TIREOIDE E ADRENAL

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Localização:
→ Osso hioide: extensão do pescoço -> pode ser palpada alguns centímetros abaixo e atrás do queixo; 3° vértebra cervical
→ Abaixo: cartilagem tireóidea e a proeminência laríngea subcutânea (“pomo de adão”) proeminente na linha mediana -> indica a linha de fusão das duas lâminas da cartilagem tireóidea; no homem, a proeminência é mais visível; a cartilagem tireóidea situa-se no nível da 4° e 5° vértebras cervicais
→ Abaixo: ligamento cricotireóideo mediano: entre as cartilagens cricóidea e tireóidea; local útil para acesso de emergência à via respiratória (-> acesso à traqueia -> traqueostomia), em caso de obstrução no nível das pregas vocais (-> laringe) ou superior a elas = punção cricotireóidea ou cricotireoidotomia
→ Abaixo: cartilagem cricóidea: situa-se no nível da 6° vértebra cervical
→ Abaixo: glândula tireoide: situa-se anteriormente na região inferior do pescoço, ao nível da 5° vértebra cervical até a 1° vértebra torácica 
Composição:
→ Consiste em lobos direito e esquerdo unidos por um istmo + lobo piramidal
Lobos da tireoide:
→ Os lobos da glândula tireoide são aproximadamente cônicos 
→ Os ápices ascendentes dos lobos divergem lateralmente até o nível das linhas oblíquas (crista na superfície lateral de cada lâmina) sobre as lâminas da cartilagem tireóidea
→ A margem superior de cada lobo fica ao lado da metade inferior da lâmina da cartilagem tireóidea
→ As bases dos lobos estão ao nível da 4° ou 5° cartilagens traqueais 
→ A margem inferior de cada lobo vai em direção à extremidade esternal da clavícula
→ Cada lobo geralmente tem 5 cm de comprimento (cima -> baixo); suas maiores extensões transversais (direita -> esquerda) e anteroposteriores (frente -> trás) são de 3 cm e 2 cm, respectivamente
→ Volume dos lobos = 5 x 3 x 2 = 30 cm3
→ As faces posteromediais dos lobos são anexadas ao lado da cartilagem cricoide por um ligamento lateral da tireoide
Istmo da tireoide:
→ Estreito e mediano 
→ O istmo liga as partes inferiores dos 2 lobos
→ Pode estar ausente
→ Mede 1,25 cm transversal e verticalmente
→ Em geral é anterior à 2° e à 3° cartilagens/anéis traqueais
→ Seu local e seu tamanho variam muito -> podem estar acima ou abaixo da localização original
Lobo piramidal:
→ Cônico 
→ Sobe em direção ao osso hioide a partir do istmo ou parte adjacente de qualquer lobo (com mais frequência à esquerda)
→ Ocasionalmente separado em duas ou mais partes
Características:
→ Marrom-avermelhada 
→ Altamente vascular
→ É embainhada pela camada pré-traqueal da fáscia cervical profunda (fáscia = tecido conjuntivo fibroso)
→ Circundada por uma cápsula fibrosa fina, que envia septos profundos para o interior da tireoide
→ Pesa 25 g 
→ É ligeiramente mais pesada nas mulheres e aumenta durante a menstruação e a gravidez 
→ A estimativa do tamanho da glândula tireoide é importante na avaliação e no tratamento dos distúrbios da tireoide e pode ser alcançada de maneira não invasiva por meio da ultrassonografia
Relações anatômicas:
→ Anterior: músculos esternotireóideo, tireo-hióideo, esterno-hióideo, omo-hióideo e margem anterior do esternocleidomastóideo (mais superficial)
Plano superficial, inferior ao esternocleidomastóideo: consiste em esternohióideo e omo-hióideo
Plano profundo: consiste em esternotireóideo e tireo-hióideo
A superfície convexa lateral (superficial) da tireoide é coberta pelo esternotireóideo, cuja ligação com a linha oblíqua da tireoide (limite superior da tireoide) impede que o polo superior da glândula estenda sobre o tireo-hióideo. Mais anteriormente (para frente), situa-se o esterno-hióideo e o ventre superior do omo-hióideo, sobreposto inferiormente pela margem anterior do esternocleidomastóideo
