Habilidades I - Exame físico geral

Prévia do material em texto

Habilidade Clínicas e Atitudes Médicas I 
Discussão: Exame físico geral 
1. O que compreende o exame físico geral?
O exame físico geral é a primeira etapa do exame clínico e além de complementar a anamnese, fornece uma visão global do paciente, não segmentada. O exame físico geral precede o exame físico direcionado.
2. Como ele é dividido?
O exame físico pode ser dividido em duas etapas: 
· Exame físico geral, somatoscopia ou ectoscopia, por meio do qual são obtidos dados gerais, independentemente dos vários sistemas orgânicos ou segmentos corporais.
· Exame dos diferentes sistemas e aparelhos, com metodologia própria.
3. Quais condições são importantes para sua realização correta?
Constituem preliminares para um adequado exame físico os seguintes elementos:
· Local adequado
· Iluminação correta
· Ambiente silencioso
· Posição do paciente, o qual poderá estar deitado, sentado ou mesmo em pé, dependendo de suas condições e do que se irá investigar
· A parte a ser examinada deve ser descoberta, o que será feito sem ofender o pudor do paciente
· Dispor de instrumentos e aparelhos rotineiros
4. Quais os instrumentos devem dispor para realizá-lo?
· Luvas
· Avental para o paciente
· Lençol de papel ou de tecido
· Balança
· Termômetro
· Estetoscópio
· Esfigmomanômetro
· Instrumento para exame de garganta
· Lanterna
· Martelo de reflexo
· Abaixador de língua
· Diapasão e relógio de pulso com marcador de segundos
· Formulário e caneta. 
 	
