Adaptações maternas à gestação

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Adaptação materna à gestação
As adaptações fisiológicas visam promover condições para um adequado desenvolvimento fetal e em completo equilíbrio com o organismo materno. 
1) Alterações cardiovasculares e hemodinâmicas 
Ocorre um aumento lento da volemia, de modo que os barorreceptores do átrio e dos grandes vasos vão se adaptando e ficando menos sensíveis, fato que não ativa tão bem a atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona, permitindo o acúmulo de sódio e água. Assim, ocorre uma maior retenção de líquidos, de modo que o volume plasmático na gestante pode aumentar de 30 – 50% em relação à fase pré-gravídica, tendo pico entre 30 e 34 semanas. 
Com a hipervolemia ocorre o aumento proporcional da parte líquida do sangue e diminuição da fase sólida, fato que reduz a viscosidade sanguínea e promove uma hemodiluição (redução de hemácias por ml de sangue – anemia diluicional ou fisiológica). De modo geral, a quantidade de células vermelhas aumenta, mas o aumento do plasma é muito mais pronunciado. 
O aumento da necessidade de suprimento sanguíneo em útero, trompas e vagina será suprido pela hipervolemia, além de promover uma função protetora em relação a possíveis perdas sanguíneas no parto. A gestante normalmente tem uma redução do retorno venoso, de modo que a hipervolemia auxilia na manutenção da pressão e do suprimento tecidual. 
Ocorre a elevação do diafragma por aumento da pressão intrabdominal, com deslocamento do coração para cima e para esquerda, ligeiramente rodado para a face anterior do tórax. Ocorre também uma falsa cardiomegalia com hipertrofia dos miócitos do ventrículo esquerdo, para que aumente o débito cardíaco. Tem-se também uma efusão pericárdica fisiológica, podendo aparecer alterações na ausculta cardíaca como sopros sistólicos e batimentos ectópicos, como extra-sístoles.
O débito cardíaco (DC = FC x VS) começa a aumentar em torno de 10 a 12 semanas, tendo pico máximo de 20 a 14 semanas, reduzindo gradualmente quanto mais próximo ao termo. No trabalho de parto ocorre o aumento do débito cardíaco, que chega a dobrar o seu valor na fase expulsiva devido ao aumento do retorno venoso. Na gestação a frequência cardíaca aumenta em cerca de 15%. 
O aumento da produção de prostaglandinas e os elevados níveis de progesterona típicos da gestação culminam em uma vasodilatação sistêmica, sendo que a prostaciclina mantém essa vasodilatação generalizada. O aumento da produção endotelial de óxido nítrico também colabora localmente com a vasodilatação periférica, reduzindo a resistência periférica, fato que gera hipotensão (PA = DC x RP). 
A pressão venosa aumenta com a evolução da gravidez, principalmente por compressão das veias femorais, podendo gerar um quadro de síndrome da Hipotensão Supina por diminuição de retorno venoso, fato que gera uma hipóxia transitória ao se levantar. O fluxo sanguíneo regional aumenta em todos os órgãos pelo aumento da volemia, com exceção na circulação hepática e cerebral. O fluxo sanguíneo renal aumenta de 30 a 50%, proporcionalmente ao aumento do volume plasmático. 
No sistema de coagulação há hipercoagulabilidade, por aumento da síntese de fatores de coagulação (VII, VIII e X) e fibrinogênio. 
2) Alterações metabólicas 
A gestante deve ganhar em média 12,5 kg na gestação, sendo que desnutridas devem ganhar até 18kg e obesas de 6 a 9 kg. Em uma gestante normal o peso adquirido se distribui como: 
· 3400g do feto
· 650g da placenta 
· 800g do líquido amniótico; 
· 970g do útero;
· 405g das mamas;
· 1450g de sangue; 
· 1480g de líquido extravascular; 
· 3345g de gordura.
A gestante possui uma redução da concentração da albumina, de modo que ocorre um aumento das necessidades proteicas básicas, já que a dieta normal só corresponde a 25% do necessário. Até o final da gestação faz-se necessário cerca de 1 kg de proteína (500g para feto e placenta e 500g para útero, mamas e hemoglobinas). 