→ Superfície medial: laringe e traqueia
→ Polo superior: entra em contato com o constritor inferior da faringe e parte posterior do músculo cricotireóideo, que separam-no da parte posterior da lâmina da tireoide e do lado da cartilagem cricoide; lateral ao ramo externo do nervo laríngeo superior à medida que ele passa suprindo o cricotireóideo
→ Inferior: traqueia e mais posteriormente o nervo laríngeo recorrente e o esôfago (mais próximo do lado esquerdo da tireoide) -> relações mediais
→ A superfície posterolateral da tireoide está próxima da bainha carótica e sobrepõe a artéria carótida comum; as artérias carótidas comuns são separadas pela tireoide
tireoide
traqueia
Artéria carótida comum
→ A margem anterior da tireoide é fina, e perto do ramo anterior da artéria tireóidea superior, a margem inclina-se para baixo medialmente 
→ A margem posterior da tireoide é arredondada e relacionada inferiormente à artéria tireóidea inferior e sua anastomose com o ramo posterior da artéria tireóidea superior
→ No lado esquerdo, a extremidade inferior da margem posterior fica próxima do ducto torácico
→ As glândulas paratireoides são geralmente relacionadas com a margem posterior da tireoide e possuem relação com a artéria carótida comum e podem estar localizadas em diferentes locais
→ O istmo é coberto pelo esterno-hióideo, a partir do qual é separado pela lâmina pré-traqueal (fáscia). Mais superficialmente, é coberto pelo esterno-hioideo, veias jugulares anteriores, fáscia e pele 
→ As artérias tireóideas superiores anastomosam ao longo da margem superior da tireoide e as veias tireóideas inferiores saem da tireoide em sua margem inferior
Artérias:
→ A glândula tireoide é suprida pelas artérias tireóideas superior e inferior e, por vezes, por uma artéria tireóidea ima proveniente do tronco braquicefálico ou do arco aórtico
→ As artérias são grandes e seus ramos anastomosam frequentemente tanto sobre a glândula como em seu interior, ipsilateral e contralateralmente
Artéria tireóidea superior:
→ Originada da artéria carótida externa e, ocasionalmente, originada diretamente da artéria carótida comum
→ Supre o polo superior da glândula tireoide, a pele adjacente, o músculo esternocleidomastóideo, esterno-hióideo, omo-hióideo, esternotireóideo e tireo-hióideo 
→ Intimamente relacionada com o ramo externo do nervo laríngeo superior
→ Penetra a fáscia tireóidea e, em seguida, divide-se em ramos anterior e posterior:
O ramo anterior corre ao longo do lado medial do polo superior do lobo lateral e supre a superfície anterior da tireoide 
O ramo posterior desce sobre a margem posterior, supre as superfícies lateral e medial da tireoide e anastomosa com a artéria tireóidea inferior
Artéria tireóidea inferior:
→ Aproxima-se da base da glândula tireoide e divide-se em ramos tireóideos superior (ascendente) e inferior para suprir as superfícies inferior e posterior da glândula
→ O ramo superior também supre as glândulas paratireoides
→ O nervo laríngeo recorrente geralmente está relacionado com o ramo posterior (ramo superior) da artéria tireóidea inferior, que pode ser substituído por uma rede vascular
→ Importância clínica da relação entre a artéria tireóidea inferior e o nervo laríngeo recorrente: essa relação é variável; a lesão iatrogênica (alteração patológica provocada no paciente pela má prática médica) dos nervos que suprem a laringe representa uma das principais complicações da cirurgia da tireoide
Veias:
→ A drenagem venosa da tireoide geralmente é através das veias tireóideas superior, média e inferior 
→ Veia tireóidea superior:
· Emerge da parte superior da tireoide 