5. Qual a sequência e o que devemos investigar neste exame?
1. Avaliação do estado geral
2. Avaliação do nível de consciência
3. Fala e linguagem
4. Avaliação do estado de hidratação
5. Altura e outras medidas antropométricas
6. Peso
7. Avaliação do estado de nutrição
8. Desenvolvimento físico
9. Fácies
10. Atitude e decúbito preferido no leito
11. Pele, mucosas e fâneros
12. Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo
13. Musculatura
14. Movimentos involuntários
15. Enfisema subcutâneo
16. Exame dos linfonodos
17. Veias superficiais
18. Circulação colateral
19. Edema
20. Temperatura corporal
21. Postura ou atitude na posição de pé
22. Biotipo ou tipo morfológico
23. Marcha.
O exame físico busca testar as hipóteses diagnósticas desenvolvidas durante a fase inicial da coleta de dados - entrevista clínica ou anamnese. Deve-se confirmar, afastar ou descobrir nova hipótese diagnóstica. 
6. Como avaliar o estado geral do paciente?
É uma avaliação subjetiva do que aparenta o paciente em sua totalidade: resposta do indivíduo à doença, verificando-se a existência de perda de força muscular, perda de peso e estado psíquico do paciente. A classificação pode ser: 
· Bom Estado Geral (BEG)
· Regular Estado Geral (REG)
· Mau Estado Geral (MEG).
7. Quais são os possíveis níveis de consciência que o paciente pode apresentar?
A percepção consciente do mundo exterior e de si mesmo caracteriza o estado de vigília. E, entre o estado de vigília e o estado de coma grau IV, é possível distinguir diversas fases intermediárias em uma graduação cujo principal elemento indicativo é o nível de consciência.
Por haver dificuldade para saber em qual ponto começa e em qual ponto termina o estado de coma, ou seja, qual seria o limite entre a vigília e o comprometimento da consciência, utiliza-se a designação obnubilado quando o paciente apresenta apenas distúrbios de ideação e certa confusão mental.
Para o exame do nível de consciência, deve-se considerar os seguintes fatores:
· Perceptividade: capacidade para responder a perguntas simples ou informar aspectos corriqueiros, como o nome de familiares ou seu endereço, fazer cálculos elementares ou atender a ordens do tipo: "Sente-se na cama': "Tire a camisa".
· Reatividade: capacidade de reagir a estímulos inespecíficos, como, por exemplo, desviar os olhos e a cabeça para um ponto no qual é provocado um barulho
· Deglutição: capacidade de levar alimentos à boca e degluti-los.
· Reflexos: resposta às manobras de alguns reflexos tendinosos, plantares, cutâneos, abdominais e pupilares.
A partir desses dados, é possível caracterizar o estado de coma com base na seguinte graduação:
· Coma leve, vígil ou grau I: é aquele no qual o comprometimento da consciência é leve, e o paciente é capaz de atender a ordens simples do tipo de abrir e fechar os olhos, levantar os braços e responder a perguntas pessoais. Reage bem e de modo apropriado à estimulação dolorosa, e a deglutição se faz normalmente.
· Coma de grau médio ou grau II: a perda da consciência é quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas à estimulação dolorosa enérgica e o faz desapropriadamente. A deglutição é feita com dificuldade, e os reflexos tendinosos, cutâneos e pupilar se mantêm preservados.
· Coma profundo, carus ou grau III: a perda da consciência é completa, e o paciente não responde às solicitações externas, por mais intensas que sejam. Sua perceptividade é igual a zero, não deglute água, e nenhum estímulo doloroso desperta reação. Além disso, observam -se arreflexia tendinosa, cutânea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontinência esfinctérica
· Coma depassé ou grau IV: além dos elementos referidos no coma de grau III, aqui há comprometimento inclusive das funções vitais: parada respiratória (apneia), sendo a ventilação mantida totalmente à custa de respiradores artificiais. É quase sempre um estado irreversível, e o EEG revela silêncio elétrico cerebral.
8. Quais os problemas de fala e linguagem que pode encontrar?
A fala depende de mecanismos bastante complexos que compreendem o órgão fonador (laringe), os músculos da fonação e a elaboração.
As alterações da fala classificam-se da seguinte maneira:
· Disfonia ou afonia: é uma alteração do timbre da voz causada por algum problema no órgão fonador. A voz pode tornar-se rouca, fanhosa ou bitonal.
· Dislalia: é o termo que se usa para designar alterações menores da fala, comuns em crianças, como a troca de letras ("tasa" por "casa''). Uma forma especial é a disritmolalia, que compreende distúrbios no ritmo da fala, tais como a gagueira e a taquilalia.
· Disartria: decorre de alterações nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz arrastada, escandida), hipertonia no parkinsonismo (voz baixa, monótona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).
