Habilidades I - Mãos como veículo de contaminação, luvas como proteção

Prévia do material em texto

Habilidade Clínicas e Atitudes Médicas I 
Discussão: Mãos como veículo de contaminação, luvas como proteção.
1. Qual a importância de lavar bem as mãos?
As mãos constituem a principal via de transmissão de microrganismos durante a assistência prestada aos pacientes, pois a pele é um possível reservatório de diversos microrganismos, que podem se transferir de uma superfície para outra, por meio de contato direto (pele com pele), ou indireto, através do contato com objetos e superfícies contaminados.
A higienização das mãos apresenta as seguintes finalidades:
• Remoção de sujidade, suor, oleosidade, pelos, células descamativas e da microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao contato.
• Prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas. 
2. O que pode ser evitado?
A higienização das mãos é a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde. 
Reconhecidamente, a pratica da higienização das mãos reduz significativamente a transmissão de microrganismos e consequentemente, diminui a incidência das infecções preveníeis, reduzindo a morbimortalidade em serviços de saúde.
3. O que significa antissepsia?
 A palavra antissepsia vem do grego, significa “contra putrefação” (a = contra + sepsia = putrefação). No vocabulário médico quer dizer, conjunto de métodos utilizados para combater microrganismos existentes em um dado local do corpo podendo destruí-los ou diminuir o seu crescimento. As substâncias utilizadas para realizar a antissepsia são chamadas de antissépticos ou desinfetantes.
“Antissepsia consiste na utilização de produtos (microbicidas ou microbiostáticos) sobre a pele ou mucosa com o objetivo de reduzir os micro-organismos em sua superfície”. (ANVISA).
4. Quais os principais produtos antissépticos, suas propriedades e características? 
Sabonete comum (sem associação de antisséptico)
Os sabonetes comuns não contêm agentes antimicrobianos ou os contem em baixas concentrações, funcionando apenas como conservantes. Os sabonetes para uso em serviços de saúde podem ser apresentados sob várias formas: em barra, em preparações liquidas (as mais comuns) e em espuma. Favorecem a remoção de sujeira, substancias orgânicas e da microbiota transitória das mãos pela ação mecânica.
Esse nível de descontaminação e suficiente para os contatos sociais em geral e para a maioria das atividades práticas nos serviços de saúde. Porém, a eficácia da higienização simples das mãos, com agua e sabonete, depende da técnica e do tempo gasto durante o procedimento.
Agentes Antissépticos: são substâncias aplicadas à pele para reduzir o número de agentes da microbiota transitória e residente. Entres os principais antissépticos utilizados para higienização das mãos destacam-se: Álcoois, Clorexidina, Compostos de iodo, Iodóforos e Triclosan. 
Álcoois: tem atividade antimicrobiana atribuída à sua habilidade de desnaturar proteínas. Soluções contendo 60-80% de álcool são as mais eficazes (concentrações maiores tem menor potência). Tem excelente atividade germicida contra bactérias de Gram-positivos e Gram-negativos, M.tuberculosis e fungos. Tem ação contra a maioria dos vírus (para inativação do HBV e do HCV a concentração deve ser de 60-70%). Tem pouca atividade contra esporos bacterianos, oocistos de protozoários e alguns vírus não envelopados e não lipofílicos. Não tem atividade residual, no entanto, o recrescimento é lento. A adição de clorexidina, quaternários de amônia ou triclosan às soluções alcoólicas resulta em atividade persistente. 
· Produtos à base de álcool são mais eficazes para a lavagem das mãos e para antissepsia das equipes de saúde do que outros sabões antimicrobianos, inclusive aqueles com PVPI e clorexidina. Também são eficazes na lavagem pré-operatória das mãos da equipe cirúrgica. 
· Estudos recentes comprovam a eficácia do álcool etílico a 70%, glicerinado ou na forma de gel, em mãos sujas com matéria orgânica. 
· Não é definida a quantidade ideal para aplicar às mãos, ela pode variar conforme a formulação empregada (gel, espumas) mas deve ser suficiente para friccionar as mãos, sem secar, durante 15 segundos. 
· Problema do álcool: ressecamento das mãos, que pode ser reduzido com a adição de glicerol (1-3%) ou agentes condicionadores de pele (emolientes ou umectantes). 