· Corre com a artéria tireóidea superior em direção à bainha carótica: ela drena para a veia jugular interna
→ Veia tireóidea média:
· Recolhe sangue da parte inferior da tireoide: ela emerge da superfície lateral da tireoide e drena para a veia jugular interna
→ Veias tireóideas inferiores:
· Saem da tireoide em sua margem inferior
· Surgem em um plexo venoso glandular/tireoideo, que também se conecta com as veias tireóideas média e superior
· As 3 veias formam um plexo pré-traqueal, a partir do qual a veia tireóidea inferior esquerda desce juntando-se à veia braquicefálica esquerda e a veia tireóidea inferior direita desce obliquamente através do tronco braquicefálico juntando-seà veia braquicefálica direita na sua junção com a veia cava superior 
· As veias tireóideas inferiores frequentemente abrem através de um tronco comum para a veia cava superior ou para a veia braquicefálica esquerda
· As veias tireóideas inferiores drenam as veias esofágica, traqueal e laríngea inferior e têm válvulas em sua terminação
Correlação anatomoclínica:
-Tireoidectomia = retirada da tireoide 
→ Causa: inchaço da tireoide = bócio -> pode pressionar estruturas relacionadas
→ Sintomas: mais comumente, resultado da pressão exercida sobre a traqueia (-> rouquidão) ou sobre os nervos laríngeos recorrentes (lesão unilateral: rouquidão e lesão bilateral: afonia = perda parcial ou total da voz); pode haver também ingurgitamento/obstrução venoso
→ Durante a tireoidectomia, deve-se tomar cuidado quando se prende as artérias tireóideas superior e inferior para evitar lesões dos nervos adjacentes:
· O ramo externo do nervo laríngeo superior corre próximo da artéria tireóidea superior 
· O nervo laríngeo recorrente corre próximo da artéria tireóidea inferior
→ A tireoidectomia parcial é frequentemente necessária no tratamento de hipertireoidismo e aumento da tireoide: as partes posteriores de ambos os lobos são deixadas intactas para preservar as glândulas paratireoide
Localização:
→ Imediatamente superiores e ligeiramente anteriores ao polo superior de cada rim 
→ Estão localizadas no interior da fáscia renal, envolvidas por tecido conjuntivo e gordura perirrenal, separadas dos rins por uma pequena quantidade de tecido fibroso
→ É retroperitoneal -> dor é localizada na região dorsal 
Características:
→ Tonalidade amarelo-dourada
→ Cada glândula possui 2 áreas distintas sob os pontos de vista funcional e estrutural: um córtex externo e uma medula interna
→ Possuem uma cápsula
→ As dimensões transversais médias do corpo da glândula suprarrenal são de 61 mm (glândula direita) e 79 mm (glândula esquerda)
→ As dimensões transversais dos ramos suprarrenais são de 28 mm (glândula direita) e 33 mm (glândula esquerda)
→ Cada glândula pesa 5g (a medula contribui com cerca de 1/10 do peso total)
→ Ao nascimento, as glândulas são maiores e apresentam aproximadamente 1/3 do tamanho do rim ipsilateral
→ O córtex de cada glândula tem seu tamanho reduzido imediatamente após o nascimento, e a medula cresce um pouco
→ Ao final do 2° mês, o peso da suprarrenal estará reduzido em 50%
→ As glândulas começam a crescer ao final do 2° ano 
→ As suprarrenais recuperam o peso do nascimento à época da puberdade
→ Existe pouco aumento adicional de peso na vida adulta
→ Pequenas glândulas suprarrenais acessórias / corpos corticais, compostas principalmente de tecido cortical, podem ocorrer no tecido conjuntivo frouxo próximo às glândulas suprarrenais principais, no cordão espermático, no epidídimo e no ligamento largo do útero
→ Sob o ponto de vista macroscópico, as glândulas são ligeiramente diferentes na aparência externa:
· GLÂNDULA SUPRARRENAL DIREITA:
→ Formato piramidal
→ Apresenta 2 projeções (ramos) inferiores bem desenvolvidas
