Trauma Torax - Cirurgia do Trauma

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Tórax
Trauma de Parede Torácica
Fratura de arcos costais e esterno
4º ao 10º arcos costais são mais frequentes
Na presença de comprometimento de um a dois
arcos costais sem lesão pleural ou pulmonar, o
tratamento é ambulatorial, com analgesia.
1º ao 3º arcos costais com ou sem fratura de
escápula ou clavícula. Geralmente são traumas de
alta intensidade e são acompanhadas de lesões de
grandes vasos (aorta), TCE e TRM (raquimedular).
O esterno não fratura facilmente, quando tem uma
fratura de esterno geralmente tem também
envolvimento de aorta, contusão miocárdica e
pulmonar, perfuração esofagiana.
Lesão de arcos costais inferiores (10º ao 12º) são
associados a lesões hepáticas e esplênicas.
Tórax Instável
Ocorre em fratura de 2 ou mais arcos costais
consecutivos.
O tórax instável ocorre quando um segmento da
parede torácica perde continuidade com o restante
da caixa torácica.
Respiração Paradoxal: a região torácica, não mais
em continuidade com a caixa torácica, "encolhe"
durante a inspiração (vítima da pressão intrapleural
negativa) e sofre um abaulamento durante a
expiração; este fenômeno produz uma excursão
torácica ineficiente, o que leva a um aumento do
trabalho em respirar e hipoventilação alveolar.
Conduta
Oxigênio com máscara facial
Analgesia com opiáceos pode ser feita de 3 formas
- intravenosa, bloqueios intercostais e epidural
A melhora da dor permite uma maior
expansibilidade torácica, o que leva ao alinhamento
das fraturas (com maior rapidez da consolidação) e
evita acúmulo de secreções pulmonares.
Acesso Definitivo a VA com ventilação a pressão
positiva deve ser feito se: FR >40, hipoxemia,
rebaixamento de nível de consciência, doença
pulmonar crônica e com lesões abdominais
concomitantes.
Trauma Pulmonar e Pleural
Contusão Pulmonar
Rotura de vasos no pulmão causando hemorragia
alveolar, lesão intersticial, lesão em brônquios e
bronquíolos.
O RX apresenta consolidações.
A imagem radiologia aparece de 24 a 48 após o
trauma. Se aparecer antes o quadro é mais grave e
pode evoluir rapidamente para insuficiência
respiratória.
A resposta inflamatória pode levar a SDRA -
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo.
Conduta
Se SaO2 > 90% - administração de O2 e analgesia
Ventilação com pressão positiva se PaO2 < 60
mmHg e/ou SatO2 < 90 mmHg.
Administração cautelosa de volume: pode piorar os
infiltrados pulmonares e piorar o quadro respiratório
Correção da Anemia: para que haja melhora na
oferta de oxigenio
Pneumotórax Hipertensivo
Quando entra ar entre a pleura parietal e visceral.
Desvio de mediastino que provoca desvio de
traquéia. E isso provoca angulação de vasos da
base dificultando o retorno venoso → jugulares
túrgidas → sangue não consegue voltar para o
coração → débito cardíaco cai → instabilidade
hemodinâmica.
Dispnéia + redução da expansibilidade do
hemitórax acometido associado a:
- Agitação pela hipoxemia
- Turgência Jugular
- Crepitação no tórax devido ao enfisema
subcutâneo
- Percussão timpânica
- Murmúrio vesicular abolido
Causa mais comum: lesões pleuropulmonares
prévias, que passaram despercebidas durante o
exame primário.
Tratamento emergencial: Toracocentese realizado
no 4º ou no 5º espaço intercostal, entre a linha
axilar média e anterior.
Tratamento definitivo: drenagem intercostal
(toracostomia) em selo dágua, com a introdução de
um dreno tubular no 4º ou no 5º espaço intercostal,
imediatamente anterior à linha axilar média (ou seja,
entre a linha axilar média e anterior, sendo que mais
próxima da primeira), na linha mamilar.
