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Resumo - Avaliação Clínica e Protocolo Terapêutico para Artrite Reumatoide

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Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
PROBLEMA 3 – INTERMEDIÁRIA: 
MANEJO INICIAL DE PACIENTES COM ARTRITE 
REUMATOIDE: 
Para que um paciente com queixa de 
artralgia seja encaminhado para o 
reumatologista, é necessário que exista 
suspeita ou diagnóstico clínico de artrite 
reumatoide (AR). 
 
Lista de critérios para diagnóstico de AR 
Nessa solicitação de encaminhamento, é 
necessário abordar, no mínimo: 
 Quadro clínico que sugeriu a 
formulação do diagnóstico de AR: 
o Presença ou não de artrite, 
descrevendo, quando possível, suas 
características (localização, 
intensidade e evolução); 
o Presença e duração de rigidez 
matinal; 
o Teste de aperto (squeeze) das 
pequenas articulações das mãos e 
pés (positivo se há dor); 
 
Execução do teste de squeeze 
o Outros sintomas relevantes. 
 Descrição, quando houver, das 
radiografias de mãos, punhos e pés; 
 Resultado datado da investigação por 
fator reumatoide; 
 Resultado datado de exames para 
proteína C-reativa e velocidade de 
hemossedimentação; 
Com a confirmação diagnóstica, pode se 
dar início ao tratamento da AR, que deve 
ser sempre acompanhado por uma equipe 
multidisciplinar, formada por 
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, 
nutricionistas e psicólogos, e, quando 
possível, por um reumatologista. 
É recomendado que se utilize, em pacientes 
com AR, a estratégia de metas 
terapêuticas, que cria objetivos para o 
controle dos sintomas, consolidados por 
meio da tomada conjunta de decisões entre 
o médico e o cliente. Com a inclusão 
individual, há maior aderência ao 
tratamento. 
O propósito geral do tratamento 
consiste na remissão da artrite 
reumatoide. 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO: 
O tratamento não-farmacológico da AR 
abrange a educação do paciente e de seus 
familiares, com a oferta de programas 
alimentares e de exercícios para controle 
do peso e reabilitação funcional, além de 
apoio psicossocial e, quando indicado, a 
realização de cirurgias corretivas. 
O paciente deve ser orientado a 
eliminar fatores de risco para AR, 
como o tabagismo, além de 
monitorar e controlar eventuais 
comorbidades, como DM e HAS. 
A prescrição e condução de programas 
terapêuticos com exercícios e readequação 
de dieta deve ser feita de forma 
individualizada, considerando os diversos 
comprometimentos e restrições de cada 
paciente. 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
O tratamento farmacológico da AR tem 
como principais pilares o emprego de anti-
inflamatórios (AINES e glicocorticoides), 
medicamentos modificadores do curso da 
doença (MMCD), sejam eles sintéticos ou 
biológicos (MMCDbio), e 
imunossupressores. 
Assim, são estabelecidas as seguintes 
etapas para o manejo adequado da artrite 
reumatoide: 
 Primeira etapa: consiste no uso de 
MMCD sintéticos. 
o 1ª linha: tem como primeira escolha 
terapêutica o metotrexato (MTX), 
por VO ou injetável. Caso haja 
contraindicações para o uso desse 
medicamento, ele pode ser 
substituído pela leflunomida (LEF) 
ou sulfassalazina (SSZ). 
A administração de ácido fólico junto 
ao MTX pode minimizar o risco de 
toxicidade hepática e 
gastrintestinal; 
o 2ª linha: caso o esquema de 
monoterapia falhe, com persistência 
da doença por 3 meses em 
condições otimizadas, recomenda-
se a combinação dupla ou tripla de 
MMCD sintéticos. 
Essas associações são 
representadas principalmente por 
MTX ou LEF com 
hidroxicloroquina (pouco eficaz 
individualmente) ou SSZ. 
 
Protocolo para o tratamento de primeira etapa para a 
AR 
 Segunda etapa: é caracterizada pelo uso 
de MMCDbio, sendo implementada após 
falha terapêutica com 2 linhas de 1ª 
etapa por no mínimo 3 meses cada. O 
MMCD biológico escolhido deverá ser 
associado ao MTX ou a outro 
modificador sintético. 
As categorias de agentes biológicos que 
podem ser utilizadas são os antifator de 
necrose tumoral (anti-TNF), como 
cetolizumabe, pegol, infliximabe, 
golimumabe, entarcepte e adalimumabe, 
e os não anti-TNF, representados pelo 
abatacepte e tocilizumabe. 
O rituximabe deve ser prescrito 
apenas a indivíduos que apresentem 
contraindicações para todos os 
demais MMCDbio. 
Não há diferença significativa no perfil 
de segurança e eficácia dos 
modificadores biológicos do curso da 
doença, assim não existem predileções 
entre uma classe e outra. Quando for 
alcançado sucesso terapêutico com um 
MMCDbio, ele não deverá ser 
substituído. 
 
Processo para execução de tratamentos de segunda 
etapa para AR 
 Terceira etapa: tem como principais 
fármacos utilizados os MMCDbio 
anteriormente mencionados e o 
tofacitinibe, usados após 3 meses de 
falha terapêutica em segunda etapa, 
com persistência da doença ou 
desenvolvimento de efeitos tóxicos 
associados ao medicamento utilizado 
previamente. 
Nessas situações, deverá ser prescrito 
outro MMCDbio, seja ele anti-TNF ou 
não anti-TNF, ou o tofacitinibe, 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
associando-os sempre que possível a um 
MMCD sintético, como o MTX. 
 
Processo de implementação e condução de 
tratamentos de terceira etapa em AR 
 Uso de imunossupressores: o uso de 
fármacos como azatioprina e 
ciclosporina é comum e efetivo na 
manutenção da doença, porém 
apresentam elevada incidência de 
efeitos adversos, como hipotensão, 
colestase e alteração das funções 
hepática e renal; 
 Tratamento sintomático: o uso de 
AINES (naproxeno e ibuprofeno) e 
glicocorticoides (prednisona e 
prednisolona) pode ser prescrito em 
qualquer etapa da doença de forma a 
alcançar o controle sintomático enquanto 
se aguardam os efeitos dos MMCD 
sintéticos e biológicos. 
Salienta-se que a prescrição contínua 
de anti-inflamatórios indica 
necessidade de reavaliação 
terapêutica, e seu uso deverá ser feito 
sempre na menor dose terapêutica 
possível, de forma a evitar efeitos 
adversos. 
Em quadros recentes com atividade 
alta ou moderada, baixas doses 
diárias podem ser empregadas por 
até 3 meses de forma a estabelecer 
uma ponte com o efeito dos MMCD. 
O uso desses compostos em doses 
elevadas é restrito a pacientes com 
manifestações extra-articulares da 
artrite, como neutite, vasculite ou 
pneumonite, para as quais o 
tratamento geralmente é intra-
hospitalar, com pulsos de anti-
inflamatórios. 
Nota-se que, na gestação, é contraindicado 
o uso de metotrexato, leflunomida e de 
ciclofosfamida, com o restante dos 
medicamentos supracitados para o 
tratamento devendo ser utilizados somente 
sob orientação médica. 
 
 
Protocolo integral para o tratamento da artrite 
reumatoide