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Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO PROBLEMA 3 – INTERMEDIÁRIA: MANEJO INICIAL DE PACIENTES COM ARTRITE REUMATOIDE: Para que um paciente com queixa de artralgia seja encaminhado para o reumatologista, é necessário que exista suspeita ou diagnóstico clínico de artrite reumatoide (AR). Lista de critérios para diagnóstico de AR Nessa solicitação de encaminhamento, é necessário abordar, no mínimo: Quadro clínico que sugeriu a formulação do diagnóstico de AR: o Presença ou não de artrite, descrevendo, quando possível, suas características (localização, intensidade e evolução); o Presença e duração de rigidez matinal; o Teste de aperto (squeeze) das pequenas articulações das mãos e pés (positivo se há dor); Execução do teste de squeeze o Outros sintomas relevantes. Descrição, quando houver, das radiografias de mãos, punhos e pés; Resultado datado da investigação por fator reumatoide; Resultado datado de exames para proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação; Com a confirmação diagnóstica, pode se dar início ao tratamento da AR, que deve ser sempre acompanhado por uma equipe multidisciplinar, formada por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas e psicólogos, e, quando possível, por um reumatologista. É recomendado que se utilize, em pacientes com AR, a estratégia de metas terapêuticas, que cria objetivos para o controle dos sintomas, consolidados por meio da tomada conjunta de decisões entre o médico e o cliente. Com a inclusão individual, há maior aderência ao tratamento. O propósito geral do tratamento consiste na remissão da artrite reumatoide. TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO: O tratamento não-farmacológico da AR abrange a educação do paciente e de seus familiares, com a oferta de programas alimentares e de exercícios para controle do peso e reabilitação funcional, além de apoio psicossocial e, quando indicado, a realização de cirurgias corretivas. O paciente deve ser orientado a eliminar fatores de risco para AR, como o tabagismo, além de monitorar e controlar eventuais comorbidades, como DM e HAS. A prescrição e condução de programas terapêuticos com exercícios e readequação de dieta deve ser feita de forma individualizada, considerando os diversos comprometimentos e restrições de cada paciente. Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: O tratamento farmacológico da AR tem como principais pilares o emprego de anti- inflamatórios (AINES e glicocorticoides), medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD), sejam eles sintéticos ou biológicos (MMCDbio), e imunossupressores. Assim, são estabelecidas as seguintes etapas para o manejo adequado da artrite reumatoide: Primeira etapa: consiste no uso de MMCD sintéticos. o 1ª linha: tem como primeira escolha terapêutica o metotrexato (MTX), por VO ou injetável. Caso haja contraindicações para o uso desse medicamento, ele pode ser substituído pela leflunomida (LEF) ou sulfassalazina (SSZ). A administração de ácido fólico junto ao MTX pode minimizar o risco de toxicidade hepática e gastrintestinal; o 2ª linha: caso o esquema de monoterapia falhe, com persistência da doença por 3 meses em condições otimizadas, recomenda- se a combinação dupla ou tripla de MMCD sintéticos. Essas associações são representadas principalmente por MTX ou LEF com hidroxicloroquina (pouco eficaz individualmente) ou SSZ. Protocolo para o tratamento de primeira etapa para a AR Segunda etapa: é caracterizada pelo uso de MMCDbio, sendo implementada após falha terapêutica com 2 linhas de 1ª etapa por no mínimo 3 meses cada. O MMCD biológico escolhido deverá ser associado ao MTX ou a outro modificador sintético. As categorias de agentes biológicos que podem ser utilizadas são os antifator de necrose tumoral (anti-TNF), como cetolizumabe, pegol, infliximabe, golimumabe, entarcepte e adalimumabe, e os não anti-TNF, representados pelo abatacepte e tocilizumabe. O rituximabe deve ser prescrito apenas a indivíduos que apresentem contraindicações para todos os demais MMCDbio. Não há diferença significativa no perfil de segurança e eficácia dos modificadores biológicos do curso da doença, assim não existem predileções entre uma classe e outra. Quando for alcançado sucesso terapêutico com um MMCDbio, ele não deverá ser substituído. Processo para execução de tratamentos de segunda etapa para AR Terceira etapa: tem como principais fármacos utilizados os MMCDbio anteriormente mencionados e o tofacitinibe, usados após 3 meses de falha terapêutica em segunda etapa, com persistência da doença ou desenvolvimento de efeitos tóxicos associados ao medicamento utilizado previamente. Nessas situações, deverá ser prescrito outro MMCDbio, seja ele anti-TNF ou não anti-TNF, ou o tofacitinibe, Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO associando-os sempre que possível a um MMCD sintético, como o MTX. Processo de implementação e condução de tratamentos de terceira etapa em AR Uso de imunossupressores: o uso de fármacos como azatioprina e ciclosporina é comum e efetivo na manutenção da doença, porém apresentam elevada incidência de efeitos adversos, como hipotensão, colestase e alteração das funções hepática e renal; Tratamento sintomático: o uso de AINES (naproxeno e ibuprofeno) e glicocorticoides (prednisona e prednisolona) pode ser prescrito em qualquer etapa da doença de forma a alcançar o controle sintomático enquanto se aguardam os efeitos dos MMCD sintéticos e biológicos. Salienta-se que a prescrição contínua de anti-inflamatórios indica necessidade de reavaliação terapêutica, e seu uso deverá ser feito sempre na menor dose terapêutica possível, de forma a evitar efeitos adversos. Em quadros recentes com atividade alta ou moderada, baixas doses diárias podem ser empregadas por até 3 meses de forma a estabelecer uma ponte com o efeito dos MMCD. O uso desses compostos em doses elevadas é restrito a pacientes com manifestações extra-articulares da artrite, como neutite, vasculite ou pneumonite, para as quais o tratamento geralmente é intra- hospitalar, com pulsos de anti- inflamatórios. Nota-se que, na gestação, é contraindicado o uso de metotrexato, leflunomida e de ciclofosfamida, com o restante dos medicamentos supracitados para o tratamento devendo ser utilizados somente sob orientação médica. Protocolo integral para o tratamento da artrite reumatoide
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