Se o pulmão do paciente não expande, se a
toracostomia não foi eficaz, deve suspeitar de lesão
em via aérea proximal que se comunica direto com
a cavidade pleural. Então é recomendado a
toracotomia exploradora.
Pneumotórax Simples
Não apresenta desvio de mediastino
Não tem instabilidade hemodinâmica
Pneumotorax simples pequeno: quando a perda de
parênquima é inferior a 1/3 do volume do pulmão
É recomendado observação clínica nas primeiras
24h, se piorar os sintomas ou tiver algum
desconforto respiratório é feito o tratamento.
Se o paciente for transportado de avião para outro
hospital é preciso drenar o tórax antes. Pois o
pneumotórax simples pode se transformar em um
hipertensivo.
Pneumotórax simples grande é caracterizado por
colapso de todo ou quase todo o pulmão, sem a
presença de desvio do mediastino ou hipotensão.
Deve ser tratado (não emergencial), drenagem
intercostal sob selo d'água.
No acompanhamento clínico, os critérios para a
retirada do dreno incluem um pulmão totalmente
expandido e o não borbulhamento pelo frasco de
drenagem por 48 a 72 horas.
Pneumotórax Aberto
É uma ferida torácica que apresenta uma solução
de continuidade entre o ar atmosférico e a cavidade
pleural, com a tendência a equilíbrio entre as
pressões. O resultado é o pneumotórax com
colapso pulmonar.
Caso a ferida possua diâmetro igual ou superior a
2/3 do diâmetro da traqueia, o ar seguirá
preferencialmente pela abertura torácica, o que
levará à insuficiência respiratória. Pois a traqueia
tem muita resistência.
Conduta: curativo com aspecto quadrangular fixado
em apenas três pontos . Esta medida permite a
saída de ar da cavidade pleural com a expiração e
impede a entrada de ar com a inspiração.
Hemotórax
Todo derrame pleural que aparece deve ser
encarado como um hemotórax.
Na maioria dos casos o sangue vem de lacerações
pulmonares, vasos intercostais e art. mamária
interna.
É necessário fazer a drenagem intercostal sob selo
d'água. Somente a expansão do pulmão para o
sangramento.
Hemotórax Maciço
O diagnóstico é feito pela associação de choque,
murmúrio vesicular ausente e macicez à percussão
do hemitórax envolvido. Jugulares colabadas devido
a hipovolemia.
Drenagem imediata de > 1.500 ml OU
Saída de > 200 ml/h nas primeiras duas a quatro
horas.
O sangue coletado deve ser preparado para
autotransfusão.
É indicada a toracotomia, tem lesão de grandes
vasos.
Quilotórax
É a presença de linfa na cavidade pleural. Quando
ocorre por lesão ou obstrução do ducto torácico, a
linfa pode extravasar para a cavidade pleural.
Tratamento é feito com drenagem intercostal sob
selo d'água e reexpansão pulmonar.
Além de suporte nutricional com triglicerídeos de
cadeia média pois são absorvidos diretamente no
sangue portal e não aumentam a produção de linfa.
E a reposição de líquidos, eletrólitos e nutrientes é
muito necessária.
Trauma Cardíaco
O coração pode ser atingido em feridas entre a
linha hemiclavicular direita e a linha axilar média
esquerda, verticalmente, e entre a fúrcula esternal
e as extremidades anteriores dos arcos costais (até
o décimo), horizontalmente
Outras regioes: abdome superior, região escapular,
torácica lateral e cervical
Contusão miocárdica
A câmara cardíaca que mais sofre é o VD, pois ele
é anteriorizado.
O miocárdio contundido não contrai de forma
adequada e a disfunção do VD pode levar a
hipotensão arterial, insuficiência cardíaca de VD e
arritmias.
O diagnóstico definitivo é anatomopatológico.
Suspeita quando:
- Hipotensão com aumento de pressão venosa
central (PVC)
- Alterações de motilidade de VD
- Alterações no ECG - extrassístoles ventriculares
múltiplas, taquicardia sinusal inexplicada, fibrilação
atrial e bloqueio de ramo direito.
