Trauma Abdome - Cirurgia do Trauma

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Abdome
Avaliação inicial - Determinar se existe ou não
indicação cirúrgica
Mecanismo de Trauma
- Aberto, Penetrante ou Ferida Abdominal
- Fechado - Contusão Abdominal
Exemplo:
Ferida Penetrante por arma branca no abdome
inferior. No exame físico apresenta descompressão
dolorosa do abdome e defesa muscular involuntária
é um quadro de peritonite. Nesse caso existe uma
grande quantidade de sangue irritando o peritônio
ou existe extravasamento de conteúdo de víscera
oca irritando o peritônio. Esse paciente tem
indicação de laparotomia.
Instabilidade Hemodinâmica é indicação de
laparotomia.
Trauma Aberto
Critérios de avaliação:
- Tipo de trauma aberto
- Existência ou não de instabilidade hemodinâmica
- Sinais de irritação peritoneal
Ferida por Arma Branca
Choque, Peritonite ou Evisceração (exteriorização
de vísceras através da ferida) → Laparotomia
Exploradora
Em Abdome Anterior
Quando não há indicação imediata de laparotomia é
feita uma exploração digital, o cirurgião calça uma
luva e explora a ferida sob anestesia local para
determinar se houve ou não violação da cavidade
peritoneal. Essa exploração pode dar + ou - :
- Negativo - SEM violação da cavidade peritoneal →
pode dar alta para o paciente
- Positiva - COM violação da cavidade peritoneal →
Paciente deve permanecer em observação por 24h
e dosagem dos níveis de hemoglobina a cada oito
horas.
Se o paciente continuar estável → Alta
Se surgirem sinais peritoneais, instabilidade
hemodinâmica ou Hb > 3g/dL → Laparotomia
Em Flanco ou Dorso do Abdome
Se não é abdome cirúrgico:
Realizar um TC de Triplo contraste (intravenoso,
oral e retal).
- Negativa → Alta
- Positiva ou com alguma lesão intra ou
retroperitoneal → Laparotomia
Não é recomendado fazer a exploração digital
Ferida por Arma de Fogo
Sempre está indicada a laparotomia pois em 90%
dos casos existe lesão intra-abdominal.
Feridas em Flanco ou Dorso do abdome: devem ser
submetidas à TC de abdome com reconstrução
tridimensional para determinar lesões de vísceras
na cavidade peritoneal e no retroperitôneo, como
coluna vertebral e medula espinhal.
Feridas na transição toracoabdominal
Na transição toracoabdominal, se tiver uma ferida
aqui ela pode envolver o abdome ou não, depende
do ciclo respiratório do paciente na hora da lesão:
- Inspiração máxima: diafragma contrai e pulmão
expande - só vai ter lesão pleuropulmonar e não
abdominal
- Expiração: Retração dos pulmões e elevação do
diafragma, pode pegar pleura, pulmão e abdômen.
Pode causar lesão peritoneal.
Se tem lesão tóraco abdominal e tiver exame
abdominal inocente é necessário ter cautela. É
necessário fazer uma videolaparoscop ia para ver
se teve ou não lesão abdominal e avaliar o
diafragma.
Trauma Fechado
Também chamado de contusão abdominal.
Geralmente ocorre com politraumatizados.
Casos Clínicos
1) Politrauma + Rebaixamento de Nível de
Consciência
Foi comprometido o abdome?
2) Politrauma + Queda de PA
Se tem comprometimento de pelve, tem também de
abdome.
O exame físico nesses casos precisa ser substituído
por métodos complementares.
- Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
- Ultrassonografia FAST
QUANDO INDICAMOS O LAVADO PERITONEAL
DIAGNÓSTICO OU O FAST?
1. Vítimas de contusão abdominal, para as quais o
exame físico não é confiável devido a rebaixamento
do nível de consciência.
2. Circunstâncias em que o abdome pode ser uma
das possíveis fontes de hemorragia (pacientes
politraumatizados com contusão abdominal e
fraturas pélvicas).
3. Hipotensão ou choque no politrauma sem causa
aparente.
O LPD é realizado através de colocação de um
cateter de diálise peritoneal na cavidade do
peritônio, através de pequena incisão infraumbilical.