· Disfasia: aparece com completa normalidade do órgão fonador e dos músculos da fonação e depende de uma perturbação na elaboração cortical da fala. Há diversos graus de disfasia, desde alterações mínimas até perda total da fala. A disfasia pode ser de recepção ou sensorial (o paciente não entende o que se diz a ele), ou de expressão ou motora (o paciente entende, mas não consegue se expressar), ou ainda do tipo misto, que é, aliás, o mais frequente. A disfasia traduz lesão do hemisfério dominante: o esquerdo no destro, e vice-versa, mas não chega a ter valor localizatório muito preciso.
Outros distúrbios: deve-se ter em mente ainda outros distúrbios, como, por exemplo, o retardo do desenvolvimento da fala na criança, que pode indicar alguma anormalidade neurológica. Cite-se, por fim, a disgrafia (perda da capacidade de escrever) e a dislexia (perda da capacidade de ler).
9. Como avaliar o estado de hidratação?
O estado de hidratação do paciente é avaliado tendo-se em conta os seguintes parâmetros:
· Alteração abrupta do peso
· Alterações da pele quanto a umidade, elasticidade e turgor
· Alterações das mucosas quanto à umidade
· Fontanelas (no caso de crianças)
· Alterações oculares
· Estado geral
Um paciente estará normalmente hidratado quando a oferta de líquidos e eletrólitos estiver de acordo com as necessidades do organismo e quando não houver perdas extras (diarreia, vômitos, febre, taquipneia, sudorese excessiva), sem reposição adequada.
No caso de crianças, as fontanelas são planas e normotensas, e o peso mantém curva crescente. O estado geral é bom, e a criança se apresenta alegre e comunicativa, bem como sorri facilmente.
Desidratação é a diminuição de água e eletrólitostotais do organismo, caracterizando-se pelos seguintes elementos:
· Sede
· Diminuição abrupta do peso
· Pele seca, com elasticidade e turgor diminuídos
· Mucosas secas
· Olhos afundados (enolftalmia) e hipotônicos
· Fontanelas deprimidas no caso de crianças
· Estado geral comprometido
· Excitação psíquica ou abatimento
· Oligúria
Todas as alterações enumeradas variam de acordo com o grau de desidratação.
A desidratação pode ser classificada segundo dois aspectos: a intensidade e a osmolaridade.
A classificação de acordo com a intensidade baseia-se na perda de peso:
· Leve ou de 1º grau: perda de peso de até 5%
· Moderada ou de 2º grau: perda de peso de 5 a 10%
· Grave ou de 3º grau: perda de peso acima de 10%
Para se classificar a desidratação quanto à osmolaridade, toma-se como elemento-guia o nível sanguíneo de sódio. Assim:
· Isotônica: quando o sódio está nos limites normais (130-150 mEq/l)
· Hipotônica: quando o sódio está baixo (<130 mEq/l)
· Hipertônica: quando o sódio está acima dos limites normais (>150 mEq/l)
10. Quais medidas antropométricas devem ser realizadas?
Na prática diária, a única medida rotineira é a planta-vértice, ou seja, a altura total do indivíduo, que vai da planta dos pés ao vértice da cabeça.
Além da altura, podem-se determinar outras medidas antropométricas: 
· Envergadura: é a distância compreendida entre os extremos dos membros superiores, estando o indivíduo com os braços abertos, em abdução de 90º. Normalmente, a envergadura equivale à altura.
· Distância pubovértice: distância entre a sínfise pubiana e o ponto mais alto da cabeça.
· Distância puboplantar: medida entre a sínfise pubiana e a planta dos pés.
11. Como avaliar o peso do paciente?
Na prática, emprega-se a balança comum para a determinação do peso. Para os recém-nascidos é necessária uma balança própria, e, para os pacientes impossibilitados de deambular, pode-se usar a cama-balança.
O peso médio do recém-nascido a termo é de 3,3 kg. Logo após o nascimento ocorre uma perda fisiológica de 3 a 5%, a qual se recupera entre o 7° e o 10° dia de vida. Geralmente, a criança dobra de peso entre o 4º e o 5º mês, triplica com 1 ano de idade e quadruplica aos 2 anos. Do 2º ano até a puberdade apresenta um ganho de peso relativamente estável de 2 a 2,5 kg/ano.
O peso na idade adulta, por sua vez, é classificado da seguinte maneira:
· Peso Ideal: Regra simples de Broca – o peso ideal se aproxima do número de centímetros que excede um metro de altura e se expressa em kg. Para o sexo feminino, subtraem-se 5% ao valor encontrado.
· Peso Máximo Normal: somam-se 5 a 10% ao peso ideal, dependendo do biotipo.
· Peso Mínimo Normal: subtraem-se 5 a 10% ao peso ideal, dependendo do biotipo.
· ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA
Sendo P = peso e A = altura; o índice de massa corpórea (IMC) é calculado da seguinte maneira:
É um indicador útil, de fácil interpretação e aplicável à maioria dos pacientes adultos para se avaliar o estado nutricional.
