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Principais alterações do ECG - Sobrecarga

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Clínica médica Bruna Marques Dadona 
Principais alterações eletrocardiográficas 
Sobrecargas 
1. ECG 
 
- Obs: Há presença das 12 derivações mais um D2 longo 
para avaliação de ritmo e frequência cardíaca. 
- Obs: Onda P presente em D1, D2 e AVf mostra um 
ritmo sinusal. 
- Obs: Eixo cardíaco normal 
 
 
 
 
 
 
2. Características do traçado 
 
 
3. Complexo QRS 
 
- Obs: Onda Q com mais de 3 mm de amplitude 
demonstra isquemia de miocárdio. (sinal de 
cicatrização). - Onda Q patológica 
- Obs: Supra e infradesnivelamento de ST pode 
apresentar uma isquemia 
- Obs: Alguns bloqueios podem elevar ST sem 
apresentar isquemia 
 
 
 
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4. Vetores elétricos 
 
- V1, V2, V3, V4, F5, V6: derivações precordiais 
- AVF, AVL, AVR: derivações periféricas unipolares 
- DI, DII, DIII: derivações periféricas bipolares 
 
5. Posicionamento dos eletrodos precordiais 
 
- V1: quarto espaço intercostal a direita do esquerdo 
- V2: quarto espaço intercostal a esquerda do esterno 
- V3: uma costela para baixo de V2 
- V4: uma costela para baixo de V3 
- V5: mesma linha que V4 - mais na linha axilar anterior 
- V6: mesma linha que V4 - mais na linha axilar média 
 
 
 
 
 
 
 
6. Posicionamento dos eletrodos 
 
- Obs: Para ver os vetores no ventrículo direito é 
preciso colocar os eletrodos na mesma posição que 
seria no lado esquerdo - analisa quando há infarto de 
ventrículo direito 
 
7. Vetores médios 
 
- Obs: Vetor médio está direcionado do polo negativo 
para o positivo. 
- Obs: Quando a maior amplitude está direcionado a 
cima da linha de base o vetor está para a direção 
positiva. 
 
 
 
 
 
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8. Progressão da onda R 
 
- Obs: De V1 a V6 é comum a amplitude da onda R 
aumentar (ou até V5), quando a onda R não progride 
(mesma amplitude em todos os Vs) pode ser indicativo 
de isquemia. 
 
9. Eixos 
 
- Obs: Sempre há angulação de 90° 
 
 
 
 
 
 
10. Posicionamento do eixo elétrico 
 
- Obs: Na maioria das pessoas está entre 59 e 90 
graus. 
- Obs: Mudança de quadrantes pode ser indicativo do 
crescimento de câmaras. 
 
11. Variações do posicionamento do eixo elétrico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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12. Eixo elétrico normal 
 
 
 
- DI: positivo 
- AVF: positivo 
 
13. Observação Importante 
 
14. Sobrecargas das câmeras cardíacas 
- O ECG não é um exame de imagem. 
- Trata-se de um método gráfico que permite inferir 
que em acordo com as alterações apresentadas há a 
possibilidade de haver sobrecarga de volume ou de 
pressão. 
- Sobrecarga de volume → hipertrofia excêntrica. 
- Sobrecarga de pressão → hipertrofia concêntrica. 
 
15. Sobrecarga das câmaras cardíacas 
 
- HC excêntrica: a sobrecarga volumétrica que o 
coração esta submetido leva a uma dilatação da 
cavidade ventricular. Gera um desequilíbrio entre a 
carga/massa do coração, ocorrendo uma insuficiência 
para manter o débito cardíaco necessário para manter 
as demandas do organismo 
- HC concêntrica: sobrecarga de pressão que leva a 
um aumento da espessura da parede do ventrículo 
sem ampliar a cavidade ventricular. Com a dificuldade 
para esvaziar o ventrículo por causa da sobrecarga de 
pressão, o coração aumenta ainda mais a espessura 
da parede do ventrículo obstruindo a saída dessa 
cavidade e levando a uma insuficiência cardíaca 
 