Clorexidina: sua atividade antimicrobiana é atribuída à ligação e subsequente ruptura da membrana citoplasmática. Tem boa atividade contra bactérias Gram positivos, sendo um pouco menos ativa contra bactérias de Gram-negativos e fungos e tendo ação mínima contra micobactérias. Também não é esporicida. Tem ação contra vírus, principalmente aqueles com envelope (HSV, HIV, CMV, influenza). Existem formulações aquosas ou detergentes (0,5% ou 0,75%) e soluções detergentes antissépticas (2% ou 4%). Tem ação residual significativa (em torno de 6h) e nenhuma ou quase nenhuma absorção pela pele. Deve-se evitar o contato de preparações com concentrações > 1% de clorexidina pelo risco de causar conjuntivite e lesão de córnea. A ototoxicidade impede o seu uso em cirurgias de ouvido. Também deve ser evitado o contato direto com tecido cerebral e meninges. O uso frequente de soluções com altas concentrações (4%) pode causar dermatite. A adição de baixas concentrações de clorexidina (0,5 a 1%) a preparações alcoólicas garante atividade residual. 
Iodo e Iodóforos: o iodo forma complexos com aminoácidos e ácidos graxos insaturados das células resultando em alteração da membrana celular e da síntese proteica. Tem ação bactericida contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, micobactérias, vírus e fungos, não sendo esporocida nas concentrações normalmente utilizadas. A duração do seu efeito residual não está bem estabelecida, variando de 30-60 minutos a 6 horas em diferentes estudos. A presença de substâncias orgânicas (sangue, escarro) reduz substancialmente sua atividade antimicrobiana. A maioria das preparações empregadas para higiene das mãos contém 7,5 –10% de povidine. 
Quaternários de amônia: são absorvidos à membrana citoplasmática levando à sua alteração com a saída de constituintes citoplasmáticos de baixo peso molecular. São primariamente bacteriostáticos e fungistáticos, tendo maior atividade contra bactérias Gram-positivas do que sobre as bactérias Gram-negativas. Apresentam fraca atividade contra micobactérias e fungos. Tem ação contra vírus lipofílicos. Sua atividade é adversamente afetada pela presença de matéria orgânica. Nas formulações atualmente disponíveis não é recomendado como solução antisséptica para lavagem das mãos. Há novas formulações em estudo. 
Hexaclorofeno: inativa os sistemas enzimáticos dos microrganismos, atuando como bacteriostático. Tem boa atividade contra S. aureus mas fraca contra bactérias Gram-negativas, micobactérias e fungos. Tem efeito residual e cumulativo. É absorvido pela pele – não usar jamais em queimados e em pacientes com áreas extensas de pele sensível. Não é recomendado para a lavagem antisséptica das mãos (falta de eficácia e segurança).
Triclosan: penetra na célula bacteriana alterando a membrana citoplasmática e a síntese de RNA, proteínas e ácidos graxos. Tem, em geral, atividade bacteriostática de amplo espectro – contra bactérias Gram-positivas (melhor), bactérias Gram-negativas, micobactérias e Candida spp. Tem ação residual e não é afetado por matéria orgânica. Está sob reavaliação do FDA, em 1994 foi classificado como categoria III SE (dados insuficientes para classificação como antisséptico seguro e eficaz na lavagem das mãos).
5. Quais os microrganismos que contaminam as mãos dos profissionais da saúde?
A pele das mãos alberga, principalmente, duas populações de microrganismos: os pertencentes à microbiota residente e à microbiota transitória. A microbiota residente é constituída por microrganismos de baixa virulência, como estafilococos, corinebactérias e micrococos, pouco associados às infecções veiculadas pelas mãos. É mais difícil de serremovida pela higienização das mãos com água e sabão, uma vez que coloniza as camadas mais internas da pele.
A microbiota transitória coloniza a camada mais superficial da pele, o que permite sua remoção mecânica pela higienização das mãos com água e sabão, sendo eliminada com mais facilidade quando se utiliza uma solução antisséptica. É representada, tipicamente, pelas bactérias Gram-negativas, como enterobactérias (Ex: Escherichia coli), bactérias não fermentadoras (Ex: Pseudomonas aeruginosa), além de fungos e vírus.
As mãos dos profissionais de saúde podem ser persistentemente colonizadas por microrganismos patogênicos (e.g., Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos ou leveduras) que, em áreas criticas como unidades com pacientes imunocomprometidos, pacientes cirúrgicos e Unidade de Terapia Intensiva (UTI), podem ter um importante papel adicional como causa de infecção relacionada a assistência a saúde.