Deve aspirar o conteúdo abdominal:
- Positivo → Se vier >10 ml de sangue
Se não vier sangue de primeira - infundir Ringer
lactato, rotação lateral do paciente e compressão
abdominal faz com que a solução se misture com o
conteúdo intra abdominal e então colher um líquido
efluente que é feito a análise bioquímica.
Se encontrar algum desses, o LPD fica positivo para
lesão intra abdominal:
- Hemácias > 100.000/mm3
- Leucócitos > 500/mm3
- Amilase >175 U/dL
- Pesquisa positiva de bile, bactérias ou fibras
alimentares
O LDP tem sido substituído pelo FAST, que é feito
na sala de trauma. Ele mostra se tem líquido livre
na cavidade abdominal. Se tem líquido livre indica
lesão abdominal, sangue ou conteúdo extravasado
de víscera oca. Ele avalia o espaço hepatorrenal,
espaço esplenorrenal, pelve, espaço pleural e
pericardio.
FAST OU LPD POSITIVO
Hipotensão mesmo com infusão de volume
(hemodinamicamente instável) → laparotomia
PA normal (hemodinamicamente estável) → TC de
abdome
A TC de abdome:
- Só deve ser feito se hemodinamicamente estável
- Melhor avaliação de órgãos sólidos e retroperitônio
- Análise detalhada do trauma abdominal
Se a TC indica lesão Hepática ou Esplênica:
1) Estabilidade Hemodinâmica
2) Sem irritação peritoneal
3) Transfusão < 2 U de sangue
Conduta expectante! Ficar em observação e fazer
acompanhamento.
Se a TC indica lesão Hepática ou Esplênica mas
TEM LÍQUIDO LIVRE:
- Em um quadrante: pode ser consequência de
ruptura vasos mesentéricos → conduta expectante.
- Em mais de um quadrante → vem de lesão de
víscera oca, conteúdo extravasado de víscera oca
→ laparotomia.
Quando o LPD e FAST não precisam ser
solicitados: Quando o exame físico for confiável.
Perguntas que devemos nos fazer na contusão
abdominal:
Houve lesão de vísceras?
É o abdome a fonte da hemorragia?
- FAST ou LPD
- Exame físico
Qual víscera foi lesada?
- TC de Abdome
Se o exame físico é confiável:
Se exame físico NÃO é confiável:
*PA sempre esteve normal ou normalizou-se após
infusão de volume
Lesões Específicas
Trauma Hepático
Divisão anatômica do fígado por segmentos
Escala de Lesão Hepática:
I - Menor 1cm
II - Entre 1-3 cm
III - Maior que 3 cm
IV - Entre 1 e 3 segmentos dentro de 1 lobo
V - Mais de 3 segmentos dentro de 1 lobo
VI - Avulsão Hepática
I, II e III → Trauma Leve → tratamento conservador
IV, V e VI → Trauma Grave → tratamento cirúrgico
III e IV - manobra de Pringle - clampeamento com
pinça vascular das estruturas do ligamento
hepatoduodenal. Este procedimento permite a
diferenciação entre sangramentos provenientes de
ramos da veia porta ou ramos da artéria hepática,
que param de sangrar, daqueles oriundos do
segmento retro-hepático da veia cava inferior e veia
hepática, que não param.
V - Pode tentar fazer compressas caso não tiver
sangramento ativo. Em caso de hemorragia:
Shunt Atriocaval - tubo endotraqueal é feito uma
conexão entre a veia cava inferior com o átrio
direito.
Exclusão hepática total + reparo vascular
VI - Hepatectomia total + shunt portocava
Tem 36 horas para aguardar o transplante hepático.
Vías biliares extra-hepáticas
A via biliar extra-hepática é formada pelos ductos
hepáticos (direito, esquerdo e comum) e pelo ducto
biliar comum (colédoco).
Instabilidade Hemodinâmica:
Ligadura simples e correção cirúrgica em uma
segunda intervenção
Pacientes Estáveis:
- Lacerações pequenas, sem perda substancial,
envolvendo menos que 50% da circunferência do
ducto → reparo primário (sutura da lesão) + dreno
em T (tipo Kehr)
- Laceração >50% ou com perda tecidual importante
→ anastomose biliodigestiva (hepaticojejunostomia
em y de Roux)
Lesões de Vesícula Biliar:
Colecistectomia se paciente estável
Se o paciente estiver instável é feita uma sutura
lateral com fio absorvível.
