Hérnias da parede abdominal em crianças

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Hérnias da parede abdominal 
em crianças
Hérnia umbilical 
Ausência de fechamento do umbigo após retorno do intestino médio à 
cavidade celomática por volta da 10ª semana de vida intrauterina 
Segunda mais frequente malformação em cirurgia pediátrica sendo a mais 
comum a raça negra (maior incidência de ausência da fáscia umbilical)
Tende ao fechamento espontâneo na maioria dos casos dependendo do 
tamanho do orifício e da idade da criança
pequeno diâmetro (até 0,5cm) fecham espontaneamente; diâmetros maiores 
que 1 a 1,5cm raramente fecham espontaneamente 
Quanto à idade, o fechamento ocorre habitualmente até os 2 ou 3 anos de 
idade 
obs: O fechamento espontâneo pode ocorrer mais tardiamente na raça negra, 
até os 11 anos de idade 
Correção cirúrgica 
Indicações:
Hérnias presentes após os 6 anos de idade, independente do tamanho 
Hérnias maiores que 1cm após 2 a 3 anos de idade 
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Grandes hérnias umbilicais, maiores que 1,5cm de diâmetro em qualquer 
idade 
Procedimento
A cirurgia é realizada com anestesia geral em regime ambulatorial. A 
incisão realizada é infraumbilical na borda da cicatriz umbilical. O saco 
herniário é separado da pele do umbigo e liberado do tecido frouxo 
adjacente. 
Realiza-se uma incisão transversa no limite do saco herniário e da 
aponeurose sadia. 
O saco herniário é então transfixado com fio inabsorvível fino. Um único 
ponto aproxima num segundo plano a aponeurose de um lado e de outro da 
linha de sutura, invaginando-a.
O mesmo fio é utilizado para fixar a pele do umbigo à aponeurose 
subjacente. 
Curativo compressivo para evitar o aparecimento de hematomas e 
coleções serosas 
Complicações: a mais frequente é o aparecimento de pequeno granuloma de 
corpo estranho principalmente quando se utilizam fios inabsorvíveis 
Hérnia Epigástrica 
Protrusão de gordura pré-peritoneal através de pequeno defeito na linha média 
da aponeurose anterior 
A linha média é formada por tecido frouxo de fibras tendinosas entrelaçadas 
dos dois lados da parede abdominal, qualquer solução de continuidade por 
rompimento de fibras ou falha de desenvolvimento leva a formação de orificio 
de herniação. 
É sintomática com queixa de dor espontânea e à palpação, o orifício 
geralmente é pequeno e a hérnia raramente é redutível
Correção cirúrgica 
Incisão longitudinal mediana sobre o orifício herniário
Retirada do tecido gorduroso herniado 
Fechamento com fio inabsorvível
obs: lembrar de marcar o local da hérnia antes do procedimento 
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Hérnia Inguinal 
Patologia cirúrgica eletiva mais frequente na criança 
Embriologia 
3º mês de vida IU surge, na parte inferior do abdome uma evaginação do 
peritônio chamado conduto peritoniovaginal ou processo vaginal, em direção à 
região inguinal 
No feto do sexo masculino:
O testículo é um órgão embriologicamente intra-abdominal situado no 
retroperitônio próximo ao polo inferior do rim
7º mês de vida IU o testículo migra caudalmente e penetra do conduto 
peritoniovaginal, atravessando o músculo transverso do abdome (orifício 
inguinal interno), prossegue medialmente entre o músculo transverso e os 
músculos obliquo interno e externo ao longo de um canal (trajeto inguinal) 
e o deixa pelo orifício inguinal externo, junto ao pubis. 
A decida dos testículos é guiada pelo gubernaculum testits e pela ação de 
hormônios androgênicos 
O conduto peritoniovaginal é reabsorvido a partir do orificio inguinal interno 
em direção caudal, sua absorção é completa ao longo da descida testicular, 
permanecendo apenas as túnicas vaginais que envolvem o testículo
O posicionamento final do testículo se dá por volta do nascimento ou nos 
primeiros meses após o nascimento
No feto do sexo feminino 
Ausência de migração de órgãos intra-abdominais 
Acredita-se que o ligamento redondo, que é fixado externamente junto aos 
grandes lábios também seja acompanhado de migração de peritônio, 
sendo a origem da hérnia e do cisto de Nuck. 
Etiologia 
Reabsorção incompleta do processo vaginal 
Congênita: consiste na passagem de estruturas intra-abdominais para a 
região inguinal através do conduto peritoniovaginal patente 
obs: caso o conteúdo herniário seja apenas líquido, forma-se a hidrocele 
comunicante. 
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obs: cisto de cordão - variante da hérnia inguinal que corresponde a uma 
reabsorção incompleta do conduto peritoniovaginal 
Não está clara a época da reabsorção do conduto. Cerca de 80% dos 
meninos ainda possuem o conduto aberto ao nascimento e 20% dos 
adultos ainda o apresentam permeável. 
obs: correlação do surgimento da hérnia com surgimento de ascite, 
derivação ventriculoperitoneal e diálise peritoneal. 