Além das microbiotas residente e transitória, Rotter descreve um terceiro tipo de microbiota das mãos, denominada microbiota infecciosa. Neste grupo, poderiam ser incluídos microrganismos de patogenicidade comprovada, que causam infecções especificas como abscessos, panarício, paroniquia, ou eczema infectado das mãos. S. aureus e estreptococos β-hemolíticos são as espécies mais frequentemente encontradas.
Deve ser lembrado ainda que fungos (e.g., Candida spp.) e vírus (e.g., vírus da hepatite A, B, C; vírus da imunodeficiência humana - HIV; vírus respiratórios; vírus de transmissão fecal-oral como rotavirus; grupo herpes como varicela, vírus Epstein-Barr e citomegalovírus) podem colonizar transitoriamente a pele, principalmente polpas digitais, após contato com pacientes ou superfícies inanimadas, podendo ser transmitidos ao hospedeiro susceptível. 
6. Qual a técnica adequada para a “lavagem das mãos ambulatorial”?
Indicações
As mãos dos profissionais que atuam em serviços de saúde podem ser higienizadas utilizando-se: agua e sabonete, preparação alcoólica e antisséptico degermante. A utilização de um determinado produto depende das indicações descritas a seguir:
· Indicação do uso de agua e sabonete
Higienizar as mãos com agua e sabonete nas seguintes situações:
· Quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos corporais.
· Ao iniciar e terminar o turno de trabalho.
· Antes e após ir ao banheiro.
· Antes e depois das refeições.
· Antes de preparo de alimentos.
· Antes de preparo e manipulação de medicamentos.
· Antes e após contato com paciente colonizado ou infectado por C. difficile.
· Após várias aplicações consecutivas de produto alcoólico.
· Nas situações indicadas para o uso de preparações alcoólicas.
· Indicação do uso de preparações alcoólicas
Higienizar as mãos com preparação alcoólica (sob a forma gel ou liquida com 1-3% glicerina) quando estas não estiverem visivelmente sujas, em todas as situações descritas a seguir:
· Antes de contato com o paciente.
· Após contato com o paciente.
· Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos.
· Antes de calcar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram preparo cirúrgico.
· Após risco de exposição a fluidos corporais.
· Ao mudar de um sitio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente.
· Após contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas ao paciente.
· Antes e após remoção de luvas
· Indicação do uso de agentes antissépticos
Estes produtos associam detergentes com antissépticos e se destinam a higienização antisséptica das mãos e degermação da pele das mãos, descritas a seguir:
· Higienização antisséptica das mãos
· Nos casos de precaução de contato recomendados para pacientes portadores de microrganismos multirresistentes.
· Nos casos de surtos.
· Degermação da pele das mãos
· No pré-operatório, antes de qualquer procedimento cirúrgico (indicado para toda equipe cirúrgica).
· Antes da realização de procedimentos invasivos (e.g., inserção de cateter intravascular central, punçoes, drenagens de cavidades, instalação de dialise, pequenas suturas, endoscopias e outros).
Técnicas
As técnicas de higienização das mãos podem variar, dependendo do objetivo ao qual se destinam. Podem ser divididas em:
· Higienização simples das mãos.
· Higienização antisséptica das mãos.
· Fricção de antisséptico nas mãos.
· Antissepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório das mãos.
A eficácia da higienização das mãos depende da duração e da técnica empregada. 
Antes de iniciar qualquer uma dessas técnicas, é necessário retirar joias (anéis, pulseiras, relógio), pois sob tais objetos podem acumular microrganismos.
· Higienização Simples das Mãos
· Finalidade: remover os microrganismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propicia a permanência e a proliferação de microrganismos.
· Duração do procedimento: 40 a 60 segundos.
· Técnica:
· Higienização Antisséptica das Mãos
· Finalidade: promover a remoção de sujidades e de microrganismos, reduzindo a carga microbiana das mãos, com auxílio de um antisséptico.
· Duração do procedimento: 40 a 60 segundos.
· Técnica: a técnica de higienização antisséptica é igual àquela utilizada para higienização simples das mãos, substituindo-se o sabonete comum por um associado a antisséptico (antisséptico degermante)
· Fricção antisséptica das Mãos (com preparações alcoólicas)
· Finalidade: reduzir a carga microbiana das mãos (não há remoção sujidades). A utilização de gel alcoólico preferencialmente a 70% ou de solução alcoólica a 70% com 1-3% de glicerina pode substituir a higienização com água e sabonete quando as mãos não estiverem visivelmente sujas.
· Duração do procedimento: 20 a 30 segundos.