Trauma Esplênico
Escala de Lesão esplênica:
I - Menor 1cm
II - Entre 1-3 cm
III - Maior que 3 cm - com sangramento roto
IV - Laceração com desvascularização > 25%
V - Baço Pulverizado
I e II → acompanhamento com hematócrito e TC
III → angioembolização, esplenectomia
IV → esplenectomia parcial
V → esplenectomia total
As indicações clássicas de conduta conservadora
incluem:
1 - estabilidade hemodinâmica;
2- exame abdominal negativo para irritação peritoneal;
3- ausência de indicações precisas de laparotomia ou de
lesões associadas que necessitem intervenção cirúrgica;
4- ausênciade condições clínicas que aumentem o risco
de sangramento (coagulopatias, uso de anticoagulantes
orais e insuficiência hepatocelular crônica);
5 -lesões esplênicas graus I a II;
A laparotomia está indicada nos seguintes casos:
estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação
peritoneal, instabilidade hemodinâmica com LPD ou
FAST positivos, lesões esplênicas graus IV e V e
presença de coagulopatia
Duodeno
É SEMPRE CIRÚRGICO! (Menos hematoma)
I e II - Lesões menores que 50 cm ou só hematoma
Com menos de 6 horas → radia simples com
reforço de omento
Mais de 6 horas: passar sonda nasogástrica
transpilórica para descompressão + jejunostomia ou
duodenostomia.
III - Lesão importante e perto da ampola de Vater
Reparo primário do duodeno seguido de cirurgia de
exclusão pilórica, gastroenteroanastomose e
drenagem (Cirurgia de Vaughan)
IV - Envolvimento da ampola de Vater
Reparo do duodeno e reparo do colédoco (ducto
biliar comum), com posicionamento de um tubo em
T (sempre que reparamos o colédoco existe a
necessidade de se deixar um dreno em T)
V - Lesão completa e desvascularização do
duodeno
Duodenopancreatectomia - cirurgia de whipple
Pâncreas
I - Contusão leve sem lesão ductal
II - Contusão maior sem lesão ductal
Conduta conservadora: dieta zero + sonda
nasogástrica + nutrição parenteral
Se tiver laceração: desbridamento + hemostasia +
dreno
III - Lesão ductal distal
Pancreatectomia distal (ressecção do corpo e
cauda) + esplenectomia (se instabilidade
hemodinamica)
IV - Lesão ductal proximal
V - Trauma maciço envolvendo cabeça do pâncreas
Abordagem inicial é hemostasia do parênquima +
drenagem ampla.
Caso: hemorragia de difícil controle, lesões graves
de duodeno e do pâncreas associadas, e destruição
maciça da cabeça do pâncreas, deve se fazer:
Ressecção de cabeça do pâncreas, duodeno e
porção distal do colédoco
(Duodenopancreatectomia - cirurgia de whipple)
Delgado
Jejuno e Íleo
Mecanismo de trauma:
1-compressão das alças entre o objeto agressor
(volante, cinto de segurança mal posicionado) e
coluna vertebral;
2- lacerações em pontos fixos (ligamento de Treitz,
válvula ileocecal e em torno da artéria mesentérica)
que ocorrem por desaceleração;
3- ruptura de alça fechada (válvula ileocecal
competente), por elevação súbita da pressão
intra-abdominal.
Lacerações pequenas → rafia
Lacerações > 50% da alça → enterectomia
Caso o paciente tenha irritação peritoneal ou
instabilidade hemodinâmica deve ser feita cirurgia.