16. Sobrecarga atrial esquerda (SAE) 
- Melhor derivação para avaliação da onda P: D2. 
- A duração > 110 ms. 
- A onda P é bífida em D2 e bifásica em V1 em que o 
componente terminal negativo é profundo (≥ 1 mm) 
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- Obs: Onda P bífida ou onda P bifásica (onda positiva 
seguida de uma negativa) – presença de entalhe 
- Obs: O índice proposto por Morris é calculado 
multiplicando-se a duração fase negativa da onda em 
V1 (em ms) pela amplitude da desta mesma fase (em 
mm). Se este cálculo for maior que 40 ms x mm – 
confirma-se o diagnóstico de SAE com grande 
especificidade (>90%). Ou seja, não preenche critério. 
- Obs: Sinal de Morris: P bífida uma fase positiva e uma 
fase negativa – aumento da porção negativa da onda P 
na derivação V1 
- Causas: 
 - Causas congênitas 
 - Cardiopatias com hiperfluxo pulmonar 
 - Estenose mitral congênita 
 - Estenose aórtica grave 
 - Coartação da aorta 
 - Causas adquiridas 
 -Valvopatias mitrais 
 - Diminuição da complacência do VE (cardiomiopatias 
hipertensiva, hipertrófica e restritiva) 
- Disfunção ventricular esquerda (infartos extensos, 
miocardiopatia dilatada). 
 
 - Obs: Febre reumática é a principal causa de 
destruição da válvula mitral 
 - Obs: Miocardiopatia dilatada pode estar 
relacionada a doença de chagas 
 
17. Sobrecarga atrial direita (SAD) 
- A duração é quase normal em torno de 110ms 
- A onda P é pontiaguda (> 2,5 mm) em D2, D3 e aVF 
- Há também aumento da deflexão inicial positiva (> 1,5 
mm) em V1, V2 e V4R 
 
 - Obs: desvio do eixo da onda P para a direita (notavel 
em DII) 
 - Obs: onda P mais apiculada em V1 
- Causas: 
 - Congênitas 
 - Anomalia de Ebstein – “onda P himalaicas” de 
Tausing) 
 - A anomalia de Ebstein é uma cardiopatia da valva trucuspide, ela é 
malformada e fica posicionada em uma posição muito baixa e isso faz com 
que o sangue escape para tras a partir do ventriculo para o atrio. Essa 
anormalidade causa o aumento do atrio e “atrialização” do ventriculo 
direito levando a insuficiencia cardiaca congestiva (back-up do fluxo 
sanguineo que resulta em acumulo de liquido nos pulmões) e fluxo 
insuficiente de sangue vermelho para o corpo (sindrome de “blue baby”) 
 - Atresia de tricuspide – “onda P tricuspide” de 
Gamboa 
 - Estenose pulmonar moderada – onde P “gotica” 
 - Estenose pulmonar grave 
 - Sindrome de Eisenmenger 
 - Comunicação ventriculo-atrial 
 - Tetralogia de Fallot 
 - Adquiridas 
 - Cor pulmonale (Enfisema): onda P “Pulmonale” 
 - Estenose tricuspide 
 - Insuficiência tricuspide 
 - Aumento da pressão diastolica final do ventriculo 
direito 
 - Aumento da pressão diastólica final do ventrículi 
direito 
 - Hipertenção pulmonar isolada 
 
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- ECG com sobrecarda de atrio direito (Ritmo sinusal 
com onda P apiculada – eixo muito desviado para a 
direita) 
 
18. Sobrecarga biatrial 
- Duração aumentada em D2, D3, aVF → > 110ms 
- Amplitude aumentada (> 2,5 mm) em D2, D3 e aVF 
 
 
- As derivações mais usadas para identificar as 
sobrecargas atriais são as DII e V1 
- Direita: aumento do componemte direito da onda P 
em DII e em V1 
- Esquerda: prolongamento do segundo componente 
da onda P nas duas derivações – em DII há entalhe 
entre os componetes da onda P e em V1 aumento da 
porção negativa da onda P 
 
 
19. Sobrecarga atrial 
 
 
 
 
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20. Sobrecarga ventricular direita 
- Causas: 
 - Cardiopatias congênitas: estenose pulmonar, 
tetralogia de Fallot, CIA 
 - Cardiopatias Adquiridas: estenose mitral, 
insuficiência tricúspide, DPOC, embolia pulmonar e 
hipertensão pulmonar secundaria 
- Desvio de eixo: > + 90° em adultos e > + 110° em 
crianças 
- Aumento da voltagem do complexo QRS 
 - V1: R > 7mm e S < 2mm 
 - rsR’V1 > 10mm 
 - RV1 +SV5 ou SV6 >15mm 
 - R em aVR > 5mm e onda R em V5 ou V6 < 5mm 
 
 
 - Eletrocardiograma que evidencia ondas P com 
grande amplitude no plano frontal e V1, associado a 
desvio do eixo QRS para a direita e para cima, com R 
amplo em V1 e V2, S proeminente nas precordiais 
esquerdas. 
 - Onda S de V6 tem 20mm somada a onda R de V1 > 
15mm 
 - Eixo muito desviado para a direita 
 - Sobrecarga de ventriculo direito 
 
21. Sobrecarga ventricular esquerda (SVE) 
- Principais causas são as lesões aórticas (Estenose, 
insuficiência),