Epidemiologia 
Propensão familiar 10% dos casos) 
Predominância do sexo masculino 31 até 101
Lado direito é mais acometido 60% direito, 30% esquerdo e 10% bilateral)
Maior incidência no primeiro ano de vida com pico no primeiro mês 
Maior incidência em prematuros 30% que em RN a termo 14%
Associação com fibrose cística, luxação congênita de quadril e 
malformações genitais 
obs: a hérnia inguinal direta (medial aos vasos epigástricos) é muito rara 
em crianças - aparece por fraqueza da parede abdominal na região de 
inserção do tendão conjunto na arcada inguinal 
obs: hérnia crural: rara em crianças 0,5% das hérnias) , normalmente não 
há presença de saco herniário com peritonio, sendo seu conteúdo gordura 
pré-perioteal que se exterioriza na raiz da coxa acompanhando 
medialmente os vasos femorais no canal crural. 
Diagnóstico
Clínico: aumento de volume na bolsa escrotal ou abaulamento na região 
inguinal relacionados com aumento da pressão intra-abdominal (choro, 
constipação, posição ereta)
Para inspeção o melhor é examinar o paciente de pé, em crianças grandes 
pode se realizar a manobra de valsava
O diagnóstico pode ser feito pela palpação do cordão espermático que 
deve ser realizada com paciente deitado em decúbito dorsal, tracionando 
delicadamente o testículo caudalmente e palpando o cordão espermático 
de encontro ao púbis com o dedo indicador ou médio. 
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Cordão espermático: composto por vasos sanguíneos envoltos por uma 
ainha de tecido fibroso, músculo cremaster e nervo ilioinguinal. 
Não se deve realizar, em crianças avaliação digital da pele escrotal em 
direção ao orifício inguinal
Também não estão indicados ultrassom, peritoneografia ou 
peritoneoscopia
Tratamento
Cirurgia eletiva 
O tratamento é sempre cirúrgico, podendo ser realizado em regime 
ambulatorial com alta apenas algumas horas após. 
Momento da intervenção:
Se sem contraindicações, deve ser realizado logo que diagnosticado 
Pesar os riscos de estrangulamento contra os cirúrgicos e anestésicos (não 
há urgência em operar RN com hérnia redutível antes da recuperação 
fisiológica do peso ao nascimento)
Quanto menor a criança, maior a tendência ao estrangulamento e mais 
precocemente deve ser realizada a cirurgia 
Exploração contralateral:
⇒ Por quê? Crianças abaixo de 1 ano submetidas a herniorrafia unilateral 
apresentam evidência de hérnia contralateral em cerca de 40%; após 1 ano 
20% e em meninas 50% das vezes.
⇒ Quando fazer? 
a) meninos abaixo de 1 ano, em todas as meninas e em meninos abaixo de 2 
anos com hérnia clínica à esquerda ou em presença de patologias que 
aumentam risco de hérnia inguinal 
b) na ausência de sinais sugestivos somente em prematuros, pacientes de alto 
risco de se submeter a nova intervenção sob anestesia e em casos de 
encarceramento
obs: Apenas 10% dos pacientes que realizaram herniorrafia unilateral 
precisaram de operação por surgimento contralateral. Complicações da 
herniorrafia: diminuição do volume testicular, atrofia, criptoquirdia iatrogênica) 
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Obs: A exploração contralateral mesmo assintomática está indicada emcrianças portadoras de válvulas ventriculoperitoneais! 
A exploração contralateral pode ser realizada por video durante a hernioplastia 
com pneumoperitonio de baixa pressão pelo saco herniário onde é inserida a 
óptica para visualizar se há conduto permeável contralateral. Também é 
possivel, em casos duvidosos, instrumentar o conduto com uma sonda 
metálica passada por dentro de um Jelko 14. Em condutos maiores que 1,5cm 
está indicada a cirurgia contralateral 
Hidrocele no RN não deve ser operada antes do 4 ou 6 mês de vida pela 
possibilidade de reabsorção do conduto. Em crianças maiores, hidrovele 
unilateral não justifica exploração contralateral. 
Não há necessidade de operar rodo conduto peritoneovaginal permeável!! 
Em meninas, a incidência de estrangulamento é menor que nos meninos, 
porém, o encarceramento isolado de ovário é bastante comum e sem urgência, 
mas devendo ser operado pelo risco de torção. 
Procedimento 
Via de acesso: incisão transversa sobre a prega abdominal iniciando-se na 
espinha do púbis
Abre-se o subcutâneo buscando a fascia superficialis (fascia de scarpa) - 
em crianças pequenas pode confundir com a aponeurose do oblíquo 
externo
Identificar o orifício inguinal externo e abre-se a aponeurose do oblíquo 
externo em direção paralela a suas fibras (técnica de Banks não abre o 
músculo o. externo - não há vantagens) 
Divulsão romba do m. cremaster e da fibrosa comum buscando no interior 
do funículo o saco herniário
O saco herniário deve ser totalmente liberado dos vasos sanguíneos e 
canal deferente (risco de azoospermia ou atrofia testicular). A dissecção do 
saco prossegue até o orifício inguinal interno onde o mesmo é tracionado, 
ligado e fixado. 