→ A maior parte da suprarrenal direita dispõe-se sobre o ápice do polo superior do rim direito, à medida que as 2 projeções inferiores se espalham sobre o tecido renal
→ É anterior ao polo superior do rim direito
→ Sua superfície inferior/base está adjacente à face anterossuperior do polo superior do rim direito
→ Usualmente se encontra ligeiramente mais alta que a glândula esquerda
→ Está posteriormente à veia cava inferior, da qual se encontra separada apenas por uma delgada camada de fáscia e de tecido conjuntivo
→ Encontra-se posterior ao lobo direito do fígado 
→ É anterior ao pilar direito do músculo diafragma 
→ A superfície anterior está voltada ligeiramente à lateral e possui 2 facetas distintas:
· Faceta medial: um pouco estreita, segue verticalmente e encontra-se posterior à veia cava inferior
· Faceta lateral: triangular e encontra-se em contato com a área nua do fígado 
→ A parte mais baixa da superfície anterior pode estar coberta por peritônio, refletido sobre ela a partir da camada inferior do ligamento coronário. Neste ponto, ela pode se encontrar posterior à borda lateral da 2° parte do duodeno 
→ Abaixo do ápice da suprarrenal, próximo à borda anterior da glândula, o hilo encontra-se em um curto sulco a partir do qual a veia suprarrenal direita emerge para se unir à veia cava inferior
→ A veia cava inferior é curta, o que torna a ressecção/remoção cirúrgica da suprarrenal direita potencialmente perigosa, porque a ligadura pode ser difícil. A veia suprarrenal direita pode ser avulsada da veia cava inferior durante uma cirurgia ou ocasionalmente, devido a injúrias de desaceleração de alta energia 
→ A superfície posterior está dividida em áreas superior e inferior por uma crista transversal curvada:
· Área superior: maior; ligeiramente convexa; apoia-se sobre o músculo diafragma 
· Área inferior: menor; côncava; encontra-se em contato com a face superior do polo superior do rim direito
→ A borda medial da glândula é delgada e encontra-se lateralmente ao gânglio celíaco (-> intestino) direito e à artéria frênica (-> diafragma) inferior direita, à medida que a artéria segue sobre o pilar direito do músculo diafragma
· GLÂNDULA SUPRARRENAL ESQUERDA:
→ Formato semilunar ou tubuliforme
→ Achatada no plano anteroposterior
→ Marginalmente mais larga que a glândula direita
→ Se dispõe sobre a face anteromedial do polo superior do rim esquerdo
→ Encontra-se intimamente aplicada sobre o pilar esquerdo do diafragma e está separada dele apenas por uma delgada camada de fáscia e de tecido conjuntivo
→ A face medial é convexa, enquanto a face lateral é côncava, uma vez que ela é moldada pela face medial do polo superior do rim esquerdo; a borda medial convexa encontra-se lateralmente ao gânglio celíaco esquerdo e às artérias frênica inferior esquerda e gástrica esquerda, as quais sobem sobre o pilar esquerdo do músculo diafragma
→ A borda superior é agudamente definida, enquanto a superfície inferior é mais arredondada
→ A superfície anterior tem 2 áreas:
· Área superior: grande; coberta por peritônio sobre a parede posterior da retrocavidade dos epíploos (pequena cavidade peritoneal), que a separa do cárdia do estômago e às vezes da face posterior do baço
· Área inferior: menor, não é recoberta por peritônio e encontra-se em contato com o pâncreas e com a artéria esplênica (-> baço)
→ O hilo está voltado inferiormente a partir da face medial, e está próximo à parte inferior da superfície anterior
→ A veia suprarrenal esquerda emerge do hilo e segue inferomedialmente para se unir à veia renal esquerda; veia suprarrenal esquerda é longa
→ A superfície posterior está dividida por uma crista em:
· Área lateral: adjacente ao rim 
· Área medial: menor; se encontra em contato com o pilar esquerdo do músculo diafragma
	