De acordo com o valor do IMC, os indivíduos são assim classificados:
· Baixo peso: IMC menor do que 19,99 kg/m2
· Normal: IMC de 20 a 24,99 kg/m2
· Sobrepeso: IMC de 25 a 29,99 kg/m2
· Obesidade: IMC de 30 a 39,99 kg/m2
· Obesidade mórbida: IMC acima de 40 kg/m2
Cumpre salientar, contudo, que pessoas musculosas podem ter um “excesso de peso” sem serem obesas. Em contrapartida, pessoas com pequena ossatura e escassa massa muscular podem ser obesas sem preencher os critérios para excesso de peso.
O peso corporal modifica-se ao longo dos anos em razão das alterações constitucionais próprias do envelhecimento. Há aumento ponderal até por volta dos 60 anos e, em seguida, queda lenta e gradual.
· CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
A medida da circunferência abdominal logo acima da crista ilíaca é um procedimento simples e útil na avaliação de risco de doença mesmo com peso corporal normal. O excesso de gordura abdominal está relacionado com alterações metabólicas (síndrome metabólica), incluindo dislipidemias, resistência à insulina, diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial e doença arterial coronariana.
Os valores normais são:
· Homens: até 102 cm
· Mulheres: até 88 cm
· RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL
Para obter-se o índice RCQ (Relação Cintura-Quadril), mede-se a circunferência da cintura, em um ponto médio entre o final dos arcos costais, e a do quadril, no nível das espinhas ilíacas anteriores.
Os valores considerados normais são os seguintes:
· Mulheres: RCQ < 0,8
· Homens: RCQ < 0,9
· OBESIDADE CENTRAL OU PERIFÉRICA
No homem, a gordura em excesso tende a se armazenar na parte superior do corpo ou na região abdominal, configurando a obesidade tipo androide ou central que dá à morfologia corporal a forma de maçã. Na mulher, o acúmulo de gordura predomina nos quadris e nas coxas - obesidade tipo ginecoide ou periférica - e o corpo lembra a forma de uma pera.
Há correlação entre obesidade androide, inclusive quando observada em mulheres, e acúmulo de gordura visceral, estando diretamente relacionada com distúrbios metabólicos (dislipidemia, tolerância reduzida à glicose) e doenças cardiovasculares (cardiopatia isquêmica e acidente vascular cerebral).
· VARIAÇÕES DO PESO
O peso pode variar em uma faixa ampla que vai desde a caquexia até a obesidade mórbida, podendo ser patológico ou não. São consideradas variações de peso: magreza, caquexia, sobrepeso e obesidade.
· Magreza
· Significa apenas que o paciente está abaixo do peso mínimo normal. Não indica, necessariamente, estado de subnutrição. Equivale, em termos numéricos, a uma redução do peso em 10 a 15% dos valores ponderais padronizados em função da estatura, do sexo e da idade.
· Há dois tipos de magreza:
· Constitucional: não tem relação com qualquer enfermidade
· Patológica: ocorre em consequência de doenças.
· Caquexia
· Caquexia é a designação dada ao estado de extrema magreza com comprometimento do estado geral do paciente. Aparece nas doenças consumptivas (tuberculose em fase avançada, cirrose, desnutrição grave, neoplasias malignas, síndrome da imunodeficiência adquirida [AIDS]).
· Sobrepeso e obesidade
· Significa que o paciente está acima do peso normal máximo.
· Não somente o excesso de tecido adiposo precisa ser reconhecido, mas também a maneira como ele se distribui no corpo, pois isso permite distinguir dois tipos de obesidade:
· Obesidade central ou androide: a gordura se concentra mais no tórax e no abdome. É típica de homens, embora possa ocorrer em mulheres. A deposição de gordura não é só subcutânea, mas também intra-abdominal. Esse tipo de obesidade está estreitamente relacionado com o surgimento de diabetes tipo 2, hipertensão arterial e infarto do miocárdio.
· Obesidade periférica ou ginecoide: mais frequente nas mulheres, a gordura se deposita nas coxas, nádegas e regiões próximas à pelve. A deposição da gordura predomina na camada subcutânea, favorecendo o aparecimento de celulite, mas não se correlaciona com as enfermidades encontradas nos homens obesos.
· Classificações da obesidade de acordo com o IMC:
· Sobrepeso: 25 a 29,9 kg/m2
· Obesidade classe I: 30 a 34,9 kg/m2
· Obesidade classe II: 35 a 39,9 kg/m2
· Obesidade classe III: > 40 kg/m2 (obesidade mórbida)
12. Como avaliar o estado nutricional da pessoa?
O estado de nutrição deve ser sistematicamente avaliado de acordo com os seguintes parâmetros:
· Peso
· Musculatura
· Panículo adiposo
· Desenvolvimento físico
· Estado geral
· Pele, pelos e olhos
No estado de nutrição normal, os elementos antes referidos se encontram nos limites normais.
