne, psoríase e fotoenvelhecimento. * Bexaroteno (para linfoma cutâneo de células-T) e alitretinoína (para sarcoma de Kaposi) se ligam aos receptores RXRs e são utilizados para induzir a apoptose de células malignizadas. Toxicidade dos retinoides: pele ressecada, ressecamento de mucosas, epistaxe, conjuntivite, visão noturna reduzida, perda de cabelo, alterações nos lipídios e nas transaminases séricas, hipotireoidismo, dor musculoesquelética, alterações de humor. A isotretionina é derivada do metabolismo da vitamina A, por isso diz-se que se trata de primeira geração a isotretinoína é considerada o único retinóide natural (composto da primeira geração de retinóides) que apresenta aplicação clínica através de terapia sistêmica para tratamento de acne A isotretinoína demonstra grande eficiência terapêutica relacionada à indução e controle da diferenciação epitelial, nos tecidos secretores de muco ou queratinizantes, à produção de prostaglandinas E2 , de colágeno, de precursores da queratina, como os tonofilamentos e tonofibrilas, e ao controle da proliferação de Propionibacterium acne. Uma vez que o desenvolvimento das glândulas sebáceas e a exacerbação de sua atividade secretora são fatores essenciais para a ocorrência de lesão inflamatória associada à acne, o bloqueio na produção de sebo provocado pela isotretinoína constitui fator determinante de sua atividade farmacológica no tratamento desta afecção uso oral de 0,6 a 0,75 mg/kg/dia de isotretinoína por 16 a 35 semanas produz excelente resposta em 90,4% dos pacientes com acne vulgar Por ser altamente teratogênica, quando administrada no primeiro trimestre de gestação, a isotretinoína pode ocasionar abortos espontâneos ou má formação do feto, sendo estes efeitos também observados quando a gestação ocorre dentro de quatro meses após o término do tratamento reações adversas envolvendo o sistema nervoso central apresentam-se na forma de cefaléias severas, pseudotumor cerebral (papiloedema e/ou aumento da pressão do fluido cerebroespinhal), depressão, diminuição da libido, impotência, insônia Várias reações adversas envolvendo a pele e membranas mucosas puderam ser comprovadamente atribuídas à isotretinoína, como urticária e eritema multiforme. Outras reações como hiperpigmentação, distrofia ungueal e reações vasculares também foram observadas com o uso de isotretinoína sotretinoína pode provocar ainda uma leve queda da concentração plasmática de HDL colesterol e aumento de LDL e VLDL colesterol. As alterações nos níveis séricos de triglicérides e colesterol são reversíveis com a interrupção do tratamento. conjuntivite, cataratas, distúrbios visuais, opacidade da córnea e decréscimo da visão noturna, além de fotossensibilidade REFERÊNCIAS: Sistema tegumentar disponivel em: http://www.ufrgs.br/livrodehisto/pdfs/11Tegumen.pdf dicas em saude disponivel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/249_acne.html Isotretinoína: perfis farmacológico, farmacocinético e analítico - Danielle Guimarães Almeida Diniz1 , Eliana Martins Lima2 *, Nelson Roberto Antoniosi Filho1 – Revista Brasileira de ciências farmacêuticas AZULAY, Rubem David e AZULAY, David Rubem. Dermatologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. http://www.ufrgs.br/livrodehisto/pdfs/11Tegumen.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/249_acne.html
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