Cólon e Reto
Para realizar o reparo primário:
- Comprometimento de <50% da circunferência da
alça
- Estabilidade Hemodinâmica
- Diagnóstico Precoce de 4 a 6 horas
- Ausência de lesão vascular colônica
- Necessidade de < 6 U de hemácias
Outros procedimentos:
- Colectomia + Anastomose Primária → lesão
grande, pct estável com diagnóstico precoce
- Colectomia + Anastomose Primária TARDIA
- Colectomia + Colostomia
Reto EXTRAperitomeal
Reparo Primário com sutura inabsorvível
+ Desbridamento
+ Drenagem pré-sacra
+ Colostomia proximal de proteção
Sistema Urinário
Renal, Bexiga e Uretra → trauma contuso
Uretra
Associada a fraturas pélvicas ou a queda do
cavaleiro
Sintomas: hematoma perineal, sangue no meato
uretral, uretrorragia, dor a palpação, retenção
vesical e globo vesical palpável (bexigoma) e
próstata alta flutuante
Uretrocistografia retrógrada
Ureter
Trauma Penetrante
Diagnóstico tardio → Silencioso
Sintomas: Fístulas, urinomas e abcessos intra
abdominais
TC de Abdome
Urografia excretora ou urografia retrógrada
Lesão Proximal
- Desbridamento
- Anastomose adequada sem tensão (uretero-
ureterostomia)
- Proteção da anastomose com a colocação de
cateter de "duplo J" na luz ureteral (diminuindo a
incidência de fístulas)
Lesão Distal
UreteroNEOcistostomia - lesão pequena - implanta
o ureter na bexiga
Psoas Hitch - se perder em torno de 5 cm de ureter
Retalho de Boari - se perder 10 cm de ureter
Bexiga
Trauma Contuso: Fratura de bacia
Ruptura da bexiga, explosão - urina cai no peritônio,
inflama e dói
Principal sintoma: DOR
Exame: Cistografia
Cistostomia
Cateter vesical de demora (14 dias)
Renal
Hematúria + história de contusão
TC de Abdome com contraste venoso, arterial e
excretora
Graus de Lesão Renal:
I, II e III → Lesão Menor → não tem lesão de
sistema coletor
Conduta conservadora, repouso 7 dias,
antibioticoterapia, TC em 1 mês para avaliação
IV e V → Lesão Maior → tem lesão de sistema
coletor
IV - Nefrectomia parcial
V - Nefrectomia total
Pelve
Classificação de Young e Burgess para as fraturas
da pelve:
A - Fraturas ocasionadas por forças de direção
lateral
B - Fraturas ocasionadas por forças de direção
anteroposterior.
C- Fraturas ocasionadas por forças de direção
vertical.
Tipo 1 - Estáveis
Anel pélvico está alinhado e a abertura da sínfise
púbica < 2,5 cm
Repouso absoluto
Tipo 2 e 3 - Instáveis
Anel Pelvico deformado ou fratura da sínfise púbica
> 2,5 cm → tipo livro aberto
Fixação externa (tipo 3 pode ser necessária fixação
interna)
Tipo A e C
Tem acometimento visceral
Menor risco de sangramento
Tipo B
Cursam com hemorragia
Mais graves
Trauma Vascular Abdominal
Ou Hematoma Retroperitoneal
Todas as lesões penetrantes tem indicação cirúrgica
Zona 1 - Central
Sangramento aorta ou ramos - tronco celíaco, a.
mesentérica superior e porção proximal da a. renal
Indicação Cirúrgica
Zona 2 - Lateral
Sangramento Renal - vasos renais ou parênquima
renal
Pode ser trauma penetrante ou contuso
Penetrante → Cirúrgico
Contuso → conservador, a menos que tenha
aumento de volume ou sangramento ativo
Zona 3 - Pélvico
O hematoma tem origem nos vasos ilíacos ou
fraturas pélvicas
Conduta conservadora pois se explorado
cirurgicamente pode destamponar e causar
sangramento intenso. Porém pode ser cirurgica.
Manobras Cirúrgicas Importantes
1) Cattel-Braash: O cirurgião reflete o delgado e o
cólon em direção à região inferior do tórax.
Cólon direito e delgado para cima e para esquerda.
Expõe o retroperitônio e veia cava inferior.
Cólon Ascendente
2) Mattox: rotação visceral medial esquerda.
O baço, o fundo gástrico, o rim esquerdo, o cólon
esquerdo e o corpo e cauda do pâncreas vão para a
direita. E a esquerda é exposta a aorta e
retroperitônio
Cólon descendente
3) Kocher: rotação visceral direita medial.
Descola o duodeno e cabeça do pâncreas para a
esquerda, é possível ver a veia cava inferior.
4) Pringle: Clampeamento do ligamento
hepatoduodenal para poder diferenciar o
sangramento de origem venosa de sangramento
arterial ou portal.
Cirurgia para o controle de danos
Tríade Mortal
- Hipotermia
- Acidose Metabólica
- Coagulopatia
Se tem alguma delas, é indicada cirurgia.
É uma cirurgia rápida para corrigir o paciente mais
ou menos. Controle vascular rápido e suturas.
Reanimação em UTI
Reoperação planejada até 72 horas