Há excesso de peso quando o peso está acima do normal, o panículo adiposo ultrapassa os limites da normalidade e o desenvolvimento físico está acima dos valores máximos considerados em relação à etnia, ao sexo e à idade. Obesidade ou sobrepeso é a designação clínica para o excesso de peso decorrente do acúmulo de gordura. 
Hiponutrição ou desnutrição é uma condição na qual o peso está abaixo dos valores mínimos normais, a musculatura é hipotrófica e o panículo adiposo escasso.
A pele torna-se seca e rugosa aotato, adquirindo, nos casos avançados, aspecto de papel de lixa.
A desnutrição proteica faz com que os cabelos e os pelos mudem de cor e se tornem finos, secos e quebradiços. Nas formas graves, podem-se arrancar facilmente, com pouca tração, tufos de pelos com suas raízes.
Nos olhos podem-se observar sequidão da conjuntiva bulbar, perda do reflexo à luz, falta ou diminuição das lágrimas, além de fotofobia e dificuldade de acomodação em ambiente pouco iluminado. As alterações oculares estão relacionadas com a avitaminose A (xeroftalmia).
Constatado o estado de desnutrição ou hiponutrição, é necessário aprofundar sua análise de modo a classificá-la de acordo com o critério de Gomez, que se baseia no déficit de peso em relação ao padrão normal para a idade e o sexo:
· Desnutrição de 1º grau: déficit de peso superior a 10%
· Desnutrição de 2º grau: déficit de peso superior a 25%
· Desnutrição de 3º grau: déficit de peso superior a 40%.
13. O que avaliar no desenvolvimento físico da pessoa?
Uma determinação exata requer um estudo antropométrico rigoroso. Contudo, na prática, é suficiente uma avaliação simplificada, levando-se em conta a idade e o sexo. Para isso, tomam-se como elementos básicos a altura e a estrutura somática. 
A avaliação da estrutura somática é feita pela inspeção global, acrescida de informações a respeito do desenvolvimento osteomuscular.
Os achado podem ser enquadrados nas seguintes alternativas:Todavia, não são condições absolutamente iguais, havendo entre uns e outros diferenças de grau e qualidade.
· Desenvolvimento normal
· Hiperdesenvolvimento – é praticamente sinônimo de gigantesmo
· Hipodesenvolvimento – confunde-se com nanismo
· Hábito grácil – corresponde à constituição corporal frágil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos níveis normais.
· Infantilismo – refere-se à persistência anormal das características infantis na idade adulta.
14. Quais são os tipos de fáceis encontrados?
É o conjunto de dados exibidos na face do paciente. É a resultante dos traços anatômicos mais a expressão fisionômica. Não apenas os elementos estáticos, mas, e principalmente, a expressão do olhar, os movimentos das asas do nariz e a posição da boca.
Certas doenças imprimem na face traços característicos, e, algumas vezes, o diagnóstico nasce da simples observação do rosto do paciente.
Os principais tipos de fácies são:
· Fácies normal ou atípica
· Fácies hipocrática
· Fácies renal
· Fácies leonina
· Fácies adenoidiana
· Fácies parkinsoniana
· Fácies basedowiana
· Fácies mixedematosa
· Fácies acromegálica
· Fácies cushingoide ou de lua cheia
· Fácies mongoloide
· Fácies de depressão
· Fácies pseudobulbar
· Fácies da paralisia facial periférica
· Fácies miastênica ou fácies de Hutchinson
· Fácies do deficiente mental
· Fácies etílica
· Fácies esclerodérmica
15. Quais as atitudes e decúbitos preferidos pelos pacientes?
Para facilitar a compreensão, é conveniente juntar "atitude" e "decúbito preferido': definindo-se atitude como a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alívio para algum padecimento. Algumas posições são conscientemente procuradas pelo paciente (voluntárias), enquanto outras independem de sua vontade ou são resultantes de estímulos cerebrais (involuntárias).
Daí se vê que a primeira preocupação do médico deve ser distinguir essas duas condições, só tendo valor diagnóstico as atitudes involuntárias ou as que proporcionam alívio para algum sintoma. Se isso não for observado, pode-se dizer que o paciente não tem uma atitude específica ou que ela é indiferente.
· Atitudes voluntárias
· Ortopneica
· Genupeitoral
· Posição de cócoras
· Parkinsoniana
· Decúbitos
· Atitudes involuntárias
· Passiva
· Ortótono
· Opistótono
· Emprostótono
· Pleurostótono
· Posição em gatinho
· Torcicolo
· Mão pêndula de paralisia radial
16. O que avaliar nas mucosas?
Mucosas facilmente examináveis:
· Conjuntiva
· Lábio bucal
· Lingual
· Gengival
Devem ser analisados:
· Coloração
· Descoradas
· Hipercoradas
· Ictericia
· Cianose
· Leucoplasia
· Formação de áreas esbranquiçadas por espessamento do epitélio
· Umidade
· Presença de brilho
· Ausência de brilho (desidratação)
· Presença de Lesões
17. Como e quais as cadeias de gânglios linfáticos devem ser investigadas?
ROTEIRO DE PALPAÇÃO DE LINFONODOS 
 