Ocorre um aumento do colesterol plasmático em 50%, principalmente HDL, mas também triglicérides por volta de 100 a 150%. Isso ocorre pelo fato de o colesterol ser o precursor comum dos hormônios gestacionais, como a progesterona. 
Em um gravidez normal ocorre hipoglicemia de jejum, hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia. O hormônio lactogênico placentário é produzido a partir da 12º semana de gestação, esse que estimula a lipólise com liberação de ácidos graxos livres, fato que promove o aumento da resistência periférica à insulina e permite maior oferecimento de glicose para o feto por internalizar menos glicose. 
A gestante possui um aumento do depósito de ferro (3,2g) e um consequente aumento da massa eritrocitária. A quantidade adicional de ferro é de cerca de 900mg (600g para massa eritrocitária e 300g para feto e placenta). A dieta não é suficiente para atender as necessidades, sendo necessária suplementação com sulfato ferroso (preconizada até 20 semanas). Essa reposição de ferro é uma preparação para o parto, em que se tem perda sanguínea de 1000ml na cesárea e 500ml no parto vaginal. 
Tem-se uma leve alcalose respiratória (pH arterial de 7,12-7,44), já que ela elimina mais CO2. Com isso, ocorre um mecanismo compensatório de redução dos níveis circulantes do bicarbonato (de 26 para 22 mmol/L). A redução da pCO2 facilita o transporte de dióxido de carbono do feto para a mãe. 
Como alterações endócrinas tem-se uma hiperplasia e hipertrofia da adenohipófise para aumento da produção de prolactina, gonadotrofinas e ACTH. O TSH é reduzido no primeiro trimestre, já que o -hCG estimula a função tireoidiana e faz uma retroalimentação negativa. Também tem aumento do sistema renina-angiotensina-aldosterona, do cortisol sérico e da aldosterona. 
3) Alterações do trato urinário 
Os cálices renais, pelve e ureter dilatam-se a partir do 1º trimestre. Em cerca de 90% das gestantes ocorre uma hidronefrose fisiológica à direita por ter uma rotação dará direita. Ocorre também um aumento de volume residual urinário, redução da capacidade vesical por aumento do volume uterino e maior predisposição a ITUs e litíase, além de ter refluxo vesicoureteral por relaxamento do esfíncter pela progesterona. 
Com o aumento do fluxo sanguíneo renal tem-se aumento da filtração glomerular e redução da osmolaridade do plasma, fato que pode culminar em hipercalciúria e glicosúria fisiológica na gravidez. 
4) Alterações do trato gastrointestinal 
A gestante pode ter alterações de apetite, náuseas e vômitos. Ocorre também hipertrofia e hipervascularização gengival, bem como redução do pH salivar e sialorreia. 
A progesterona provoca um relaxamento do esfíncter inferior do esôfago, fato que promove episódios de refluxo. Ocorre redução da motilidade associada a um aumento da pressão abdominal, tendo deslocamento do estômago pelo útero, tendo episódios de pirose e esofagite. 
O estômago desloca-se para cima e para a esquerda, horizontalizando no 3º semestre. Ocorre um retardo do esvaziamento gástrico e do trânsito digestivo, somado a uma hipocloridia fisiológica, que pode ser benéfica em casos de doença ulcerosa gástrica ou duodenal pré-existente. 
O metabolismo hepático pouco se altera, mas existem algumas doenças típicas da gravidez, como colestase intra-hepática (aumento de bilirrubina direta e indireta) e esteatose aguda da gravidez. Tem-se maior predisposição para formação de cálculos na vesícula biliar por redução da motilidade pela progesterona, possibilitando o aumento do colesterol circulante e redução do fluxo da bile. 
O apêndice se desloca para trás, para a direita e para cima. Os intestinos delgados têm seu funcionamento retardado, tendo má digestão da lactose. No cólon tem-se constipação frequente, podendo ter hemorroidas (trombose da veia hemorroidária) como consequência. 
5) Alterações do trato respiratório 
Tem-se congestão nasal crônica por edema da mucosa nasal da progesterona, tendo também hiperemia e hipersecreção nasal. Pela compressão dos vasos tem-se episódios de epistaxe, que são autolimitados. 