Artérias:
→ As glândulas suprarrenais apresentam um extenso suprimento vascular em relação ao seu tamanho 
→ Cada glândula é suprida pelas artérias suprarrenais superior, média e inferior, cujos principais ramos podem ser duplicados ou até mesmo múltiplos:
· Artérias suprarrenais superiores: originam-se a partir da artéria frênica inferior, um ramo da artéria aorta abdominal; elas são frequentemente pequenas e podem estar ausentes
· Artérias suprarrenais médias: originam-se da face lateral da artéria aorta abdominal em nível da artéria mesentérica superior; elas ascendem levemente e seguem sobre os pilares do músculo diafragma até as glândulas suprarrenais, onde se anastomosam com os ramos suprarrenais das artérias frênica inferior (artéria suprarrenal superior) e com os ramos da artéria renal (artéria suprarrenal inferior)
· Artéria suprarrenal média direita: passa por trás da veia cava inferior e próximo ao gânglio celíaco direito; é frequentemente múltipla
· Artéria suprarrenal média esquerda: passa próximo ao gânglio celíaco esquerdo, à artéria esplênica e à margem superior do pâncreas
· Artérias suprarrenais inferiores: originam-se a partir das artériasrenais, usualmente da artéria renal principal, mas ocasionalmente de seus ramos para o polo superior do rim
Veias:
→ As veias medulares (veias originadas da medula da suprarrenal) emergem do hilo para formar uma veia suprarrenal, que é normalmente única
· Veia suprarrenal direita: 
· Muito curta
· Segue direta e horizontalmente para a face posterior da veia cava inferior
· Uma veia acessória está ocasionalmente presente e segue do hilo superomedialmente para se unir à veia cava inferior, acima da veia suprarrenal direita
· Seu curto trajeto torna os 2 vasos direitos (suprarrenal e cava inferior) propensos a uma injúria ou mesmo a uma avulsão da veia cava inferior durante uma cirurgia, caso uma tração indevida seja aplicada, produzindo um orifício lateral na veia cava
· Veia suprarrenal esquerda: 
· Longa
· Desce medialmente, anterior e lateralmente ao gânglio celíaco esquerdo
· Passa posteriormente ao corpo do pâncreas 
· Drena para a veia renal esquerda -> veia cava inferior
→ Uma vez que a drenagem venosa de cada glândula se dá normalmente através de uma veia única, o infarto daquela glândula é mais provável de ser causado por lesão a uma veia suprarrenal do que a uma das artérias suprarrenais
→ Em cirurgias, as artérias raramente estão evidentes, mas as veias merecem uma atenção especial; a veia suprarrenal emerge da borda medial inferior da glândula e é frequentemente uma estrutura bastante substancial. Em contraste, as artérias tendem a ser de tamanho muito menor, e artérias individuais são frequentemente difíceis de identificar durante uma cirurgia
Inervação:
→ A glândula suprarrenal, em relação ao seu tamanho, tem um suprimento nervoso autônomo maior do que qualquer outro órgão
→ Plexo suprarrenal: encontra-se entre a face medial da glândula e os gânglios celíaco e aórtico-renal
Correlações anatomoclínicas:
-Excisão da glândula suprarrenal: remoção de 1 ou 2 suprarrenais:
Através:
· Cirurgia aberta: as abordagens posterior e lateral envolvem a remoção da 11ª ou 12ª constelas e o cirurgião permanece no plano retroperitoneal e acessa a glândula através da gordura perrirenal
· Laparoscopia: introdução de aparelho ótico através de orifício na parede abdominal; a abordagem anterior transperitoneal é mais comumente usada, estando o paciente em decúbito lateral
-Em pacientes obesos (com síndrome de Cushing, ou “cushingoides”), a identificação de uma glândula suprarrenal de tamanho relativamente normal pode ser extremamente difícil e pode ocupar muito tempo