Necessidade:
· Local com iluminação adequada. 
· Lavagem das mãos. 
· Apresentação ao paciente, esclarecimento do exame a ser realizado, perguntar se o paciente está sentindo alguma dor no momento e consentimento do paciente para realização do exame. 
 
Semiotécnica de palpação:
· O exame dos gânglios linfáticos ou linfonodos se faz por meio da inspeção e da palpação, um método complementando o outro. 
· A palpação é realizada com as polpas digitais e a face ventral dos dedos médio, indicador e anular. As posições do paciente e examinador variam de acordo com a cadeia ganglionar a ser pesquisada. 
 
Características observadas:
· Tamanho do gânglio
· Consistência
· Ponto de flutuação
· Mobilidade
· Sensibilidade
· Coalescência
· Alterações tróficas da pele. 
 
Descrição: 
· À palpação da cadeia ganglionar __________ do paciente ___________ mostrou um gânglio palpável, à direita ou à esquerda (quando em cadeias bilaterais), de tamanho _________ (mm, cm, estrutura do dia a dia), de consistência mole ou dura, com ou sem ponto de flutuação, móvel ou imóvel, doloroso ou indolor, coalescente ou não coalescente, com ou sem alterações tróficas da pele (especificar qual alteração). 
 
· CADEIAS OU GRUPOS GANGLIONARES: 
 
· Cadeia occipital (abaixo da protuberância occipital externa, linha nucal superior)
· Drenagem: couro cabeludo, pavilhão externo e orelha interna.
· Paciente sentado
· Examinador atrás do paciente
· Localização da protuberância occipital externa
· Mãos estendidas/espalmadas
· Movimentos circulares. 
· Cadeia retroauricular (atrás do pavilhão externo, desde a hélix até o lóbulo da orelha externa)
· Drenagem: couro cabeludo, pavilhão externo e orelha interna.
· Paciente sentado
· Examinador atrás do paciente
· Localização da cadeia
· Mãos estendidas/espalmadas
· Movimentos circulares. 
· Cadeia júgulo-carotídea (bordo posterior do músculo esternocleidomastóideo)
· Drenagem: orofaringe
· Cavidade bucal e glândulas salivares
· Paciente sentado
· Examinador atrás do paciente
· Localização do m. ECM (solicita que o paciente vire o rosto para um lado e depois para outro)
· Mãos estendidas/espalmadas
· Movimentos circulares
· Cadeia esternocleidomastóidea (bordo anterior do músculo esternocleidomastóideo)
· Drenagem: orofaringe, cavidade bucal e glândulas salivares
· Paciente sentado
· Examinador atrás do paciente
· Localização do m. ECM (solicita que o paciente vire o rosto para um lado e depois para outro)
· Mãos em garra
· Movimentos de deslizamento súpero-inferiores. 
 