6) Alterações cutâneas
Tem-se aumento da pigmentação, podendo ter desenvolvimentode melasma, escurecimento do mamilo e das axilas e aparecimento da linha nigra. A propensão para estrias aumenta pelo estiramento da pele, essas que iniciam rosa, seguem para negra e finalizam sendo brancas, em que a hidratação pode prevenir o aparecimento. 
Podem surgir telangiectasias ou angiomas pela congestão venosa. Ocorre também o aumento dos folículos pilosos, como o sinal de Halban. 
7) Alterações osteoarticulares
Durante a gestação por volta de 25g de cálcio vão da mãe para o bebê, fato que exige reposição diária de cerca de 1,5g desse mineral (pode ser reposto pela dieta também). Pode acontecer a embebição gravídica, em que ocorre frouxidão ligamentar para facilitar no momento do parto, principalmente nas articulações pélvicas e sínfise púbica. Todavia, essa condição produz dor e dificuldade para deambular (marcha anserina). 
Como outras alterações tem-se leucocitose (até 30000 no pós-parto), mas esses leucócitos são hipofuncionantes, tendo função deprimida, redução de fenômenos quimiotáticos e da expressão de moléculas de aderência. Tem-se também redução das plaquetas circulantes. 
Tem-se também sintomas do SNC, como irritabilidade, melancolia, tocofobia, desejos, alterações do sono, menor tempo de sono REM e aversões.
A vulva está hipertrófica (sinal de Jaquemier-Kluge) e arroxeada (sinal de Chadwick), tendo também maior secreção pelas glândulas vestibulares e maior lubrificação vaginal pela hipertrofia e aumento da congestão. 
O períneo sofre com adelgaçamento dos feixes musculares, que estão mais elásticos e dissociáveis, podendo surgir sintomas como incontinência urinária de esforço e distopia genital. 
Ocorre o aumento da flexibilidade da vagina para facilitar o parto. Aumenta-se também o transudato, a descamação e do edema, aumentando o conteúdo vaginal, que é substrato para a proliferação de lactobacilos. Isso faz com que tenha muita produção de ácido lático pelo consumo de glicogênio, reduzindo o pH e facilitando infecções como candidíase e vulvovaginites. 
O colo uterino tem cerca de 4 cm, sendo que pelo excesso do estrogênio o epitélio endocervical (junção escamocolunar) é exposto, devendo ser feito o rastreamento para neoplasias cervicais. O muco cervical também está espessado pela ação da progesterona, fato que impede contra infecções ascendentes. 
O útero sofre hipertrofia e hiperplasia, sendo que sua musculatura espessa até o 4º mês. Ele possui forma esferoide até a 20º semana, tendo paulatina diminuição da hipertrofia e modificação na forma de crescimento uterino conforme aumento do crescimento fetal, tomando forma cilíndrica a partir da 20º semana (melhora nas condições circulatórias) e uma forma ovoide a partir do 7º mês.
O útero sofre modificações de consistência e coloração, ficando mais pastoso, amolecido e arroxeado. Irá desviar para a direita e girar por conta do reto, sigmoide e da artéria aorta estarem localizados à esquerda, de modo que sua borda esquerda fica anterior e sua borda direita posterior. 
O segmento inferior se forma no final da gestação, sendo o local de incisão na cesárea (menor sangramento por fibras musculares transversais) e o local onde o feto começará a descer. Ele será delimitado inferiormente pelo orifício interno do colo e superiormente pelo anel de Bandl, sendo local de inserção baixa da placenta. 
As tubas se tornam menos flexuosas, mais longas e volumosas, com grande aumento de vascularização. No início da gestação tem-se a presença do corpo lúteo nos ovários para produção de progesterona até 12 semanas (não confundir com tumor anexial), sendo mantido pelo hCG e posteriormente substituído pela placenta. 
As mamas terão hipertrofia das glândulas acinares por volta da 8º semana para aumento da lubrificação durante a amamentação (tubérculos de Montgomery) e a formação de uma aréola secundária por volta da 20º semana (sinal de Hunter). Por volta da 16º semana ocorre o aumento da vascularização (rede venosa de Haller).