· Técnica:
· Antissepsia cirúrgica ou Preparo Pré-operatório das Mãos
· Finalidade: eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional. As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos devem ser de cerdas macias e descartáveis, impregnadas ou não com antisséptico e de uso exclusivo em leito ungueal e subungueal.
· Duração do procedimento: de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes.
· Técnica:
7. Em que situação devo usar luvas de procedimento e estéril?
As recomendações quanto ao uso de luvas por profissionais de saúde são:
· Use luvas somente quando indicado;
· Utilize-as para proteção individual, nos casos de contato com sangue e líquidos corporais e ao contato com mucosas e pele não integra de todos os pacientes;
· Utilize-as para redução da possibilidade de microrganismos das mãos do profissional contaminar o campo operatório (luvas cirúrgicas);
· Utilize-as para redução da possibilidade de transmissão de microrganismo de um paciente para outro nas situações de precaução de contato;
· Troque de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente;
· Troque também durante o contato com o paciente se for mudar de um sitio corporal contaminado para outro, limpo, ou quando esta estiver danificada;
· Nunca toque desnecessariamente superfícies e materiais (tais como telefones, maçanetas, portas) quando estiver com luvas;
· Não lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas;
· O uso de luvas não substitui a higienização das mãos;
Observe a técnica correta de remoção de luvas para evitar a contaminação das mãos, abaixo descrita:
1) Retire as luvas puxando a primeira pelo lado externo do punho com os dedos da mão oposta;
2) Segure a luva removida com a mão enluvada;
3) Toque a parte interna do punho da mão enluvada com o dedo indicador oposto (sem luvas) e retire a outra luva;
4) Descarte as luvas em lixeira apropriada.
Indicações do uso de luvas estéreis
Dentre as recomendações preconizadas utilizasse luvas estéreis para:
· Qualquer procedimento cirúrgico.
· Parto Vaginal.
· Procedimentos invasivos.
· Realização de acessos e procedimentos vasculares (vias centrais).· Quaisquer procedimentos nos quais seja necessária a manutenção da técnica asséptica.
8. Como foi que se iniciou o uso de luvas, historicamente?
No início do século XX, o uso de luvas não é defendido durante as operações, embora já tenha sido utilizado soluções antissépticas para limpar as mãos dos cirurgiões e assistentes.
A invenção de luvas cirúrgicas começa com uma história de amor platônico entre um médico e sua enfermeira: Dr. William Halsted (1852-1922), um grande cirurgião americano, inventor de dezenas de instrumentos cirúrgicos e apetrechos médicos, quando ele era chefe de um hospital em Baltimore (EUA), com a enfermeira Caroline Hampton, que o auxiliava nas cirurgias.
Na época, o trabalho pré-operatório requer lavagem das mãos com soluções antissépticas fortes, e não havia luvas. Carol, portanto, desenvolveu dermatite com tais substâncias.
Com suas mãos, ela não poderia ajudar Halstedt. Apreensivo, à procura de uma solução para o caso, Halstedt contatou um pequeno empresário chamado Goodyear (mais tarde um dos maiores fabricantes de pneus do mundo, com seu nome e marca) e pediu-lhe para fazer um par de luvas de borracha para sua enfermeira.
Isso foi feito. As luvas eram de borracha preta (tecnologia da época). Halsted determinou que todos os demais assistentes e ele mesmo passassem a usar as tais luvas.
Com o uso contínuo das luvas, verificou-se que infecções pós-operatórias praticamente desapareceram. O processo rapidamente se espalhou por todo o mundo até alcançar o uso atual de luvas muito finas.
Halsted e Carol trabalharam por um longo tempo, cada vez mais unidos por fortes laços de amor, se casaram e viveram na cobertura do hospital até a morte do médico em 1922.
As luvas cirúrgicas continuaram por muito tempo sendo chamado de “luvas do amor” no que diz respeito à história dos dois.
Luvas cirúrgicas de látex ganharam notoriedade no século XX, após a sua adoção pela Escola de Medicina de Johns Hopkins, que visava proteger os pacientes de bactérias em mãos. A grande popularização ocorreu a partir de recomendações de “precauções universais” (agora chamado de “Standard”) em 1988, em resposta ao aparecimento da AIDS.
As luvas de látex ainda são o padrão de ouro em relação à barreira biológica e tem sido amplamente utilizada na área da saúde.
Luvas de látex são agora o principal equipamento de proteção individual usado pela maioria dos profissionais de saúde.
9. Qual a técnica adequada para calçar luvas?
Discente: José Santana Farias Neto