Se tiver Supra de ST é necessário pesquisar IAM
com dosagem de troponinas. O IAM pode ter sido a
causa ou consequência do trauma.
Tamponamento Cardíaco
Causas: Ferida do tórax (lesão penetrante torácica)
perfura o miocárdio, cai sangue na cavidade
pericárdica e o buraco é bloqueado por coágulos
presentes no mediastino e isso pode bloquear o
sangue. Então o sangue fica represado no
pericárdio e isso faz o tamponamento.
O sangue na cavidade pericárdica exerce efeito
compressivo sobre as câmaras do coração,
ocasionando restrição do enchimento diastólico.
Com isso, observamos turgência (estase) jugular
bilateral e congestão pulmonar, esta última devido à
restrição ao enchimento de câmaras esquerdas,
com elevação da pressão capilar pulmonar.
A redução do enchimento diastólicoacarreta uma
redução do volume diastólico final, queda do débito
cardíaco, hipotensão e choque.
Manifestações clínicas:
Tríade de Beck
- Turgência jugular
- Abafamento de Bulhas
- Hipotensão
Pode encontrar também: cianose, congestão
pulmonar e pulso paradoxal (queda maior que 10
mmHg na PAS após o término de uma inspiração)
Sinal de Kussmaul: aumento da pressão venosa na
inspiração normal. Ou seja, intensificação da
turgência jugular durante a inspiração normal.
Diagnóstico: FAST (ultrassom) que identifica
líquido na cavidade pericárdica. Se for inconclusivo
pode ser feito um ecocardiograma transtorácico.
Conduta: Toracotomia exploradora em centro
cirúrgico.
Caso a cirurgia não possa ser feita imediatamente
pode ser feito uma pericardiocentese com agulha de
ponta romba removendo 15-20 ml que já melhora as
alterações hemodinâmicas.
Traumatismo da Aorta
A ruptura da aorta é responsável por cerca de 40%
das mortes por acidentes automobilísticos. O local
mais lesado é na aorta descendente a nível de
ligamento arterioso.
A maioria dos casos as vítimas morrem de imediato.
Mas em 20% dos casos a lesão da aorta é
tamponada por tecidos periaórticos pleurais ou pela
túnica adventícia ainda íntegra. E esses pacientes
ficam assintomáticos pois o sangramento é contido
e não causa mais sintomas.
Geralmente os indivíduos que sobrevivem têm
lesões mais evidentes que colocam sua vida em
risco como TCE, lesão abdominal, fraturas pélvicas
instáveis, que precisam ser tratadas antes do
traumatismo da aorta.
Na radiografia é possível ver um alargamento de
mediastino.
Exame de escolha: TC Helicoidal de Tórax
Contrastada
Abordagem: Reparo cirúrgico ou terapia
endovascular.
Toracotomia no Trauma: Toracotomia de
Reanimação (na sala de emergência)
Toracotomia ântero lateral esquerda com
massagem cardíaca externa e clampeamento de
aorta para redistribuir o sangue para coração e
cérebro.
Indicação: Trauma penetrante de tórax + Parada
cardíaca (em atividade elétrica sem pulso)
Toracotomia no Centro Cirúrgico:
- Pneumotórax Hipertensivo não responsivo a
Drenagem Intercostal
- Hemotórax Maciço
- Tamponamento
- Lesão da Aorta
Trauma do Diafragma
O diafragma pode ser acometido por lesões
penetrantes ou traumatismos fechados.
No caso de lesões penetrantes na região
toracoabdominal pode desenvolver lesão de
diafragma e isso promover herniação de vísceras da
cavidade abdominal para o tórax.
O trauma abdominal fechado em andar superior
pode causar o desenvolvimento de laceração aguda
de fibras diafragmáticas permitindo a herniação de
vísceras do abdome para o tórax. Essa herniação
ocorre de forma aguda causando um desconforto
respiratório que pode evoluir com insuficiência
respiratória.
Diagnóstico: Radiografia Simples de Tórax que vai
mostrar a câmara gástrica no hemitórax esquerdo.
Conduta: Laparotomia