Ressecar o saco distalmente (pode alcançar a bolsa escrotal, nesses 
casos, deve-se ressecar o excesso da vaginal e invertê-lo para evitar 
hidrocele. 
fazer hemostasia rigorosa para evitar hematomas 
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Reaproximação do m. oblíquo interno e transverso (tendão conjunto) com 1 
ou 2 pontos para corrigir o afastamento causado pela cirurgia. Em meninas: 
manobra de Barker ⇒ fixação do saco herniário ligado medialmente e por 
baixo do músculo transverso e oblíquo externo
Aproximar aponeurose do oblíquo externo, fascia superficialis e pele com 
suturas contínuas e curativo micropore fino ou dermabond. Nos meninos 
verificar posição escrotal do testículo para evitar criptoquirdia iatrogênica 
ou torção do cordão espermático
Quando não se realiza peridural, pode aplicar bupivacaína 0,25% no 
subcutâneo para analgesia pós-operatória. Não precisa de atb profilático. 
Deambulação precoce. 
Cirurgia de urgência
Em hérnia encarcerada deve-se tentar redução incruenta e correção da 
hérnia de maneira eletiva 
Redução incruenta: com criança levemente sedada, com os dedos 
indicador e polegar, comprimir o anel inguinal interno para baixo e com a 
outra mão, empurrar o conteúdo encarcerado para cima com pressão 
constante. 
Quando não é possível realizar a redução incruenta, a cirurgia deve ser 
realizada em caráter de urgência. ⇒ maior risco de infecção da ferida e 
maior incidência de lesão de estruturas vasculares e do deferente
No caso de necrose da alça a mesma deve ser ressecada através da 
mesma incisão. Nesses casos, pode-se lavar exaustivamente a ferida 
usando antibióticos pois podem ocorrer quadros sépticos com morte em 
lactentes principalmente 
Sempre inspecionar o testículo que frequentemente estará escuro podendo 
atrofiar após a cirurgia
Situações especiais 
Prematuros: herniorrafia tem maior risco de apneia tardia no pós-
operatório, devendo o RN permanecer 24h em observação. Pelo risco de 
complicações, a herniorrafia deve ser realizada nas duas primeiras 
semanas de vida ou antes da alta do berçario. 
Na menina, o escorregamento do ovário e da trompa na parede do saco 
herniário é comum e impede a transfixação do saco em sua base, nesses 
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casos realiza-se a invaginação do saco e seu conteúdo com uma sutura em 
bolsa externa ao saco e manobra de Baker 
A cirurgia para recidiva é mais trabalhosa e deve ser realizada pela técnica 
convencional 
A criptorquidia geralmente é acompanhada pela falta de reabsorção do 
processo vaginal e apresenta uma hérnia clínica, devendo ser realizada o 
mais cedo possível a correção da hérnia com a pexia testicular.
Em casos de criptoquirdia iatrogênica, a correção deve ser feita nos 
primeiros 2 anos 
Síndrome de Morris 
Hérnia inguinal direta e hérnia crural: mais raras, técnica com reforlo da 
parede posterior levando-se a fascia transversalis ao ligamento de cooper 
após abrir a parede posterior do trajeto inguinal
Complicações
São pouco frequentes nas cirurgias eletivas e mais comuns nas realizadas em 
caráter de urgência
Recidiva: Rara. 
Em 60% dos casos ocorre como hérnia indireta e associada a algum 
fato específico ou situação mórbida 
70% das vezes ocorre em menores de 1 ano
Associações frequentes: derivações ventriculoperitoeais, falha no 
crescimento, prematuridade, doença pulmonar crônica, doenças do 
tecido conjuntivo, nutrição deficiente, doença convulsiva e 
criptoquirdia.
Pacientes operados em caráter de urgência apresentam maior indice 
de recidiva 
Erro técnico: fechamento parcial do saco ou conduto muito fino
Pode ser decorrente de supuração local - rara
Recidiva como hérnia direta 30% é relacionada a lesão da parede 
posterior do trajeto inguinal na cx inicial e deve ser tratada pela técnica 
de McVay
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Atrofia testicular: decorrente de isquemia testicular ou lesão iatrogênica do 
pedículo vascular durante a dissecção do saco herniário 
Hidrocele residual: geralmente reabsorvida em semanas. Em casos em que 
a vaginal não foi invertida pode persistir e necessitar de nova intervenção 
que pode ser realizada por via escrotal caso se tenha certeza de não haver 
recidiva da hérnia. 
Hematomas: podem ser evitados por hemostasia rigorosa. è autolomitado 
sendo reabsorvido em semanas. raro haver infecção associada 
Granuloma de corpo estranho: 0,6% dos casos e associado a cirurgia de 
urgência, uso de fio de seda e crianças de baixa idade.