· Cadeia submandibular (abaixo do ramo da mandíbula, desde o ângulo até as proximidades do mento)
· Drenagem: orofaringe, cavidade bucal e glândulas salivares
· Paciente sentado
· Examinador a frente do paciente
· Localização da cadeia
· Mãos em garra
· Movimentos de deslizamento anteroposteriores 
 
· Cadeia submentoniana (abaixo do mento)
· Drenagem: orofaringe, cavidade bucal e glândulas salivares
· Paciente sentado
· Examinador a frente do paciente
· Localização da cadeia
· Dedos em pinça (pesquisa é feita com duas polpas digitais e polegar apoiando na sínfise do mento)
· Movimentos circulares
 
· Cadeia espinhal (bordo superior do músculo trapézio)
· Drenagem: órgãos intratorácicos e intra-abdominais
· Paciente sentado
· Examinador atrás do paciente
· Localização do músculo trapézio – bordo superior
· Mãos em garra
· Movimentos de deslizamento latero-laterais
· Cadeia cervical-transversa (fossa cervical – “saboneteira”)
· Drenagem: órgãos intratorácicos e intra-abdominais
· Paciente sentado
· Examinador atrás do paciente
· Localização da fossa cervical
· Mãosestendidas/espalmadas
· Movimentos circulares. 
*Nódulo de Vir chow: cervical-transversa à esquerda – metástase de neoplasia gástrica. 
 
· Cadeia retropeitoral (sulco do músculo peitoral maior)
· Drenagem: parede torácica, órgãos intratorácicos, mama e membros superiores.
· Paciente sentado
· Examinador a frente do paciente
· Localização do sulco do músculo peitoral maior
· Mãos em garra (polegar a poiando n a mama)
· Movimentos de deslizamento latero-laterais.
· Cadeia axilar (fossa axilar: linha axilar anterior, média e posterior)
· Drenagem: parede torácica, órgãos intratorácicos, mama e membros superiores
· Paciente em pé (braço do paciente estendido e relaxado com a mão apoiada n o ombro do examinador)
· Examinador a frente do paciente
· Localização das linhas axilar anterior, média e posterior
· Mãos em garra
· Movimentos de deslizamento súpero-in feri ores
*Na L.A.M. pode-se realizar a palpação com a mão espalmada/estendida e movimentos circulares. 
 
· Cadeia epitrocleana (sulco troclear da articulação úmero-ulnar)
· Drenagem: membros superiores
· Paciente sentado
· Examinador ao lado a ser examinado
· Localização do sulco troclear
· Mãos em garra
· Movimentos de deslizamento latero-laterais. 
 
· Cadeia inguinal (ligamento inguinal – espinha ilíaca anterossuperior até a sínfise púbica)
· Drenagem: genitália externa, períneo, ânus, órgãos genitais internos e membros inferiores
· Paciente em decúbito dorsal
· Examinador ao lado direito do paciente
· Localização do ligamento inguinal
· Mãos estendidas
· Movimentos circulares e de deslizamento margeando o ligamento inguinal. 
 
· Cadeia poplítea (fossa poplítea, entre os tendões do bíceps da perna e do semitendíneo)
· Drenagem: membros inferiores
· Paciente em decúbito dorsal
· Examinador ao lado direito do paciente
· Semi-flexão da perna do paciente a ser examinada
· Localização da fossa poplítea
· Mãos em garra
· Movimentos de deslizamento mar geando medialmente os tendões do bíceps da perna e do semitendíneo
Discente: José Santana Farias Neto